蔣竹奕， 吳 炎， 謝 穎， 張 睿， 劉巧玲， 楊 川

近年來，隨著糖尿病患病率快速上升，糖尿病足診療形勢(shì)嚴(yán)峻。糖尿病足感染是糖尿病截肢和死亡的最重要原因之一[1]，且糖尿病足臨床特征在截肢預(yù)后中意義重大[2-3]。本文旨在研究糖尿病足感染臨床特征、菌群分布和藥敏結(jié)果，以期為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 2016年1月—2019年12月深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科明確診斷的糖尿病足感染、且有病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的住院患者。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按目前國際通用的IDSA糖尿病足感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①局部腫脹或硬結(jié)；②紅斑延伸＞0.5 cm；③局部壓痛或疼痛；④局部發(fā)熱；⑤膿性分泌物。五項(xiàng)中兩項(xiàng)及以上，同時(shí)能排除其他非感染性因素（包括但不限于痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、骨折、血栓形成等）所致。

1.2 研究方法

回顧性納入該期間住院治療的糖尿病足感染患者181例。采集基本資料（年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病足感染病程），臨床感染特征（感染深度、血運(yùn)情況、有無壞疽、起病原因），臨床分離菌群情況和藥敏結(jié)果。

感染深度分為：①淺中層感染，僅累及皮膚和肌肉組織；②深層感染，累及骨、關(guān)節(jié)（判斷標(biāo)準(zhǔn)是感染創(chuàng)面存在骨質(zhì)暴露或可探及骨質(zhì)，X片或MRI作為輔助）。血運(yùn)情況按踝肱指數(shù)（ABI）分為： ①無缺血（ABI≥0.9）或輕度缺血（0.4≤ABI＜0.9）；②重度缺血（ABI＜0.4）。壞疽分為：無壞疽、有壞疽。起病原因分為：①自發(fā)破潰；②外傷（鞋具磨破、銳器傷、其他外傷）；③燙傷；④胼胝體破裂；⑤其他。

病原學(xué)采樣：采樣前使用無菌生理鹽水清洗傷口，清除膿液及明顯的壞死組織后再次清洗傷口，使用無菌生理鹽水潤濕采樣拭子頭，于創(chuàng)面基底清潔處緊貼組織多處旋轉(zhuǎn)采樣，裝入無菌采樣管，立即送微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室。

菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)：檢驗(yàn)全程參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第三版）》進(jìn)行，采樣標(biāo)本接種于哥倫比亞羊血平板或麥康凱平板，35℃溫箱培養(yǎng)18～24 h，細(xì)菌菌種鑒定和藥敏分析采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）細(xì)菌質(zhì)譜鑒定儀（法國生物梅里埃公司）、細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀VITEK-2（法國生物梅里埃公司），部分菌種藥敏試驗(yàn)采用不同培養(yǎng)基紙片擴(kuò)散法（腸桿菌科細(xì)菌、革蘭陰性非發(fā)酵菌、葡萄球菌和腸球菌藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton瓊脂，鏈球菌藥敏試驗(yàn)用含5%羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用HTM瓊脂和GC瓊脂），復(fù)數(shù)菌感染時(shí)分離每種菌分別進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？傮w符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；總體不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q)]表示；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足感染臨床特征

共納入糖尿病足感染患者181例，患者平均年齡（63.9±12.3）歲，男123例，女58例，糖尿病病程10（11）年，糖尿病足感染病程1.0（1.7）個(gè)月。

181例糖尿病足感染患者中，86例感染累及淺中層組織，95例感染累及深層組織；155例無或輕度缺血，26例重度缺血；116例無壞疽，65例有壞疽。

糖尿病足感染最常見的兩大起病原因?yàn)樽园l(fā)破潰69例（38.1%）和外傷82例（45.3%），外傷主要原因是鞋具磨破34例（18.8%）、銳物傷19例（10.5%）、其他外傷29例（16.0%）。

2.2 糖尿病足感染臨床分離菌情況

181例糖尿病足感染患者中，共分離出278株菌（表1）：革蘭陽性菌163株（58.6%），革蘭陰性菌115株（41.4%）；118例（65.2%）為單一菌感染（118株），63例（34.8%）為復(fù)數(shù)菌感染（160株）。

