陳娟 趙偉 沙靜濤

(西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710021)

盆底失弛緩型便秘是指以緩慢進(jìn)行性加重的排便費(fèi)力、排便時(shí)間延長(zhǎng)、直腸肛門堵塞感或排便不盡感等為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，患者由于盆底肌存在隨意性或反射性異常，在排便時(shí)不能有效放松，甚至出現(xiàn)反常收縮，使肛直角無(wú)法充分伸展，致排便阻力增大而引起排便困難[1-3]。目前，生物反饋?zhàn)鳛橹委熍璧资С诰徯捅忝氐氖走x療法[4]，其不同模式的治療效果存在很大差異。本研究將凱格爾訓(xùn)練與排便訓(xùn)練兩種最常見的生物反饋模式治療盆底失弛緩型便秘的療效進(jìn)行了對(duì)比分析，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1病例來(lái)源 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后，選取2018年01月—2019年04月在我科診斷為盆底失弛緩型便秘患者68例，并按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組各34例。治療組中男13例，女21例；年齡最小21歲，最大64歲，平均44.47±13.97歲；病程最短2年，最長(zhǎng)18年，平均9.41±4.66年。對(duì)照組中男15例，女19例；年齡最小23歲，最大63歲，平均44.38±12.71歲；病程最短1年，最長(zhǎng)20年，平均9.91±5.69年。兩組患者在性別、年齡、病程、治療前便秘癥狀嚴(yán)重程度積分(見表2)、治療前生活質(zhì)量積分(見表3)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0.05，具有可比性。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-11]①診斷為功能性便秘(參照2016年發(fā)布的《國(guó)際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeIV》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))。②伴有盆底失弛緩癥狀：排便費(fèi)力、排便時(shí)間延長(zhǎng)、直腸肛門堵塞感或排便不盡感等。③伴有盆底失弛緩體征：肛門指診可捫及靜息狀態(tài)下肛管張力較高，囑患者做排便動(dòng)作時(shí)，可捫及肛管及盆底肌不僅不松弛，反而收縮?；蚩捎|及恥骨直腸肌肥厚。④輔助檢查：直腸肛門測(cè)壓顯示排便時(shí)盆底肌出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，或者伴有直腸的感覺功能下降。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加本試驗(yàn)并簽署受試知情同意書者；③性別不限，年齡介于18歲～65歲之間。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)[12]①由消化道器質(zhì)性疾病或全身系統(tǒng)性疾病引起的便秘；②診斷為盆底松弛、腸易激、慢傳輸?shù)然蚱渌愋捅忝氐幕颊撸虎酆喜⑻弁?、認(rèn)知障礙、精神心理疾病的患者；④處于生理期的女性患者；⑤有影響研究結(jié)果因素的患者。

1.2治療方法 治療組采用生物反饋凱格爾訓(xùn)練模式。治療前囑患者將大小便排空，向患者詳細(xì)講解人體盆底肌群及肛門直腸在正常排便過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,說(shuō)明生物反饋治療的主要目的、原理、訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)治療的全過(guò)程有所了解，減輕患者的緊張，取得患者配合。然后囑患者以屈髖屈膝的姿勢(shì)側(cè)臥于治療床，全身放松。使用寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司研發(fā)的生物反饋系統(tǒng)，校準(zhǔn)成功后，經(jīng)肛門置入帶導(dǎo)管的球囊,深度約10 cm，按預(yù)先設(shè)定好的凱格爾模板進(jìn)行治療。其基本動(dòng)作是：患者用盆底肌最大收縮力量的三分之一來(lái)收縮肛門，并保持這些肌肉收縮10 s，再慢慢放松10 s后，重復(fù)訓(xùn)練，以此來(lái)鍛煉盆底肌肉的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。生物反饋治療儀的顯示屏上有一條預(yù)先設(shè)定好的模板軌跡，代表盆底肌收縮所產(chǎn)生的肛門壓力，患者訓(xùn)練時(shí)與醫(yī)師可通過(guò)觀察顯示屏上的動(dòng)畫運(yùn)行軌跡實(shí)時(shí)了解目前的訓(xùn)練情況，若動(dòng)畫運(yùn)行軌跡與預(yù)先設(shè)定的模板軌跡相偏離，說(shuō)明訓(xùn)練中存在問題并及時(shí)予以糾正。若動(dòng)畫運(yùn)行軌跡與預(yù)先設(shè)定的模板軌跡完全重合，說(shuō)明患者的訓(xùn)練正確，此時(shí)應(yīng)囑患者仔細(xì)體會(huì)，并給予適當(dāng)鼓勵(lì)，增強(qiáng)其自信心。治療每天一次，每次30 min，通過(guò)不斷的反復(fù)訓(xùn)練，最終使患者達(dá)到無(wú)儀器幫助下依然能夠完成正常的排便動(dòng)作。對(duì)照組采用生物反饋排便訓(xùn)練模式，操作步驟、注意事項(xiàng)及療程均與治療組相同。

