齊文凱， 李 軼， 朱應(yīng)杰， 姚宗會， 馬 瓊， 閆文娟， 荊 楠， 郭長城， 王 健，李 倫， 闕蔚鵬， 郭利敏， 胡冬梅， 田育佼， 賈向紅0，秦 輝

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床上細(xì)菌耐藥形勢日趨嚴(yán)重，尤其是以腸桿菌目為代表的多重耐藥細(xì)菌檢出率呈上升趨勢，給臨床抗感染治療帶來很大的困難[1-2]。了解臨床常見病原菌的分布及耐藥性，對臨床合理用藥、優(yōu)化抗菌藥物組合和提高抗菌藥物的利用效率，有著積極的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將2019年河南省56所三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2019年1月1日—12月31日河南省56所三級醫(yī)院（包含2所兒童醫(yī)院、1所婦幼保健院）臨床分離菌株，剔除同一患者治療期內(nèi)的重復(fù)菌株，共計(jì)75 876株。

1.1.2 藥物敏感性試驗(yàn)儀器 菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)自動化儀器為：美國BD公司細(xì)菌鑒定儀Phoenix 100及配套鑒定板、法國梅里埃全自動微生物鑒定藥敏分析儀及配套鑒定板、珠海美華微生物鑒定藥敏分析儀MA120及配套鑒定板。

1.1.3 藥物敏感性試驗(yàn)培養(yǎng)基 葡萄球菌屬、腸桿菌目細(xì)菌、非發(fā)酵細(xì)菌和卡他莫拉菌紙片法藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）。上述試劑均為鄭州安圖生物公司商品。

1.1.4 抗菌藥物紙片和試劑條 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、美羅培南和替加環(huán)素E試驗(yàn)條，均為鄭州安圖生物公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 依據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI） 2019年推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[3]，試驗(yàn)方法為自動化儀器法和紙片擴(kuò)散法。替加環(huán)素參照美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)[4]。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌 ATCC 25923（紙片法）、ATCC 29213（儀器法），大腸埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，銅綠假單胞菌ATCC 27853，肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 以頭孢硝噻吩試驗(yàn)檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中β內(nèi)酰胺酶。金黃色葡萄球菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶以青霉素抑菌圈邊緣試驗(yàn)或頭孢硝噻吩試驗(yàn)檢測。按CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法[3]確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）檢測 經(jīng)苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，以青霉素E試驗(yàn)條測定MIC。

1.2.4 細(xì)菌藥敏復(fù)核 經(jīng)自動化儀器法測定耐萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺腸球菌和耐利奈唑胺的葡萄球菌檢測結(jié)果為不敏感菌株，以萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺E試驗(yàn)條測定MIC值。

1.2.5 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥者[4]。

1.2.6 菌株分類 兒童分離株指分離自2所兒童醫(yī)院以及綜合性醫(yī)院中年齡＜18歲患者的臨床分離細(xì)菌；成人分離株指分離自綜合性醫(yī)院中年齡≥18歲患者的臨床分離細(xì)菌。

1.2.7 河南省各地區(qū)區(qū)域劃分 豫東地區(qū)包括開封市、周口市、商丘市；豫西地區(qū)包括洛陽市、三門峽市、平頂山市；豫南地區(qū)包括南陽市、駐馬店市、信陽市；豫北地區(qū)包括安陽市、新鄉(xiāng)市、焦作市、濮陽市、鶴壁市和濟(jì)源市；豫中地區(qū)包括鄭州市、許昌市、漯河市。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6和SPSS 23.0軟件，河南省不同地區(qū)三級醫(yī)院肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率比較均采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2019年從56所三級醫(yī)院總共收集臨床分離菌株75 876株，其中革蘭陽性菌20 861株，占27.5%；革蘭陰性菌55 015株，占72.5%。革蘭陽性菌中排前五位的依次是金黃色葡萄球菌（33.3%）、肺炎鏈球菌（20.4%）、屎腸球菌（11.5%）、表皮葡萄球菌（7.4%）、糞腸球菌（7.2%）。腸桿菌目細(xì)菌占所有分離株的46.9%（35 565/75 876）,其中最多見的依次是大腸埃希菌（29.1%）、肺炎克雷伯菌（21.8%）、陰溝腸桿菌（2.9%）、奇異變形桿菌（2.4%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離株的20.5%（15 524/75 876），其中最多見的依次是銅綠假單胞菌（41.9%）、鮑曼不動桿菌（34.4%）、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌（24.9%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.3%）。主要細(xì)菌菌種分布見表1。住院和門急診患者分離的菌株分別占94.0%和6.0%。標(biāo)本來源中的分布為：痰液等呼吸道標(biāo)本占44.3%，尿液標(biāo)本占8.0%，血液標(biāo)本占13.0%，腦脊液及其他無菌體液標(biāo)本占3.4%，傷口膿液標(biāo)本占4.4%，其他標(biāo)本占26.9%。

