郭浩偉 危艷萍 林碧玉 李燕萍 陳婷

人工耳蝸植入術(shù)后調(diào)試是決定患者康復(fù)效果的關(guān)鍵因素之一，其中主觀閾值(threshold level，T值)和最大舒適閾值(most comfortable level，MCL值)構(gòu)成的電刺激動(dòng)態(tài)范圍是最重要的參數(shù)之一。想獲得準(zhǔn)確的T值和MCL值需要患者良好的主觀配合，這對(duì)于低齡兒童、不配合者和多重殘疾者來說難以實(shí)現(xiàn)，而客觀測試方法可以解決上述問題。電誘發(fā)鐙骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex, ESR)測試是一種可以用來預(yù)估最大舒適閾值的客觀測試方法，自1986年Jerger等[1]首次報(bào)道以來，相關(guān)研究從未間斷，聽力學(xué)家們嘗試各種方法改進(jìn)測試，但至今ESR仍未能作為臨床人工耳蝸調(diào)試的常規(guī)測試。Bart等[2]對(duì)來自5個(gè)國家17個(gè)城市的47個(gè)人工耳蝸植入中心進(jìn)行了一項(xiàng)問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有14%回答者將ESRT作為常規(guī)調(diào)試最大舒適閾值的參考依據(jù)，ESR測試不常用的一個(gè)重要限制性因素是并非所有人工耳蝸植入者的每個(gè)電極都能記錄到ESR，為了解決上述問題，Wolfe等[3]建議使用高頻(1 000 Hz及678 Hz)探測音進(jìn)行ESR測試。Stephan等[4]研究發(fā)現(xiàn)刺激持續(xù)時(shí)間會(huì)影響226 Hz探測音記錄的ESR測試結(jié)果，在一定范圍內(nèi)(刺激持續(xù)時(shí)間≤300 ms)電誘發(fā)鐙骨肌反射閾(electrically evoked stapedius reflex threshold，ESRT)隨著刺激持續(xù)時(shí)間的增加而增大，推薦使用≥300 ms刺激持續(xù)時(shí)間的刺激聲進(jìn)行226 Hz探測音記錄的ESR測試。關(guān)于1 000 Hz探測音ESR測試中不同刺激持續(xù)時(shí)間的研究尚未見報(bào)道，其刺激持續(xù)時(shí)間的最佳設(shè)置是否與226 Hz探測音ESR測試一致值得探討。因此，本研究通過對(duì)人工耳蝸植入兒童進(jìn)行不同刺激持續(xù)時(shí)間的1 000 Hz探測音ESR測試，探討1 000 Hz探測音ESR測試中刺激持續(xù)時(shí)間的最佳設(shè)置及其與電極位置的關(guān)系和與MCL值的相關(guān)性。

1 資料及方法

1.1研究對(duì)象 以2013～2017年在福建省立醫(yī)院進(jìn)行植入奧地利MED-EL SonataTi100型人工耳蝸的21例患兒為研究對(duì)象，均為單耳植入，男16例，女5例，年齡2～11歲，平均7.80±2.21歲。所有患者均為語前聾，術(shù)前診斷均為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾,其中原因不明的先天性聾20例，先天性遺傳性聾1例。術(shù)前影像學(xué)檢查均未見明顯異常。所有患者的12個(gè)電極均全部植入，電極阻抗測試顯示各電極均正常。所有患者均不間斷使用人工耳蝸至少1年，最長使用5年，平均4.21±1.00年，編碼策略均為FS4。每例患者均有一個(gè)長期使用且聆聽效果良好的程序，使用該程序聲場下250～4 000 Hz各頻率助聽聽閾均在“言語香蕉圖”內(nèi)，有一定的交流能力，可配合各項(xiàng)檢測。非植入耳鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，外耳道及鼓膜無異常。選取2、6、11號(hào)電極作為測試電極，分別代表蝸頂、蝸中和蝸底電極。

