王曉雯 唐潤鍇 錢紅 黃昭鳴 劉杰

70%腦卒中(stroke)幸存者可出現(xiàn)不同程度的功能障礙和殘疾[1]。失語癥(aphasia)是指與語言功能有關(guān)的腦損傷造成后天習(xí)得的交際符號系統(tǒng)的理解和表達(dá)能力的損傷，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫或手勢等一方面或幾方面多感覺通道的言語障礙[2]。有33%的腦卒中幸存者在發(fā)病初期就伴有失語，15%的腦卒中幸存者長期伴有失語癥[3]。命名障礙是失語癥的主要癥狀之一，幾乎所有失語癥患者均有不同程度的命名障礙[4]。命名障礙 (anomia)表現(xiàn)為患者不能隨意提取已熟知的詞,對已熟記的物品或事物再次感知時不能正確說其名稱,但能說出該物品或事物的用途或含義[5]。命名障礙使腦卒中患者的交流溝通能力產(chǎn)生困難，繼而可能引起患者不自信，并且由于病灶本身給患者帶來的情緒改變，使得患者自卑心理、焦慮情緒更重[6]，拒絕與外界溝通的心理進(jìn)一步加重言語障礙，日常生活受到巨大影響。

《國際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning, Disability, and Health, ICF)由世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)當(dāng)前世界各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的狀況而制定的[7],包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與及環(huán)境因素四個部分[8]。ICF是建立在生物-心理-社會模式的基礎(chǔ)上的，它的目的是將一些對于健康的不同的觀點(diǎn)重組為一個同等和統(tǒng)一的觀點(diǎn)，現(xiàn)如今作為重要的工具和標(biāo)準(zhǔn)在殘疾和康復(fù)領(lǐng)域中廣泛運(yùn)用[9]。本研究基于ICF視角，嘗試從多維度對患者命名能力進(jìn)行評估，依據(jù)評估結(jié)果，制定具有針對性的個體化康復(fù)治療方案；通過多模態(tài)的視聽訓(xùn)練，應(yīng)用“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”進(jìn)行失語癥評估及訓(xùn)練，以探討基于ICF框架下言語語言訓(xùn)練對腦卒中患者命名障礙康復(fù)的療效及“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”軟件的適用性。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2019年12月至2020年1月在上海市第五康復(fù)醫(yī)院住院治療且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中失語癥命名障礙的患者20例為研究對象，隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各組10例；實(shí)驗(yàn)組男6例，女4例，平均年齡62.20±7.46，平均病程100.20±29.52天；對照組男5例，女5例，平均年齡65.45±6.12歲，平均病程100.80±38.37天；2組均為右利手，性別、年齡、病程分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT及MRI檢查確診。西方失語癥成套測驗(yàn)(Western aphasis batter,WAB)評估為失語癥，且存在一定的命名障礙；②病程均為急性期后到半年內(nèi)；③年齡60～79歲；④生命體征穩(wěn)定，意識清醒，可配合治療，依從性好；⑤小學(xué)及以上文化程度；⑥無明顯視聽障礙；⑦無明顯的認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分>23分；⑧自愿參加本研究并簽署《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)病前已經(jīng)有各種原因?qū)е卵哉Z語言障礙者；②患有惡性腫瘤，心、肺、肝、腎功能重度衰竭者；③癡呆與精神病患者；④完全性失語。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因相關(guān)事件無法完成治療周期的患者。

1.2言語語言訓(xùn)練方法

1.2.1常規(guī)言語語言訓(xùn)練 對照組給予常規(guī)言語語言訓(xùn)練，方法：①對圖片和實(shí)物進(jìn)行命名，給予音素提示，上下文提示或功能描述，找出名字后給予簡單的復(fù)述或大聲的朗讀以強(qiáng)化命名能力，一旦達(dá)到準(zhǔn)確，提高患者的反應(yīng)速度。②聽認(rèn)復(fù)述刺激。集中幾個詞反復(fù)呈現(xiàn)在患者面前，讓患者連續(xù)聽；③每次使用8～10個實(shí)物或圖片，采用詞頭音、手勢、描述、上下文、書寫、描圖、復(fù)述引出。訓(xùn)練時間40分鐘/次，1次/天，5次/周，共訓(xùn)練1個月。