表1 2019 年臨床分離75 876 株細(xì)菌的菌種分布Table 1 Species distribution of 75 876 bacterial isolates in 2019

2.2 革蘭陽性球菌的藥敏試驗(yàn)

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）、表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSE）和其他葡萄球菌屬細(xì)菌（不包括假中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌）中甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）占各自菌種的32.6%、56.9%和77.1%。MRSA和MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類抗生素的耐藥率均明顯高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），除MSSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于MRSA（22.6%對10.5%）。其他MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著高于MRSA（51.5%對10.5%）。MRSE對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA（61.9%對10.5%），但對克林霉素的耐藥率則顯著低于MRSA（50.2%對78.9%）。葡萄球菌屬未檢出萬古霉素耐藥株。見表2。

表2 葡萄球菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents(%)

2.2.2 腸球菌屬 糞腸球菌對多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率均大于40%，而且糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株，且均經(jīng)重新鑒定及復(fù)核藥敏后，藥敏結(jié)果仍為耐藥。其中1株耐萬古霉素糞腸球菌MIC值為＞64 mg/L，4株耐替考拉寧糞腸球菌MIC值均為＞32 mg/L，6株耐利奈唑胺糞腸球菌MIC值均為＞8 mg/L；9株耐萬古霉素屎腸球菌MIC值均為＞32 mg/L，8株耐替考拉寧屎腸球菌MIC值均為＞32 mg/L，12株耐利奈唑胺屎腸球菌MIC值均為＞8 mg/L。見表3。

表3 腸球菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents(%)

2.2.3 鏈球菌屬

2.2.3.1 肺炎鏈球菌 全年共檢出肺炎鏈球菌4 246株，其中4 210株為非腦膜炎分離株，36株為腦膜炎分離株。腦膜炎分離株中成人組為24株，兒童組為12株，其中青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）為12株，其對青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南、萬古霉素全敏感；耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）為24株，對頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南和萬古霉素的敏感率分別為66.7%、63.8%、80.6%和100%。非腦膜炎分離株中，PSSP組和PRSP組菌株中均未檢出利奈唑胺和萬古霉素耐藥株。見表4。

表4 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S.pneumoniae isolated from children and adults(%)

2.2.3.2 其他鏈球菌 其他鏈球菌屬對克林霉素的耐藥率均≥72.0%，β溶血鏈球菌對紅霉素的耐藥率均超過85%，草綠色鏈球菌對克林霉素和紅霉素的耐藥率均≥72.0%。β溶血鏈球菌中未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥菌株，但草綠色鏈球菌對青霉素的耐藥率為8.0%。無乳鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率在鏈球菌中最高，為61.8%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和美羅培南耐藥株。見表5。

表5 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of Streptococcus spp.to antimicrobial agents(%)

2.3 革蘭陰性桿菌的藥敏試驗(yàn)

2.3.1 腸桿菌目細(xì)菌 碳青霉烯類抗生素敏感大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為58.4%、24.5%和51.1%。大腸埃希菌對頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率較高，分別為60.0%和58.2%。其余腸桿菌目細(xì)菌對頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率均低于50%。大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率為54.4%，其他腸桿菌目細(xì)菌對左氧氟沙星的耐藥率均低于35%。頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星對除肺炎克雷伯菌屬外的腸桿菌目細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性。多黏菌素B和替加環(huán)素對腸桿菌目細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性，其敏感率均大于95.0%。見表6。

表6 腸桿菌目細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacterales strains to antimicrobial agents(%)

CRE的檢出率為13.2%（4 681/35 565），其中碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌（CREC、CRKP）分別為2.9%（469/16 011）、29.7%（3 559/11 989）。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為27.0%、27.3%。河南省五個區(qū)域分離的肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率從高到低依次為：豫南地區(qū)（36.0%、37.2%）、豫北地區(qū)（27.5%、27.6%）、豫東地區(qū)（25.2%、24.8%）、 豫 中 地 區(qū)（24.3%、25.0%）、豫西地區(qū)（22.9%、21.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為21.4%和16.4%，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星等抗菌藥的耐藥率均低于20%。銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對多黏菌素B的耐藥率較低，分別為1.1%和1.7%。不動桿菌屬對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率在50%以上，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中最高，分別為68.4%和69.3%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均低于20%。洋蔥伯克霍爾德菌對頭孢他啶等多數(shù)抗生素的耐藥率均低于30%，對美羅培南和頭孢他啶的耐藥率為11.5%和10.3%。見表7。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