1.2研究方法 刺激設(shè)備為奧地利MED-EL公司Maestro軟件和Max調(diào)機(jī)設(shè)備。軟件自帶ESR測試界面，參數(shù)設(shè)置為：采用自動(dòng)脈寬模式，最小脈寬為7.08 μs，單個(gè)通道最大刺激速率為2 000 pps，刺激持續(xù)時(shí)間分別為300、500、800和1 000 ms，電刺激信號(hào)為雙向脈沖波，刺激間隔至少1 s，刺激步距為5 qu和3%刺激量(軟件默認(rèn)設(shè)置)。記錄設(shè)備為Interacoustics Titan型中耳分析儀及OtoAccess軟件，軟件自帶ESR記錄模塊，時(shí)間軸無限延長，選擇1 000 Hz探測音，閾值指示線為0.02 mmho，測試線偏離基線≥0.02 mmho表示引出反應(yīng)。

1.2.1ESR測試 讓受試者取坐位或平臥位，告知其測試時(shí)保持一個(gè)姿勢不動(dòng)，盡量少吞咽，不配合的小兒待自然熟睡后取平臥位進(jìn)行測試。以植入耳為刺激耳，連接調(diào)機(jī)設(shè)備，對(duì)側(cè)耳為記錄耳，將中耳分析儀測試探頭放入并密封外耳道，打開調(diào)機(jī)設(shè)備的ESR測試界面和中耳分析儀的ESR記錄界面，點(diǎn)擊后者的開始鍵，測試線開始沿著基線移動(dòng);當(dāng)通過調(diào)機(jī)設(shè)備給予足夠大的電刺激，測試線偏離基線≥0.02 mmho時(shí)(達(dá)到或超過指示線)，判定為引出鐙骨肌反射。具體測試步驟如下：①以MCL值對(duì)應(yīng)的強(qiáng)度為起始點(diǎn)施加刺激；②如有反應(yīng)則直接進(jìn)行下一步操作；如無反應(yīng)則以5 qu為步距增加刺激量直至引出反應(yīng)；③再降低5 qu直至引不出反應(yīng)；④然后以3%刺激量為步距增加強(qiáng)度直至引出反應(yīng)；⑤用第④步中引出反應(yīng)的刺激強(qiáng)度重復(fù)一次測試觀察是否仍引出反應(yīng)；⑥如有反應(yīng)則再增加一次3%刺激量，觀察是否可引出比前兩次稍大一些的反應(yīng)；⑦如有反應(yīng)則第④步和第⑤步中引出反應(yīng)的刺激強(qiáng)度即為ESRT。測試過程中，測試線如果出現(xiàn)不是由電刺激引發(fā)的偏離，應(yīng)暫停ESR記錄模塊并重新開始，測試線回歸基線。本研究對(duì)17例受試者依次進(jìn)行300、500、800和1 000 ms刺激持續(xù)時(shí)間2、6和11號(hào)電極的ESR測試，對(duì)另外4例受試者進(jìn)行2、6和11號(hào)電極刺激持續(xù)時(shí)間為500 ms的ESR測試，獲得相應(yīng)的ESRT。

1.2.2鼓室導(dǎo)抗圖測試 打開中耳分析儀鼓室導(dǎo)抗圖測試界面，把探頭放入并密封于非植入耳外耳道，按開始鍵記錄鼓室導(dǎo)抗圖。

1.2.3MCL值提取 本研究所選受試者均不間斷使用人工耳蝸1年以上，經(jīng)多次調(diào)試后動(dòng)態(tài)范圍穩(wěn)定，有一個(gè)長期使用且效果良好的程序，本研究直接從該程序中提取2、6、11號(hào)電極的MCL值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究中有2例受試者的三個(gè)測試電極(共6個(gè)電極)在四種刺激持續(xù)時(shí)間下的ESR均未引出,除計(jì)算引出率外，進(jìn)行其他統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)不計(jì)入。對(duì)15例受試者的四種不同刺激持續(xù)時(shí)間2、6、11號(hào)測試電極的ESRT進(jìn)行重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，對(duì)19例受試者500 ms刺激持續(xù)時(shí)間2、6、11號(hào)測試電極的ESRT與相應(yīng)的MCL值進(jìn)行相關(guān)性和線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1ESR引出率 17例受試者中有2例三個(gè)測試電極(共6個(gè)電極)四種刺激持續(xù)時(shí)間ESR均未引出，余15例均引出，每種刺激持續(xù)時(shí)間2、6、11號(hào)電極的ESR引出率均為88.24%(15/17)，所有測試電極ESR的總引出率均為88.24%(45/51)。余4例受試者500 ms刺激持續(xù)時(shí)間2、6和11號(hào)電極均引出ESR。所有21例受試者500 ms刺激持續(xù)時(shí)間2、6、11號(hào)電極的ESR引出率均為90.48%(19/21)，所有測試電極的總引出率為90.48%(57/63)。

