劉銀俠 李紅 趙寧俠 張莎莎

智力低下又稱精神發(fā)育遲滯，是指由于大腦受到器質性損害或是由于腦發(fā)育不完全，從而造成認知活動持續(xù)障礙及整個心理活動障礙，是臨床較為常見的兒童神經系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[1]。智力低下多表現(xiàn)為患兒智力水平明顯低于同齡正常兒童，同時伴有認知功能損傷以及明顯的社會適應和生活能力缺陷或者損害[2]。言語-語言障礙、智力水平低下、行為異常及社會適應能力缺陷是智力低下患兒的主要臨床特征[3]。目前，智力低下的確切病因尚未完全明確，認為與多種因素引起的理解能力、感知能力、記憶能力、注意能力、洞察力等腦功能的不同程度障礙相關[4]。據報道，目前我國14歲以下兒童智力低下患病率約為1.2%，80%以上門診就診此類患兒家長第一訴求為言語障礙[5]。智力低下、言語障礙嚴重影響患兒日常生活自理能力，加重了患兒家庭及社會的負擔。因此，言語康復訓練是智力低下患兒康復的關鍵，而有效改善患兒智力水平及語言理解、表達能力，提高其社會適應行為能力和生活自理能力，使其早日回歸社會，是臨床治療的主要目標和方向。傳統(tǒng)語言認知康復訓練以認知、理解為基礎，通過訓練提高患兒記憶力、注意力及動手操作能力，改善患兒對外界刺激反應能力，進而發(fā)掘潛在言語能力，對智力發(fā)育遲緩患兒具有較好的療效。然而，針對患兒表達訓練的口腔訓練較少，口腔感知覺訓練用于智力低下患兒的康復訓練尚無報道。因此，本研究在傳統(tǒng)語言認知訓練的基礎上增加口腔感知覺訓練，觀察口腔感知覺訓練對改善智力低下患兒語言障礙的臨床療效，以期為智力低下患兒的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2016年12月至2018年12月西安中醫(yī)腦病醫(yī)院語言科收治的3～6歲智力低下伴言語障礙的60例患兒作為研究對象。納入標準：①符合智力低下診斷標準[6]；②年齡3～6歲，無聽覺、視覺障礙，發(fā)音器官無器質性疾?。虎蹐猿种委煗M3個月；④無嚴重癲癇、先心病、血液系統(tǒng)疾病及肝、腎、精神性疾??；⑤確診為智力低下同時伴有言語障礙[7]，即言語表達明顯落后于同齡正常兒童。排除標準：① 生命體征狀況不穩(wěn)定者；② 存在構音、發(fā)音器官器質性病變者；③并發(fā)視聽覺障礙；④不能配合治療及治療不足3個月者；⑤并發(fā)腭裂、唇裂等口腔器質性疾??；⑤本研究過程中采取其他治療手段者。采用數(shù)字隨機法分為觀察組及對照組,每組各30例，觀察組男21例，女9例，平均年齡3.1±2.7歲，輕度言語障礙6例，中度16例，重度言語障礙8例，予以口腔感知覺訓練結合語言認知綜合訓練；對照組男23例，女7例，平均年齡3.5±2.3歲，輕度言語障礙7例，中度言語障礙14例，重度言語障礙9例，僅予以語言認知綜合訓練。兩組患兒性別、年齡、智力低下程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，家屬均知情并簽署同意書。

1.2訓練方法 對照組予以言語認知綜合訓練，由專業(yè)的言語治療師根據患兒病情制定方案進行一對一訓練，方法：①視/聽知覺訓練：采用顏色鮮明的玩具或物體刺激患兒，待患兒注視后緩慢移動吸引其注意力，并通過傾聽兒歌、音樂或利用發(fā)聲玩具對患兒進行刺激，誘導患兒產生視覺、聽覺追蹤，引導其進行簡單尋找或模仿；②記憶力訓練：利用患兒熟悉的人和物讓患兒進行識別辨認，反復訓練，適時擴展訓練內容，調動患兒的視覺、聽覺及觸覺進行交替記憶；③語言訓練[8]：訓練初期選擇患兒感興趣或喜歡的物品進行交換游戲，待患兒建立視線交流后，通過簡單肢體、手勢引導患兒進行理解及言語表達訓練，誘導患兒發(fā)音；利用音素教學圖片及口肌訓練游戲，同時輔以多媒體輔助語言訓練對患兒進行構音訓練及語音訓練，促使患兒傾聽跟讀，循環(huán)訓練；④口部運動訓練[9]：手法刺激后，采用食物刺激療法或口肌治療儀器對患兒口部感知覺進行訓練；通過長閉口訓練、咬合訓練等增加患兒下頜咀嚼肌咬合力以減輕下頜運動障礙；通過按摩上下唇肌群及臉頰、對捏上下唇肌肉使其模仿發(fā)音，同時用食指和中指指腹揉壓患兒口腔內側，促使患兒產生咀嚼運動，增加唇舌部肌力；⑤認知覺訓練[8,10]：通過視覺、聽覺、觸覺、手勢符合訓練、游戲訓練、社交訓練、語言交流能力訓練等對患兒進行個體化訓練，以提高患兒認知能力。以上訓練30 分/次，1次/日，5 次/周，3個月為1個療程。