表1 分離菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species

2.3 臨床特征與分離菌的關(guān)系

淺中層感染以革蘭陽性菌為主，而深層感染革蘭陰性菌比例明顯升高（P=0.033）；無或輕度缺血時(shí)革蘭陽性菌比例較高，重度缺血時(shí)革蘭陰性菌比例較高（P＜0.001）；無壞疽時(shí)革蘭陽性菌比例較高，壞疽時(shí)革蘭陰性菌比例較高（P＜0.001）。淺中層感染與深層感染的復(fù)數(shù)菌比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重度缺血時(shí)復(fù)數(shù)菌比例較無或輕度缺血明顯升高（P=0.041）；有壞疽時(shí)復(fù)數(shù)菌比例較無壞疽時(shí)明顯升高（P＜0.001）。見表2。

表2 臨床特征與分離菌（革蘭染色、菌種數(shù)量）關(guān)系Table 2 Relationship between clinical characteristics and pathogenic bacteria （gram staining， bacteria number）

淺中層感染患者分離得金黃色葡萄球菌較多；而深層感染腸桿菌科細(xì)菌（變形桿菌為主）較多。無或輕度缺血時(shí)金黃色葡萄球菌較多，同時(shí)鏈球菌感染比例顯著高于重度缺血；重度缺血時(shí)腸桿菌科細(xì)菌（摩根菌為主）、銅綠假單胞菌較多。無壞疽時(shí)金黃色葡萄球菌較多，有壞疽時(shí)腸桿菌科細(xì)菌（變形桿菌、大腸埃希菌為主）較多。見表3。

表3 臨床特征與分離菌菌種關(guān)系Table 3 Relationship between clinical characteristics and bacterial species[n（%）]

2.4 藥敏試驗(yàn)

革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為21.2%；MRSA對(duì)克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率顯著高于MSSA，MRSA對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率與MSSA相似；MRSA對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素等四環(huán)素類抗生素耐藥率較低；金黃色葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)達(dá)托霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥菌株。鏈球菌屬對(duì)克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率較高，對(duì)其他檢測(cè)抗菌藥物耐藥率均較低。腸球菌屬對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高，對(duì)青霉素、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥率較低。見表4。

表4 革蘭陽性菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of gram-positive bacteria to common antimicrobial agents（%）

革蘭陰性菌：銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、妥布霉素、阿米卡星耐藥率較低。腸桿菌科細(xì)菌中，以變形桿菌最多，產(chǎn)ESBL菌檢出率為30.0%（18/60）；變形桿菌對(duì)哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、喹諾酮類、部分頭孢菌素類、部分四環(huán)素類、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高；產(chǎn)ESBL株對(duì)哌拉西林、阿莫西林-克拉維酸鉀、喹諾酮類、大部分頭孢菌素類、四環(huán)素類、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高。見表5。NA， not available.

表5 革蘭陰性菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of gram-negative bacteria to common antimicrobial agents（%）

3 討論

徐波等[4]研究顯示北京地區(qū)糖尿病足感染以革蘭陰性菌為主（革蘭陽性菌36.1%，革蘭陰性菌59.1%），主要菌群為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌。另一項(xiàng)北京地區(qū)糖尿病足感染研究也提示糖尿病足感染以革蘭陰性菌為主（革蘭陽性菌39.6%，革蘭陰性菌57.5%），主要菌群為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌[5]；河南地區(qū)感染以革蘭陰性菌為主（革蘭陽性菌43.13%，革蘭陰性菌45.04%），主要菌群為變形桿菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、肺炎克雷伯菌[6]；西南地區(qū)糖尿病足感染同樣以革蘭陰性菌為主（革蘭陽性菌36.90%，革蘭陰性菌51.10%），主要菌群為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌[7]；既往華南地區(qū)研究提示糖尿病足感染以革蘭陽性菌為主（革蘭陽性菌54.00%，革蘭陰性菌48.80%），主要菌群為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌[8]。本研究結(jié)果與華南地區(qū)研究結(jié)果相似：分離菌株以革蘭陽性菌為主（58.6%），42.5%分離自單一菌感染，57.5%分離自復(fù)數(shù)菌感染；主要菌群為金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。