2.2四種刺激持續(xù)時(shí)間的ESRT及不同電極間的ESRT比較 對(duì)15例受試者四種不同刺激持續(xù)時(shí)間下的2、6、11號(hào)電極的ESRT結(jié)果進(jìn)行重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，結(jié)果顯示，每個(gè)測試電極在300 ms刺激持續(xù)時(shí)間的ESRT均顯著高于500、800及1 000 ms刺激持續(xù)時(shí)間的ESRT(P<0.05)，而每個(gè)測試電極在后三種刺激持續(xù)時(shí)間的ESRT之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。每種刺激持續(xù)時(shí)間的2、6、11號(hào)電極之間的ESRT差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，11號(hào)電極的ESRT最大，6號(hào)電極次之，2號(hào)電極最小，均值見表1。

表1 四種不同刺激持續(xù)時(shí)間三個(gè)電極的ESRT(n=15例)

2.3ESRT和MCL的相關(guān)性 分別對(duì)19例受試者500 ms刺激持續(xù)時(shí)間的2、6、11號(hào)電極的ESRT與對(duì)應(yīng)電極的MCL值做相關(guān)性及線性回歸分析，結(jié)果顯示，2號(hào)電極的ESRT與MCL值顯著相關(guān)(r=0.752，P<0.01)，線性回歸方程為MCL2=1.061+1.161ESRT2；6電極的ESRT與MCL值顯著相關(guān)(r=0.778，P<0.01)，線性回歸方程為MCL6=6.237+0.939ESRT6；11號(hào)電極的ESRT與MCL值顯著相關(guān)(r=0.699，P<0.01) ，線性回歸方程為MCL11=16.137+0.590ESRT11。

3 討論

Stephan等[4]對(duì)9例人工耳蝸植入者進(jìn)行226 Hz探測音刺激持續(xù)時(shí)間分別為30、50、100、300和500 ms的ESR測試，發(fā)現(xiàn)30、50、100 ms刺激持續(xù)時(shí)間的ESRT顯著高于300和500 ms，而300 ms和500 ms刺激持續(xù)時(shí)間的ESRT無顯著差異，建議刺激持續(xù)時(shí)間設(shè)置應(yīng)≥300 ms。本研究采用探測音1 000 Hz,刺激持續(xù)時(shí)間為300、500、800和1 000 ms時(shí)，每個(gè)測試電極300 ms刺激持續(xù)時(shí)間的ESRT均顯著高于500、800及1 000 ms的ESRT(P<0.05)，而每個(gè)測試電極在500、800及1 000 ms刺激持續(xù)時(shí)間的ESRT之間均無顯著差異(P>0.05),因此，對(duì)于1 000 Hz探測音的ESR測試，推薦使用≥500 ms的刺激持續(xù)時(shí)間?？梢? 000 Hz探測音ESR測試的最佳刺激持續(xù)時(shí)間與226 Hz探測音存在一定差異，其他參數(shù)是否存在差異有待進(jìn)一步研究。