觀察組在同對照組訓練方法基礎上聯(lián)合自行制定的口腔感知覺訓練，包括溫度覺、味覺、觸覺訓練，其具體操作如下：①溫度覺訓練：將棉簽、軟硅膠牙刷、硬硅膠牙刷依次交替放入冰水和熱水(溫度40℃)內，刷唇肌上下內側、兩側頰肌內側、牙齦、舌尖、舌面、舌兩側、舌根及牙齦，每次停留3到5秒，做5個輪回；同時康復治療師實時配以兒歌：“上嘴唇上嘴唇，下嘴唇下嘴唇，左臉臉左臉臉，右臉臉右臉臉，小舌頭小舌頭?！雹谖队X訓練：根據舌部味蕾分布采用軟、硬硅膠牙刷將糖刷在舌尖，將鹽刷在舌兩側，將酸梅粉刷在舌面，咖啡粉刷在舌根，每次停留3到5秒，做5個輪回；同時康復治療師配以實時兒歌：“甜甜的，咸咸的，酸酸的，苦苦的?！雹塾|覺訓練：采用軟硬硅膠牙刷刺激唇肌上下內側，兩側頰肌內側、牙齦、舌尖、舌面、舌兩側、舌根和牙齦；在刺激頰肌內側時讓患兒一側磨牙咬硅膠牙刷，邊咬邊囑咐患兒舌側緣靠近牙刷，模仿咀嚼食物的動作，每次停留3到5秒，做5個輪回。以上訓練30分/次，1次/天，考慮到閾值對患兒的影響，連續(xù)做10天后休息3天，連續(xù)訓練3個月。

1.3觀察指標及療效評估 采用第三方盲法評價，選擇接受過專業(yè)訓練的兩位康復評估師對兩組患兒治療前和治療3個月后智力水平、言語功能改善情況及Gesell發(fā)育診斷量表進行評分，結果取平均值，評估師不參與訓練。

1.3.1智商評估 采用韋氏兒童智力量表(Wechsler intelligence scale for children，WISC)[11]評估兩組患兒智商，該量表包含常識、類同、算術、詞匯、理解、背數(shù)(備用)及填圖、排列、積木、拼圖、譯碼、迷津(備用)等12個分測驗，分為語言量表和操作量表兩部分；每個分測驗項目得分相加為該項粗分，根據粗分和年齡，查年齡等值量表分換算表得到各分測驗量表分，5個言語分測驗量表分之和為言語量表分，5個操作分測驗量表分之和為操作量表分，言語量表分和操作量表分之和為總量表分；通過查量表分等值智商轉化表可得患兒語言智商(verbal intelligence quotient，VIQ)、操作智商(performance intelligence quotient，PIQ)和總智商(full intelligence quotient，F(xiàn)IQ)，F(xiàn)IQ <70分視為智力缺陷，評分越低表明患兒智力缺陷越嚴重。

1.3.2Gesell發(fā)育量表評分[7]采用小兒Gesell發(fā)育診斷量表評估兩組患兒治療前后智能發(fā)育情況，主要分為適應性行為、精細運動行為、大運動行為、語言能力及個人-社交行為五個能區(qū)，各能區(qū)測試結果以Gesell發(fā)育量表發(fā)育商(development quotient，DQ)表示，DQ=(測得的發(fā)育年齡/患兒的實際年齡)×100；其中DQ≥86分為正常，<75分為低下，55～74分為輕度缺陷，40～54分為中度缺陷，25～39分為重度缺陷，<25分為極重度缺陷，評分越高表明各能區(qū)功能越好。

1.3.3療效評估 采用兒童語言發(fā)育遲緩檢查法(S-S法)[7]評估兩組患兒治療前后言語發(fā)育改善情況，包括言語符號、態(tài)度交流及基礎性過程三大模塊。療效評定：顯效[12]：S-S法語言發(fā)育遲緩檢查提高>1個階段，語態(tài)、語序正確率≥80%，語言表達≥3詞句；有效：S-S法語言發(fā)育遲緩檢查提高≤1個階段，無法顯示語法，語言表達為2詞句：無效：S-S法語言發(fā)育遲緩檢查未達到階段性提高，語法無改善，語言詞匯量無增加?？傆行?顯效率+有效率。