1.2.2基于ICF框架下“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的命名功能訓(xùn)練 實(shí)驗(yàn)組采用根據(jù)ICF框架下研發(fā)的 “語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”(上海泰億格康復(fù)醫(yī)療科技股份有限公司,DrHRS-LMB1-A)[5]進(jìn)行詞語命名能力全面評估，根據(jù)該儀的失語癥系統(tǒng)命名功能的評估結(jié)果，應(yīng)用“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”失語癥系統(tǒng)訓(xùn)練軟件對患者進(jìn)行針對性的訓(xùn)練。包括：①命名訓(xùn)練。在視覺刺激、聽覺刺激、聽視同時刺激、聽視繼時刺激四種訓(xùn)練形式下，根據(jù)評估的結(jié)果，選擇合適的刺激形式以及刺激順序，對“人體部位、生活用品、衣物、配飾、家用電器、家具、廚房用品、水果、蔬菜、主食點(diǎn)心、飲料、交通工具、動物、文具、體育活動、數(shù)碼產(chǎn)品”16類詞語進(jìn)行命名訓(xùn)練。②續(xù)話訓(xùn)練。對上述16類詞語系列中的完成句子填空，如：在人體部位系列中，“耳朵是用來聽聲音的，眼睛是用來……?”。③列名訓(xùn)練。對上述16類詞語系列的所有詞語強(qiáng)調(diào)用語言線索刺激命名，如：在人體部位系列中，“請說出與眼睛相關(guān)的詞語”。上述16類詞語訓(xùn)練內(nèi)容均采用日常交流活動內(nèi)容、貼近現(xiàn)實(shí)生活實(shí)物圖片(有彩色有黑白)進(jìn)行訓(xùn)練。同時向患者說明訓(xùn)練的目的、意義以及訓(xùn)練形式，以取得患者的配合,提高訓(xùn)練依從性。訓(xùn)練時間40分鐘/次，1次/天，5次/周，共訓(xùn)練1個月的治療。

1.3命名功能評估方法

1.3.1WAB命名功能的評估 WAB包括：自發(fā)性言語、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫、相關(guān)認(rèn)知功能共7個項(xiàng)目，前4項(xiàng)檢查結(jié)果的得分乘以2可求出失語商(aphasis quotient,AQ)，AQ<93.8可診斷失語癥；流暢度、聽理解、復(fù)述、命名的評定結(jié)果診斷出失語癥的類型。后3項(xiàng)反映大腦的非口語功能。其中命名功能分為四個部分：①物品命名：說出實(shí)物的名稱；②詞的頻度：1分鐘內(nèi)說出盡量多的動物名字；③完成句子：以名稱填充句子；④反應(yīng)性命名：以名稱應(yīng)答;于治療前、治療2周及治療4周后，分別對兩組進(jìn)行WAB的命名部分評估。物體命名部分共20題，每題3分，共60分；詞的頻度部分共20分；完成句子部分共5題，每題2分，共10分；反應(yīng)性命名部分共5題，每題2分，共10分?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，患者的命名能力越好，其言語語言狀況越好。