226 Hz探測音ESR引出率偏低，約為60%～80%[5～8]。本研究的探測音為1 000 Hz，21例受試者500 ms刺激持續(xù)時(shí)間的ESR總引出率為90.48%(57/63)，高于前者，可見1 000 Hz探測音ESR測試具有引出率高的優(yōu)點(diǎn)，與Wolfe等[3]的研究結(jié)果一致，Wolfe認(rèn)為226 Hz探測音對(duì)中耳勁度變化敏感，輕微甚至無明顯臨床癥狀的中耳異常都可能導(dǎo)致中耳勁度變大，從而降低226 Hz探測音ESR測試的引出率，而1 000 Hz探測音對(duì)中耳勁度變化不敏感，故受中耳病變的影響較小，用其進(jìn)行ESR測試比前者有更高的引出率。值得注意的是，Wolfe等[3]報(bào)道的1 000 Hz探測音ESR引出率為100%，而本研究中有2例受試者的6個(gè)測試電極均未引出ESR,可能與刺激聲類型不同有關(guān)。本研究中的刺激聲為單個(gè)電極刺激的雙向脈沖波，而Wolfe的研究中刺激聲采用“全電極”刺激模式，相同電荷量刺激下后者誘發(fā)的聽神經(jīng)電活動(dòng)數(shù)量及幅度高于前者，故后者更易誘發(fā)出ESR。但“全電極”刺激引出的ESRT不能指導(dǎo)最大舒適閾的調(diào)試，因?yàn)槊總€(gè)電極的最大舒適閾并非完全相同，需要對(duì)每個(gè)電極單獨(dú)調(diào)試。因此，單個(gè)電極刺激誘發(fā)的ESRT更適合指導(dǎo)最大舒適閾的調(diào)試。

不同位置電極的ESRT是否存在差異，研究者們觀點(diǎn)不一。Jerger等[1]報(bào)道，不同位置電極的ESRT間存在顯著差異，蝸底大于蝸頂；而曹衛(wèi)等[9]的研究顯示，ESRT不受電極位置的影響；本研究選取的2、6、11號(hào)電極分別代表蝸頂、蝸中和蝸底，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示,每種刺激持續(xù)時(shí)間三個(gè)測試電極的ESRT之間均存在顯著差異(P<0.05)，11號(hào)電極的ESRT最大，2電極的ESRT最小，與Jerger[1]的研究結(jié)果一致。原因可能為[9]：①不同位置電極與蝸軸的距離不同，從蝸頂?shù)轿伒拙嚯x逐漸增大，相同強(qiáng)度電刺激條件下，距離蝸軸越遠(yuǎn)誘發(fā)的電活動(dòng)幅度越小；②從蝸頂?shù)轿伒茁犐窠?jīng)殘存數(shù)目越來越少，聽神經(jīng)殘存數(shù)目越少對(duì)電刺激的反應(yīng)越弱。

研究顯示ESRT與最大舒適閾值有良好的相關(guān)性[10～12]，但這些研究選用的都是226 Hz探測音。本研究采用的是1 000 Hz探測音ESR測試，對(duì)19例受試者的500 ms刺激持續(xù)時(shí)間2、6、11號(hào)三個(gè)測試電極的ESRT與MCL值分別進(jìn)行相關(guān)性及線性回歸分析，結(jié)果顯示三個(gè)測試電極的ESRT與MCL值均顯著相關(guān)(P<0.01)，因此，建議在人工耳蝸調(diào)試中可以用本研究的3個(gè)電極的線性回歸方程計(jì)算出MCL值，其余各電極采用插值法進(jìn)行設(shè)置。對(duì)于首次開機(jī)調(diào)試的患者，最好在本文所述調(diào)試方法得到的數(shù)值基礎(chǔ)上稍微降低一點(diǎn)，設(shè)置2～3個(gè)程序，讓患者從電刺激最小的程序開始使用，循序漸進(jìn)，逐漸加大刺激量直至回歸公式計(jì)算出的調(diào)試程序。同時(shí)還應(yīng)讓患者試聽，觀察是否出現(xiàn)響度過大而導(dǎo)致的不舒適，如有不舒適則應(yīng)降低刺激量直至患者能夠接受。這種調(diào)試方法適用于低齡兒童、不配合者和多重殘疾者，可以避免MCL值設(shè)置過高而引起的不適。但需要注意的是，客觀測試方法不能代替主觀心理物理測試方法，兩者結(jié)合起來使用才能得到更有效的結(jié)果。

綜上所述，1 000 Hz探測音ESR測試中推薦使用≥500 ms的刺激持續(xù)時(shí)間，其閾值與MCL值有較好的相關(guān)性，可用于指導(dǎo)人工耳蝸調(diào)試。

(致謝：本研究得到尤金成和舒智兩位工程師提供的專業(yè)技術(shù)支持，在此謹(jǐn)表謝忱！)