李峰 任英杰 萬(wàn)超 黃金良 馬軍杰 燕軍 鄭甦

(深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518104)

中風(fēng)又稱為腦卒中，是臨床上威脅人類健康的元兇之一，中風(fēng)后患者失眠發(fā)生率較高，據(jù)相關(guān)報(bào)道，中風(fēng)后失眠發(fā)生率高達(dá)50%[1]，中風(fēng)后失眠是腦卒中后康復(fù)期的主要并發(fā)癥之一[2]，失眠易引起多種負(fù)面心理，包括恐懼、焦慮、抑郁等，使中風(fēng)后患者的受損神經(jīng)難以得到恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致中風(fēng)患者的生活質(zhì)量下降，甚至增加病死率。不但增加患者的醫(yī)療開支，而且給社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。失眠中醫(yī)稱其為“不寐”，臨床辨證分為：肝郁化火型、氣滯血瘀型、心腎不交型、痰熱擾心型和心膽氣虛型，其中尤以心腎不交型最為常見(jiàn)。通過(guò)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)我科予此類患者中藥沐足結(jié)合耳穴壓豆治療，取得良好療效，且患者易于接受，無(wú)不良反應(yīng)，無(wú)疼痛，價(jià)格低廉。故擬對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)臨床觀察，對(duì)比西藥治療的臨床療效，進(jìn)行進(jìn)一步的分析觀察。為患者提供簡(jiǎn)便、有效、廉價(jià)的治療方法，改善患者睡眠及焦慮抑郁情緒，有助于中風(fēng)后患者的康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例均來(lái)源于2019年1月—2019年12月期間深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科門診及住院患者。按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組和治療組，對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡45～57歲，病程7～16月；治療組30例，男15例，女15例，年齡48～55歲，病程8～15月。兩組患者性別、年齡、病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說(shuō)明兩組一般情況方面具有可比性。兩組患者的一般情況比較詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況分析

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》制定[3]，①符合腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)CT或MRI明確診斷；③排除其他疾病。

1.2.2中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定》制定[4]，①主癥：半身不遂，偏身感覺(jué)障礙，言語(yǔ)不能，口眼歪斜，共濟(jì)失調(diào)；②其他：多伴誘因如暴怒、飲酒、勞累等，且發(fā)病急驟，可有先兆癥狀如肢體或口舌麻木等。

1.2.3失眠西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[5]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①失眠的癥狀及繼發(fā)于失眠的繼發(fā)癥狀，包括：夜間入睡困難、多夢(mèng)易醒、醒后難以入睡、睡眠不深，日間困倦、疲勞等。②病程持續(xù)一個(gè)月以上，上述癥狀至少每周出現(xiàn)三次及以上。

1.2.4失眠的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，參照《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)》[6]診斷要點(diǎn)：入睡困難、多夢(mèng)易醒、醒后難復(fù)，重者徹夜難眠。伴頭昏目眩、精神萎靡、神疲乏力等表現(xiàn)。中醫(yī)分型：其中心腎不交型：失眠多夢(mèng)，伴有心煩、心悸、耳鳴、盜汗、腰酸膝軟，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。

1.2.5納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中風(fēng)后心腎不交型失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程3個(gè)月～2年，同時(shí)通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分，大于7分的患者。②年齡在45～65歲之間。③知情并自愿參加本次臨床觀察，且已簽署相關(guān)知情同意書者。④無(wú)癡呆跡象，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)>24分。

1.2.6排除標(biāo)準(zhǔn) ①未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。②在入組前一周內(nèi)曾經(jīng)使用過(guò)影響睡眠的藥物，如抗焦慮抑郁類藥物。③因其他臟器功能嚴(yán)重受損而導(dǎo)致的失眠癥。④漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分即中重度抑郁患者。⑤依從性較差的患者，不能配合治療而無(wú)法判定其療效的。

1.3治療方法 對(duì)照組 給予患者睡前1小時(shí)口服艾司唑侖片(廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022484，規(guī)格：1 mg)1 mg，每日1次，10天為1療程，共3個(gè)療程。

治療組 中藥沐足：自擬中藥方：生地30 g、熟地30 g、肉桂10 g、黃連10 g、黃芩30 g、百合30 g、酸棗仁30 g，將以上藥物加入1.5 L水，大火燒開后轉(zhuǎn)文火熬制40 min，后將煎好的藥液倒入沐足桶，兌入熱水，水量以能夠沒(méi)過(guò)患者足踝為度，待藥液溫度降至40℃左右，指導(dǎo)患者沐足15 min，每天睡前1次，10 d為1個(gè)療程。耳穴壓豆：取耳穴心、腎、交感、神門及內(nèi)分泌一共5個(gè)穴位，在膠布上放置王不留行籽，單側(cè)耳穴貼上該膠布，囑患者每天按壓5～8次，每次每穴30下，至耳部發(fā)熱為止，留置1 d，雙耳隔天交替貼壓，10 d為1個(gè)療程。共計(jì)3個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)及療效判定 通過(guò)匹茲堡睡眠量表(PSQI)[7]、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[8]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]、中醫(yī)癥候?qū)W指標(biāo)[10]、睡眠效率值[11]指標(biāo)的5個(gè)量表，均在患者治療開始的前1天和治療療程結(jié)束后的第2天填寫。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組PSQI、HAMA、HAMD總評(píng)分、中醫(yī)證侯積分比較 兩組治療后較治療前均明顯改善(P<0.05)；兩組治療后組間比較，治療組治療后均明顯優(yōu)于對(duì)照組治療后，具有顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明治療組在PSQI、HAMA、HAMD評(píng)分、中醫(yī)證侯積分方面均優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組PSQI、HAMA、HAMD總評(píng)分、中醫(yī)證侯積分比較