1.3.2基于ICF框架下“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的命名功能評估 ICF框架下的“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的失語癥評估主要是對患者的語言能力進(jìn)行全面而細(xì)致的評估。通過全面了解患者的語言損傷情況，確定患者語言的殘余功能、優(yōu)勢刺激模式，為后續(xù)的語言障礙提供訓(xùn)練起點(diǎn)。其步驟是：①首先輸入患者個人基本信息及病程相關(guān)信息；②掌握其是否有命名障礙，若有進(jìn)行命名障礙評估；③根據(jù)評估結(jié)果制定個性化命名障礙治療計(jì)劃；④命名障礙治療的實(shí)施；⑤治療效果監(jiān)控；療效評價。在ICF框架下, 進(jìn)行失語癥語言功能的評估應(yīng)從身體功能b167語言精神功能下(b16700、b16701、b16708、b16710、b16711、b16713)進(jìn)行。b16700是口語理解、b16701書面語理解、b16708是其他特指的語言理解、b16710口語表達(dá)、b16711書面語表達(dá)、b16713姿勢語表達(dá)。其中失語癥命名功能的評估，在ICF框架下為 b16710口語表達(dá)中的詞語命名功能[5]。采用“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”對患者的詞語命名能力進(jìn)行全面評估，測試內(nèi)容：①視覺刺激：出現(xiàn)“手”、“床”、“頭發(fā)”、“電池”、“自行車”的卡片，讓患者進(jìn)行命名。②聽覺刺激：提問“生病的時候一般去哪里看病”、“用什么梳頭發(fā)”、“下雨天用什么擋雨”、“口渴的時候喝什么”、“如果觸犯了法律，會被送去哪兒”，讓患者進(jìn)行回答；③聽-視覺同時刺激：提問“叮鈴鈴，是什么東西響了”，同時出現(xiàn)電話的圖片，讓患者進(jìn)行命名；提問“人可以坐在什么上面”，同時出現(xiàn)椅子的圖片，讓患者進(jìn)行命名；提問“用什么餐具喝湯”，同時出現(xiàn)湯勺，讓患者進(jìn)行命名；提問“什么動物會哞哞叫”，同時出現(xiàn)牛，讓患者進(jìn)行命名；洗澡后用什么擦干身體，同時出現(xiàn)毛巾，讓患者進(jìn)行命名。④聽-視覺繼時刺激：提問“什么動物會喵喵叫”，1～2秒后再呈現(xiàn)貓的圖片，讓患者進(jìn)行命名；提問“我們用什么寫字” ，1～2秒后再呈現(xiàn)筆的圖片，讓患者進(jìn)行命名；提問“在醫(yī)院里，給人看病的是誰，1～2秒后再呈現(xiàn)醫(yī)生的圖片，讓患者進(jìn)行命名；提問“每天看什么可以知道新聞”，1～2秒后再呈現(xiàn)報(bào)紙的圖片，讓患者進(jìn)行命名；提問“學(xué)生去哪兒上學(xué)”，1～2秒后再呈現(xiàn)學(xué)校的圖片，讓患者進(jìn)行命名；續(xù)話反應(yīng)：提問：“鹽是咸的，糖是……?”、“老虎嗷嗷叫，小狗……?”、“冬天是寒冷的，夏天是?……?”、“啞巴吃黃蓮，……?”、“床前明月光，……?”在評估中通過多種刺激形式可以有效明確患者的優(yōu)勢刺激，并通過不同刺激順序判斷患者的優(yōu)勢刺激順序，從而制定出最佳訓(xùn)練方案。此外，包含實(shí)時評估：每日訓(xùn)練時，將訓(xùn)練結(jié)果填入規(guī)范化的《語言治療及實(shí)施監(jiān)控表》，可實(shí)時反映訓(xùn)練效果，也可以為進(jìn)一步調(diào)整計(jì)劃提供依據(jù)；短期監(jiān)控：每兩周進(jìn)行一次評估，監(jiān)控短期目標(biāo)效果，并將結(jié)果填入《ICF成人語言治療短期目標(biāo)監(jiān)控表》?！墩Z言治療及實(shí)施監(jiān)控表》和《ICF成人語言治療短期目標(biāo)監(jiān)控表》由華東師范大學(xué)黃昭鳴團(tuán)隊(duì)根據(jù)“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的評估和訓(xùn)練系統(tǒng)編制。

聽覺刺激、視覺刺激、視-聽同時刺激、視-聽繼時刺激、續(xù)話反應(yīng)5個部分各10分，共50分，取百分比換算結(jié)果，百分比越高，患者的命名能力越好，其言語語言狀況越好?；颊哂谥委熐啊⒅委?周后、治療4周后各進(jìn)行1次評估，比較結(jié)果。