3 討論

2019年河南省56所三級醫(yī)院檢出75 876株細(xì)菌中，革蘭陰性菌占72.5%，革蘭陽性菌占27.5%；排在前五位的細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，與2018年一致[5]。本研究中住院和門急診患者分離的菌株分別占94.0%和6.0%，來自于門急診的分離菌株較少；提示當(dāng)前耐藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析主要反映了住院患者的耐藥情況，且門急診醫(yī)師的標(biāo)本送檢意識有待提高。本研究中痰等呼吸道標(biāo)本和尿液標(biāo)本占比較高，血液標(biāo)本占比較低。血液標(biāo)本送檢率的提高對臨床疾病診療有著重要作用[6-7]，應(yīng)增加血液標(biāo)本的送檢。呼吁檢驗(yàn)科微生物室同道應(yīng)承擔(dān)起加強(qiáng)微生物標(biāo)本送檢和抗菌藥物合理應(yīng)用重要性的宣傳教育。

本年度耐藥細(xì)菌檢出率：①M(fèi)RSA、MRSE和其他MRCNS在各自菌種中的檢出率分別為32.6%、56.9%和77.1%，與2018年省內(nèi)三級醫(yī)院檢出水平相比，MRSA較低 （32.1%對41.7%），MRCNS較高 （77.1%對66.9%）。②兒童患者中PRSP較2018年有所增加（1.0%對0.3%），成人患者中PRSP略低（1.9%對2.4%）。③本研究發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬和腸球菌屬對萬古霉素和替考拉寧保持高度的敏感性，已有報道稱金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感性下降[8]，仍需加強(qiáng)對萬古霉素的耐藥監(jiān)測。與2018年省內(nèi)三級醫(yī)院相比，萬古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌檢出率基本相仿（0.1%對0.1%，0.4%對0.7%），利奈唑胺耐藥糞腸球菌和屎腸球菌檢出率略有增高（0.4%對0.3%，0.5%對0.4%）。④CRE中以CRKP為主（29.7%），高于2018年河南省平均檢出率（29.7%對26.1%）[5]，同時高于2019年CHINET的平均檢出率（29.7%對 25.6%）[9]。

本次監(jiān)測結(jié)果顯示CRKP在CRE占首位，CRKP主要來自ICU（41.3%），其中以痰標(biāo)本居多（66.1%），此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)回顧性報道相一致[10]。可能與ICU患者病情重、抵抗力差、機(jī)械通氣破壞了呼吸道的正常屏障功能和長時間聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物有關(guān)。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率高于2019年CHINET監(jiān) 測結(jié)果（27.0%對25.3%、27.3%對 26.8%）[9]。河南省內(nèi)區(qū)域分布中肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率，豫南地區(qū)最高（36.0%、37.2%），豫西地區(qū)最低（22.9%、21.2%）。超過同年全國水平的地區(qū)分別為豫南地區(qū)和豫北地區(qū)，其余三地區(qū)均低于同年全國水平[9]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從不同地域分析，豫南地區(qū)三市面積較大，豫南和豫西地區(qū)山地較其他地區(qū)較多；從人口密度分析，豫南和豫西地區(qū)人口較分散，人口密度低于其他地區(qū)；從醫(yī)療水平分析，豫南地區(qū)三級醫(yī)院床位較其他地區(qū)少，可有效利用的醫(yī)療資源不如其他地區(qū)?；颊呖床〔患皶r、基層醫(yī)院抗生素濫用的情況，造成了豫南和豫西地區(qū)肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高的情況。這種差異性的結(jié)果，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，本年度河南省細(xì)菌耐藥形勢仍嚴(yán)峻。2017—2019年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示CRKP檢出率有上升趨勢[5,9,11]，其上升趨勢的具體原因有待進(jìn)一步研究考證。可能是三級醫(yī)院住院醫(yī)師對抗腸桿菌目細(xì)菌常以碳青霉烯類藥物為首選，未對癥選用相應(yīng)抗菌藥物，造成了抗生素濫用。針對此情況，院感及相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)抗生素管控，嚴(yán)格把關(guān)經(jīng)驗(yàn)用藥準(zhǔn)則，對年輕醫(yī)師定期培訓(xùn)抗菌藥物使用的相關(guān)知識。同時，檢驗(yàn)部門同行也應(yīng)緊密結(jié)合臨床，及時與臨床相溝通，加強(qiáng)與臨床結(jié)合在發(fā)揮檢驗(yàn)科職能的作用。

綜上所述，河南省三級醫(yī)院中葡萄球菌屬和腸桿菌目細(xì)菌耐藥率呈高水平，尤其是CRKP檢出率和耐藥率高于全國水平，省內(nèi)不同地區(qū)差異顯著。臨床醫(yī)師應(yīng)合理規(guī)范使用抗菌藥，加強(qiáng)重點(diǎn)細(xì)菌的防控。