2 結果

2.1兩組患兒治療前后智力比較 治療前，兩組患兒VIQ、PIQ、FIQ差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組患兒VIQ、PIQ及FIQ均較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組VIQ值高于對照組(P<0.05)，但PIQ及FIQ差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患兒治療前后VIQ、PIQ、FIQ比較(分，

2.2兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育量表評分比較 治療前，兩組患兒Gesell發(fā)育量表各能區(qū)評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，兩組患兒Gesell發(fā)育量表各能區(qū)評分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組語言能力評分高于對照組(P<0.05)，其余各評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育量表各能區(qū)評分比較(分，

2.3兩組語言表達療效比較 治療后觀察組患兒語言表達改善的臨床總有效率優(yōu)于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.364，P=0.243>0.05)(表3)。

表3 兩組患兒語言表達改善的療效比較(例)

3 討論

智力低下是臨床較為常見的兒童神經系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，病因復雜，圍產因素和社會心理因素是其主要致病原因[4]。有研究指出[1]，智力低下患兒無論病情輕重均存在不同程度的語言發(fā)育遲緩，在5歲以前對智力低下患兒進行有效、合理的言語認知綜合訓練對改善其語言發(fā)育具有促進效果。研究認為[13]，言語功能障礙是因大腦損傷導致視/聽信息輸入系統(tǒng)與口腔構語器官功能障礙所致。0～6歲是智力發(fā)育遲緩兒童醫(yī)療康復的黃金階段，早期語言訓練及記憶力、注意力、思維、社會適應能力等綜合康復訓練是智力發(fā)育遲緩兒童綜合能力提升和大腦發(fā)育的關鍵。

目前，言語訓練是國際較為認可的治療智力低下伴言語障礙患者的可行方法，其通過早期認知語言訓練來改善患兒口部肌肉協(xié)調性及發(fā)音，進而改善言語障礙，且臨床多與針刺、醫(yī)療康復訓練及中醫(yī)綜合治療方案等相結合，取得了良好成效[14,15]。國內席音音等[16]對腦癱伴言語障礙患兒進行語言認知康復訓練后，患兒構音肌群協(xié)調性明顯改善，運動能力增強，患兒出現(xiàn)正確的構音動作并進行主動的言語表達，患兒交流能力顯著提高。智力低下患兒除言語表達能力落后外還表現(xiàn)為各種口腔感知覺遲鈍，并伴有不同程度的吸吮、吞咽及咀嚼等運動障礙，致使患兒出現(xiàn)構音不全、流涎、口腔主動運動功能減弱或不協(xié)調運動[17,18]?？谇挥柧氈委熓茄哉Z矯治的重要組成部分，對提高患兒構語器官運動的靈活性、協(xié)調性及穩(wěn)定性、改善患兒構語清晰度有重要作用[19]。有學者指出[20]，在智力低下兒童言語康復治療中，早期應重視日常生活中的口腔鍛煉，言語學習階段應增加感覺輸入，通過視覺、觸覺、嗅覺、味覺等感覺器官的充分體驗進行學習。近年來，在有關口肌訓練改善智力低下患兒言語康復的研究中，Mikami等[20]發(fā)現(xiàn)言語認知訓練聯(lián)合口肌訓練對智力低下患兒的語言表達能力有顯著的促進作用，提示在言語障礙兒童的治療中融入口腔訓練可增加療效。

本研究在言語認知綜合訓練的基礎上增加了口腔感知覺訓練(溫度覺、味覺、觸覺)對智力低下患兒進行言語康復訓練，結果顯示，經治療后觀察組和對照組智商(VIQ、PIQ、FIQ)及Gesell發(fā)育量表各能區(qū)評分均較治療前明顯提高(P<0.05)；觀察組在VIQ及Gesell 發(fā)育量表語言能力區(qū)方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，其余方面無顯著差異。分析原因可能為口腔感知覺訓練主要針對患兒口腔感覺遲鈍及口腔主動運動不協(xié)調或能力減弱進行干預訓練，減輕了口腔運動障礙，改善了患兒構語器官的功能，因而在促進語言表達發(fā)育方面表現(xiàn)出良好優(yōu)勢。觀察組語言表達改善總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能因本研究的口腔感知覺訓練是基于醫(yī)師既往經驗自行制定，尚無標準及規(guī)范化參考，因而療效不顯著，后期仍需進一步探究。

綜上所述，在言語認知綜合訓練的基礎上通過增加口腔感知覺訓練(溫度覺、味覺、觸覺)對提高智力低下患兒構語器官的協(xié)調性和準確性、改善患兒的發(fā)音及語言表達能力具有輔助促進作用，該方法有待今后進一步規(guī)范完善后臨床推廣應用。