2 結(jié)果

治療2周后，實(shí)驗(yàn)組WAB命名評分、“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分均優(yōu)于治療前(均為P<0.05)，對照組WAB命名評分、“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分與治療前比較均無明顯提高(均為P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組WAB命名評分、“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分均優(yōu)于對照組(均為P<0.05)。治療4周后，兩組WAB命名評分、“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分均優(yōu)于治療前、治療2周后(均為P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組WAB命名評分、“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分優(yōu)于對照組(均P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者WAB、“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分比較(分，

治療2周后，實(shí)驗(yàn)組WAB評命名評分與“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分均具有高度正相關(guān)性(r=0.787,P<0.05)；治療4周后，實(shí)驗(yàn)組WAB評分與“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”評分均具有高度正相關(guān)性(r=0.913,P<0.001)。

3 討論

國際通用的失語癥標(biāo)準(zhǔn)化診斷及評定量表有WAB、漢語失語癥成套測試(aphasia battery of chinese,ABC)、波士頓診斷性失語癥檢查(The Boston diagnostic aphasia,BDAE)、Porch 交流能力指數(shù)(The Porch index of communicationability,PICA)、明尼蘇達(dá)失語癥鑒別診斷測驗(yàn)(The Minnesota test for differential diagnosis of aphasia,MTDDA)，各個診斷及評估工具的內(nèi)容和方法存在較大差異，對失語癥的診斷、失語癥的嚴(yán)重程度、失語癥的分類不統(tǒng)一,評估結(jié)果間無法進(jìn)行比較。此外，由于目前所使用的評估方法或多或少都缺少較為量化的指標(biāo)，分類較粗[10]，不能做到標(biāo)準(zhǔn)化的評估。傳統(tǒng)的言語語言治療在治療計(jì)劃的制定過程中存在一定的缺點(diǎn)，且在方案制定中沒有完全根據(jù)患者的個人情況去進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，從而導(dǎo)致實(shí)施起來具有一定的片面性?；贗CF框架下的“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的失語癥評估系統(tǒng)特點(diǎn)是：①從視、聽、觸、嗅多通道評估患者殘余能力；②找到有效刺激方式及順序，即聽覺刺激、視覺刺激、視-聽同時刺激、視-聽繼時刺激、續(xù)話反應(yīng)形式，且自動統(tǒng)計(jì)評估數(shù)據(jù)并以圖表呈現(xiàn)，結(jié)果顯示快速直觀，且在評估中通過多種刺激形式明確了各個患者的優(yōu)勢刺激，并通過不同刺激順序判斷患者的優(yōu)勢刺激順序；③單獨(dú)評估右側(cè)大腦功能，結(jié)果更全面客觀。④以中文為基準(zhǔn)的失語癥評估工具，符合普通話特點(diǎn)。“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”失語癥訓(xùn)練系統(tǒng)的特點(diǎn)是：①包含16類涉及日常生活的常用詞語，內(nèi)容豐富；②訓(xùn)練方法多樣，包含聽、說、讀、寫等18種方法；③從聽覺、視覺等多通道進(jìn)行刺激，充分利用患者的優(yōu)勢刺激模式，從而制定出最佳訓(xùn)練方案；④以中文為基準(zhǔn)的失語癥訓(xùn)練工具，符合普通話的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，采用“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”失語癥系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組WAB命名評分、“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分均明顯高于對照組(均為P<0.05)；且縱向比較發(fā)現(xiàn)，治療2周后，實(shí)驗(yàn)組兩種評分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，對照組WAB命名評分、語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分與治療前比較無明顯提高(均為P>0.05)；治療4周后，兩組兩種評分均優(yōu)于治療前、治療2周后(均為P<0.05)；可見，實(shí)驗(yàn)組的命名障礙干預(yù)效果顯著。實(shí)驗(yàn)組患者康復(fù)效果優(yōu)于對照組的原因可能是由于使用了基于ICF框架下的“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”，促進(jìn)了評估的標(biāo)準(zhǔn)化，同時利于根據(jù)腦卒中患者的個體情況對原有的治療方案進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化改善，不僅僅只注重于失語癥患者單一的結(jié)構(gòu)功能命名障礙，同時也優(yōu)化了患者的活動和參與及環(huán)境。整個康復(fù)訓(xùn)練周期是從康復(fù)評定-計(jì)劃安排-干預(yù)治療-結(jié)局評估的循環(huán)過程，它是基于ICF而被建立的方法[11]。該周期性的康復(fù)方法能推動命名障礙康復(fù)的結(jié)構(gòu)化、組織化，且不斷地促進(jìn)患者調(diào)動本身殘存的命名功能，以獲得命名能力的不斷提高，言語語言能力的逐漸進(jìn)步。