2.2臨床療效比較 治療組與對(duì)照組總有效率比較具有顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較(n)

3 討論

中風(fēng)后失眠主要表現(xiàn)為睡眠-覺(jué)醒異常，此為中風(fēng)最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。改善中風(fēng)后患者的睡眠，對(duì)于中風(fēng)患者的后期康復(fù)及改善生活質(zhì)量有重要意義。臨床上西醫(yī)治療辦法常以口服鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主，但患者長(zhǎng)期服用此類藥物，會(huì)產(chǎn)生依賴性，并且會(huì)伴隨有頭暈、嗜睡、智力減退、健忘等不良反應(yīng)[12]，因此，運(yùn)用傳統(tǒng)療法來(lái)治療中風(fēng)后失眠可以發(fā)揮其更大優(yōu)勢(shì)。耳穴壓豆和中藥沐足二者均是中醫(yī)常用的外治法，與內(nèi)服藥物相比，避免了藥物的不良反應(yīng)，且可避免產(chǎn)生和其他基礎(chǔ)用藥的相互作用。中醫(yī)認(rèn)為“耳者，宗脈之所聚”，耳穴壓豆療法能夠充分體現(xiàn)中醫(yī)治病的整體觀念。有相關(guān)研究探討耳穴壓豆療法治療中風(fēng)后失眠的機(jī)理[13-14]，蘭穎等[15]指出：耳穴壓豆治療失眠可根據(jù)臨床辨證取穴，主要有心、神門、交感、皮質(zhì)下、肝、脾、腎等。也有研究提示，耳穴壓豆配合針灸、中藥等方法治療中風(fēng)后失眠，效果更佳顯著[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳周分布著較豐富的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)分支，通過(guò)定期的刺激耳周的這些神經(jīng)及穴位，可以有效的使睡眠中樞神經(jīng)細(xì)胞抑制與興奮恢復(fù)平衡，恢復(fù)病理性睡眠狀態(tài)到正常[17]。因此，本研究治療中風(fēng)后心腎不交型失眠患者，辨證選穴結(jié)合中風(fēng)后失眠特點(diǎn)，選擇心、腎、交感、神門及內(nèi)分泌穴位，通過(guò)刺激以上穴位，調(diào)整患者的氣血陰陽(yáng)，從而達(dá)到治療失眠的目的。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：足為人體最下部，足三陰經(jīng)均起于足下，足三陽(yáng)經(jīng)循行均經(jīng)過(guò)足底，足為精氣之根，與全身每個(gè)臟腑及每一條經(jīng)絡(luò)均有聯(lián)系。通過(guò)中藥沐足，辨證用藥，可以調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)[18]。運(yùn)用中藥沐足，可以刺激足部的各個(gè)敏感區(qū)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，起到通經(jīng)活絡(luò)、和血理氣、改善睡眠等作用，同時(shí)，通過(guò)沐足的熱效應(yīng)傳導(dǎo)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，從而加快機(jī)體的新陳代謝，起到增強(qiáng)機(jī)體免疫力的保健效果[19]。有研究顯示[20]中藥沐足具有安神寧心、調(diào)和氣血、令神守舍的功效，最終達(dá)到提高患者睡眠質(zhì)量的目的。本研究中采用的沐足湯劑中生地、熟地可滋腎養(yǎng)陰，黃連、黃芩可清心降火除煩，百合、酸棗仁可寧心安神，肉桂可引火歸元，諸藥合用有交通心腎、引火歸元之作用；中藥沐足通過(guò)藥物的熱效應(yīng)，可以對(duì)足部穴位及經(jīng)脈起到刺激作用，對(duì)失眠起到上病下治的作用。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)：①中藥沐足用藥選擇及耳穴壓豆穴位選擇均遵循“滋腎陰、清心火”的原則，針對(duì)中風(fēng)后心腎不交型失眠患者，既體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治理論，又提高臨床療效。②中藥沐足、耳穴壓豆療法無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)疼痛，患者易于接受，價(jià)格低廉，療效確切，值得推廣。③與西藥治療相比，中藥沐足結(jié)合耳穴壓豆屬于純中醫(yī)療法，無(wú)毒副作用，不增加患者消化道及肝腎等臟器的負(fù)擔(dān)，患者易于接受，能夠提高患者生活質(zhì)量。通過(guò)與對(duì)照組口服艾司唑侖片相比較，不僅睡眠質(zhì)量上改善明顯，且無(wú)藥物產(chǎn)生的乏力，口干，嗜睡，成癮性及戒斷性等不良反應(yīng)。本研究提示，中藥沐足聯(lián)合耳穴壓豆是有效的治療中風(fēng)后心腎不交型失眠方法，且無(wú)不良反應(yīng)，可以改善患者的睡眠，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。