既往的研究顯示，隨著Wagner等級(jí)[9-10]、IWGDF等級(jí)[10]增加，感染菌譜逐漸由革蘭陽性菌轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰性菌，而缺血性糖尿病足感染主要以革蘭陰性菌為主[9]。但傳統(tǒng)的Wagner分級(jí)在糖尿病足評(píng)價(jià)上存在感染深度、血供和壞疽分類不夠清晰的問題，而IWGDF分級(jí)主要評(píng)價(jià)感染深度及有無全身炎癥反應(yīng)，具體的局部特征及起病原因與菌群之間關(guān)系的研究較少。本研究分析了感染深度、血供、壞疽三種局部特征及起病原因與菌群的關(guān)系?？梢姡谝欢ǔ潭壬峡梢愿鶕?jù)糖尿病足感染臨床特征推測(cè)可能的感染菌群特點(diǎn)。

根據(jù)本研究藥敏試驗(yàn)可見，2012年IDSA指南[11]中推薦治療糖尿病足感染的頭孢曲松、頭孢西丁、克林霉素、阿莫西林-克拉維酸鉀等藥物耐藥率較高。近年來國內(nèi)的研究也顯示，細(xì)菌對(duì)阿莫西林-克拉維酸鉀、第二代/第三代頭孢菌素耐藥率很高，而哌拉西林-他唑巴坦、喹諾酮類、碳青霉烯類具有較高敏感率[8]。這提示糖尿病足感染細(xì)菌耐藥性可能在逐漸變化，需要根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟粼囼?yàn)數(shù)據(jù)調(diào)整和制定抗感染方案。

糖尿病足由于局部組織長(zhǎng)期高糖狀態(tài)糖基化終末產(chǎn)物蓄積、同時(shí)合并下肢血管神經(jīng)并發(fā)癥，足部皮膚組織再生能力及抵抗力均處于低下狀態(tài)，糖尿病足感染病原體與非糖尿病患者足部感染病原體有一定差異，條件致病菌、定植菌同樣可能成糖尿病足感染菌。但實(shí)際臨床中很難鑒別這一點(diǎn)，尤其是在多菌感染時(shí)。本研究的經(jīng)驗(yàn)是：①明確的糖尿病足感染患者深部組織連續(xù)2次培養(yǎng)出同一條件致病菌或定植菌；②本次病程中僅培養(yǎng)出1種菌且其為條件致病菌或定植菌時(shí)需高度考慮其為感染菌，但其他情況亦不能排除其為感染菌的可能。

糖尿病足感染中同樣存在厭氧菌感染，尤其是在深層感染時(shí)，但由于局部組織清創(chuàng)暴露、送檢及培養(yǎng)條件有限等因素，厭氧菌培養(yǎng)多數(shù)未能檢出，本文未進(jìn)行分析，這也是國內(nèi)外糖尿病足感染研究中普遍存在的問題。一項(xiàng)多中心回顧性分析顯示，在2014—2018年792例糖尿病足感染患者分離出的1 803株菌中，厭氧菌占7.9%[12]。另一項(xiàng)研究提示，合并發(fā)熱、更高的Wagner分級(jí)、膿毒血癥的糖尿病足感染患者存在厭氧菌感染可能性更大，需要考慮抗厭氧菌治療，但并未觀察到其對(duì)死亡率的影響[13]。在治療方面，克林霉素和甲硝唑?qū)Ω锾m陽性及陰性厭氧菌抗菌活性均較高，亞胺培南和氨芐西林-舒巴坦對(duì)革蘭陰性厭氧菌抗菌活性較高[14]。

綜上所述，不同糖尿病足感染臨床特征、臨床分離菌群有各自特點(diǎn)，臨床特征與菌群存在相關(guān)性，臨床實(shí)踐中需根據(jù)不同糖尿病足感染病情選擇合適的抗菌藥物。