研究表明，語言編碼的困難是命名障礙的主要病理機(jī)制，聽覺言語痕跡不牢固是其聽覺記憶缺陷的主要表現(xiàn)[12]。由于不同患者失語癥程度不同，其感覺通路受損的程度也不同，本研究通過“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的失語癥評估系統(tǒng)分析出患者優(yōu)勢刺激，選擇其中對其命名能力效果更好的刺激形式，不只局限于聽覺刺激加強(qiáng)語言痕跡，且利用視覺刺激、視聽同時刺激等多方式協(xié)同，能夠給予患者更多線索，有效促進(jìn)命名能力的提高。本研究充分體現(xiàn)了ICF框架下活動與參與部分中的d3交流能力、個人及環(huán)境因素，d3交流能力包含對口語、手語表達(dá)、對身體姿勢、符號和圖形表達(dá)的理解；使用口語、手語、身體姿勢、符號和圖畫傳遞信息等。根據(jù)患者年齡、社會角色、個人需求，采用日常交流活動內(nèi)容作為訓(xùn)練課題，選用了貼近現(xiàn)實(shí)生活的實(shí)物圖片，如人體部位、服飾、家具等，應(yīng)用聽、視多通道互相反饋、互相強(qiáng)化以達(dá)到命名能力的提升。同時，使用多樣化的貼近生活的實(shí)物彩色圖片不但增加了記憶，并且使得患者提高興趣，減少疲勞，避免了單一名詞抽象而枯燥的情況。

從文中結(jié)果看，實(shí)驗(yàn)組的WAB命名評分與“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”命名評分之間具有相關(guān)性，說明“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的失語癥評估系統(tǒng)也是獲得患者全面信息的重要方法，同經(jīng)典的WAB評估方法[13]相比，“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的失語癥評估系統(tǒng)同樣具有良好的適用性。

本研究的局限性在于失語癥患者治療效果可能會有反復(fù)的可能性，命名訓(xùn)練內(nèi)容較多，需要患者長時間集中注意力，對部分腦卒中患者要求較高，一些患者會存在不配合的情況；且患者住院時間不長，完全符合要求并完成能完成實(shí)驗(yàn)的病例有限。

綜上所述，應(yīng)用基于ICF框架下的“語言認(rèn)知評估訓(xùn)練與溝通儀”的命名障礙康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯提升腦卒中后失語癥患者的命名能力，從而促進(jìn)其失語癥的康復(fù)。本研究以ICF分類為理論架構(gòu)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，根據(jù)ICF核心要素，從多維度對患者命名能力進(jìn)行評估后，綜合各個方面的因素，準(zhǔn)確定位患者損傷程度以及功能限制最大的方面，根據(jù)患者命名障礙的不同臨床特點(diǎn)及其嚴(yán)重程度，制定相應(yīng)的更為合理的個體化康復(fù)計(jì)劃，并且根據(jù)患者的不同優(yōu)勢刺激進(jìn)行相對應(yīng)的刺激訓(xùn)練，與此同時增加了訓(xùn)練的多樣化和趣味性，以吸引患者的興趣及注意力，從而提高患者的配合度。此外治療師也更容易上手，減輕了治療師的勞動強(qiáng)度，同時提高了訓(xùn)練效率，以達(dá)到更好地治療效果,促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康，回歸社會，回歸家庭。