翟春穎，柯小麗，徐耀華，程曉荷，邱宇，王雪萍

北京市普仁醫(yī)院消化科 北京 100062

結(jié)腸息肉是一種以結(jié)腸黏膜局限性增生、隆起為主要表現(xiàn)的消化科常見(jiàn)疾病，其中結(jié)腸微小息肉是指直徑≤5 mm的結(jié)腸息肉[1]。腺瘤性息肉是結(jié)腸息肉中較為常見(jiàn)的一種病理學(xué)類型，其與結(jié)直腸癌的發(fā)生關(guān)系密切，對(duì)結(jié)腸息肉行必要的、及時(shí)的處理具有重要的臨床意義[2-3]。高頻電凝電切術(shù)具有操作簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn)，是目前臨床應(yīng)用較多的結(jié)腸息肉切除術(shù)式。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，行高頻電凝電切術(shù)的部分結(jié)腸微小息肉患者術(shù)后易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[4]。2017年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)發(fā)布的結(jié)直腸息肉切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)管理指南中，推薦將冷圈套切除術(shù)應(yīng)用于微小息肉，也有研究顯示采用冷圈套切除術(shù)治療結(jié)直腸微小息肉是有效的手段[5]。本研究對(duì)比結(jié)腸鏡下高頻電凝電切術(shù)與冷圈套切除術(shù)治療結(jié)腸微小息肉的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2018年9月在我院行結(jié)腸微小息肉切除術(shù)的60例患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)現(xiàn)息肉后治療方法的不同，分為高頻電凝電切組和冷圈套切除組，每組各30例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者對(duì)結(jié)腸鏡下診療內(nèi)容知情同意，本研究經(jīng)北京市普仁醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸道準(zhǔn)備質(zhì)量高（BBPS評(píng)分≥6分）；（2）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，符合結(jié)腸鏡下手術(shù)指征，經(jīng)病理確診，且息肉直徑≤5 mm；（3）臨床病例資料完整；（4）服用抗凝、抗血小板聚集藥物者，術(shù)前停用上述藥物1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并結(jié)直腸癌、炎性腸??；（2）合并凝血功能障礙；（3）既往有結(jié)腸手術(shù)史。

1.3 方法

患者術(shù)前一天進(jìn)食流食，晚餐后禁食水，術(shù)前一天下午6時(shí)服用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散（PEG，福凈清，益普生制藥有限公司）溶液進(jìn)行腸道清潔。

操作器械：電子結(jié)腸鏡（GIF H260；Olympus）；黏膜注射針（Olympus，23G，0.6 mm，2 300 mm）；高頻電切裝置及氬離子凝固器（System-7500，Conmed公司，美國(guó)）；可通電一次性使用息肉切除器（JHY-SD-23-230-30-A1，常州久虹醫(yī)療器械有限公司）；雙絲冷圈套器（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）。

結(jié)腸鏡診療由本院消化科3名副主任醫(yī)師完成（腸鏡工作量＞500例/年，內(nèi)鏡操作年限＞8年）?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下完成治療，在息肉基底部黏膜下注射生理鹽水，確定息肉抬舉陽(yáng)性后，調(diào)整內(nèi)鏡位置，使目標(biāo)息肉置于6點(diǎn)鐘方向，高頻電凝電切組為避免電凝灼燒更深層次的組織，需套取息肉后輕輕拉離腸壁稍許距離再予以切除，功率20 W，每次持續(xù)通電時(shí)間3～5 s。冷圈套切除組套取息肉完全后，逐漸收緊圈套器直至機(jī)械性勒除息肉。兩組息肉切除后，均經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道回收，送病理組織學(xué)檢查，并評(píng)估完整切除率。手術(shù)結(jié)束后囑患者緩慢起床，在觀察室觀察10 min，若患者無(wú)明顯不適，即可離開(kāi)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）息肉一般情況，記錄兩組切除息肉數(shù)目、大小、部位以及大體形態(tài)。（2）息肉切除情況，記錄兩組息肉切除時(shí)間（從器材準(zhǔn)備至標(biāo)本收集完畢所需時(shí)間）、完整切除率（病理組織學(xué)見(jiàn)息肉標(biāo)本側(cè)切緣及底部切緣無(wú)殘留病變組織為完整切除）、標(biāo)本回收率。（3）并發(fā)癥、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況，記錄兩組患者并發(fā)癥、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。并發(fā)癥包括穿孔、術(shù)中出血（手術(shù)期間出血持續(xù)1 min以上）及遲發(fā)性出血。術(shù)后遲發(fā)性出血定義為符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)及以上[6]：①術(shù)后有頭暈、便血等癥狀；②心率增加幅度超過(guò)20次/min或血壓均值下降幅度超過(guò)20 mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；③血紅蛋白水平下降幅度超過(guò)20 g/L；④經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位出血。術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)便血，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面出血也可確定為手術(shù)相關(guān)的遲發(fā)性出血。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、腹痛。術(shù)后2年電話通知患者返院門診隨訪，冷圈套切除組2人失訪，高頻電凝電切組3人失訪，失訪原因包括搬遷（4人）、未能取得聯(lián)系（1人）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組息肉一般情況比較

冷圈套切除組切除息肉52枚，高頻電凝電切組相應(yīng)為56枚。兩組息肉大小、部位、大體形態(tài)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組息肉一般情況比較

2.2 兩組息肉切除情況比較

兩組息肉標(biāo)本回收率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），冷圈套切除組息肉切除時(shí)間短于高頻電凝電切組，息肉完整切除率高于高頻電凝電切組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組息肉切除情況比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥、不良反應(yīng)及息肉復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），冷圈套切除組術(shù)后2年息肉復(fù)發(fā)率低于高頻電凝電切組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較n（%）

3 討論

結(jié)腸息肉是起始于結(jié)腸黏膜并逐漸向腸腔內(nèi)突起的贅生物。結(jié)腸息肉最為常見(jiàn)的一種病理組織學(xué)類型是腺瘤性息肉，這是一種結(jié)腸癌前病變，對(duì)結(jié)腸息肉進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和及時(shí)切除很重要[7]。冷圈套切除術(shù)是一種無(wú)需使用電灼，而是通過(guò)使用息肉切除圈套器機(jī)械橫切移除息肉的方法[8-9]。高頻電凝電切術(shù)是指利用電灼熱效應(yīng)產(chǎn)生局部高熱，促使蛋白質(zhì)凝固變性，進(jìn)而消除息肉的方法[10]。本研究采用冷圈套切除術(shù)治療結(jié)腸微小息肉，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式可有效切除息肉，且安全可靠，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組息肉大小、部位、大體形態(tài)、標(biāo)本回收率及并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生率相近，冷圈套切除組息肉切除時(shí)間、2年復(fù)發(fā)率低于高頻電凝電切組，息肉完整切除率高于高頻電凝電切組。

毛葦?shù)萚11]通過(guò)比較冷圈套切除治療與活檢鉗治療結(jié)腸小息肉的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冷圈套切除治療效果較好，具有較高的完整切除率，冷圈套切除術(shù)在息肉切除過(guò)程中，操作者將冷圈套器送入并套取息肉后即可機(jī)械性勒除息肉，無(wú)需電凝燒灼，可有效縮短切除時(shí)間，使用更為方便快捷[12]，本研究結(jié)果與前述文獻(xiàn)報(bào)道有相符之處。冷圈套器切除術(shù)中需套取息肉周圍1～2 mm邊緣的正常組織，在收圈套時(shí)輕柔地向腸壁壓下圈套，更有利于將息肉切除完整，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，而高頻電凝電切術(shù)中需盡量避免套取多余的息肉周圍組織，一旦套取后則需盡可能向腸腔內(nèi)抬高圈套器，以防止電切時(shí)對(duì)腸壁造成損傷，從而導(dǎo)致切除范圍縮小，影響息肉的切除效果，可增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，冷圈套切除術(shù)操作過(guò)程中注射生理鹽水后，更有利于圈套器套取息肉后直接予以機(jī)械性勒除，還可觀察到息肉切除處即刻創(chuàng)面，更能快速找到殘留組織并予以再次切除。

綜上所述，采用冷圈套切除術(shù)治療結(jié)腸微小息肉，相比高頻電凝電切術(shù)可有助于提高息肉完整切除率，縮短息肉切除時(shí)間，降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用效果良好。