兩組患者在生物反饋治療的同時(shí)，給予擴(kuò)肛療法及穴位按壓療法。擴(kuò)肛療法：囑患者以屈髖屈膝的姿勢(shì)側(cè)臥于治療床，醫(yī)生將右手食指涂上石蠟油，對(duì)肛周肌肉進(jìn)行局部按摩,待其松弛后,將食指緩慢伸入肛內(nèi)，分別向肛門的右側(cè)、后側(cè)及左側(cè)三個(gè)方向牽拉肛周肌肉，且每個(gè)方向持續(xù)牽拉2～3 min，退出食指，繼而用一次性肛門鏡潤(rùn)滑后緩慢插入患者肛內(nèi)約6 cm，并保持10 min后取出，每天一次。穴位按壓療法：囑患者俯臥位于治療床，選取八髎穴，醫(yī)生用雙手大拇指對(duì)準(zhǔn)左右相同穴位，按上髎、次髎、中髎、下髎穴的順序依次用力按壓，以患者感到局部酸脹感為佳，每對(duì)穴位持續(xù)按壓1分鐘，連續(xù)做三個(gè)循環(huán)，每天一次。三種療法均連續(xù)治療一個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患者的臨床療效。②患者排便頻率、排便費(fèi)力情況、排便不盡感、腹痛、排便時(shí)間、排便輔助、如廁未排次數(shù)等多項(xiàng)便秘癥狀指標(biāo)，并采用便秘評(píng)分系統(tǒng)量表(Cleveland Constipation Score，CCS)[13]對(duì)其進(jìn)行積分。③患者生活質(zhì)量情況，并采用便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)[14]中文版[15]對(duì)其進(jìn)行積分。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]進(jìn)行制定。痊愈：便秘的臨床癥狀完全消失或基本消失，95%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：便秘的臨床癥狀明顯改善，66%≤療效指數(shù)<95%；有效：便秘的臨床癥狀有所改善，33%≤療效指數(shù)<66%；無(wú)效：便秘的臨床癥狀未見明顯改善，甚或癥狀加重，療效指數(shù)<33%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2兩組患者便秘癥狀嚴(yán)重程度積分比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組患者便秘癥狀嚴(yán)重程度積分比較分)

2.3兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)因子積分及總積分比較 結(jié)果見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)因子積分及總積分比較分)

3 討論

盆底失弛緩型便秘，是肛腸科的難治性疾病之一，常常給患者精神、心理上帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17]。近年來(lái)，生物反饋技術(shù)治療盆底失弛緩型便秘取得了滿意的效果。其作用機(jī)制是通過(guò)生物反饋儀器獲得排便時(shí)肛周肌群的生理信息，并將信息以動(dòng)畫、曲線或聲音等患者可感知、易理解的反饋信息表現(xiàn)在生物反饋系統(tǒng)顯示屏上，患者通過(guò)這些信息的改變能直觀地感知其排便時(shí)盆底部肌肉的功能狀態(tài)。隨著自身調(diào)節(jié)肌肉的舒縮狀態(tài)和時(shí)間改變，顯示器上的信號(hào)也隨之改變。在專業(yè)技師的指導(dǎo)下不斷調(diào)整，糾正異常的肌電活動(dòng)，并在出現(xiàn)正確排便動(dòng)作時(shí)告知患者，讓其仔細(xì)體會(huì)，通過(guò)“動(dòng)作-反饋-學(xué)習(xí)-再動(dòng)作”的良性循環(huán)過(guò)程，逐漸建立正常的盆底肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),最終形成正常的排便反射，從而達(dá)到治療便秘的目的[18]。生物反饋凱格爾訓(xùn)練模式是通過(guò)指導(dǎo)患者交替收縮和放松肛門來(lái)達(dá)到治療目的。因此法較為簡(jiǎn)便易操作，可以增強(qiáng)患者的自信心，易被患者學(xué)習(xí)接受。而生物反饋排便訓(xùn)練模式是反復(fù)模擬正常排便的一種訓(xùn)練方法，一直廣泛應(yīng)用于治療便秘，在訓(xùn)練過(guò)程中，要求在增加腹壓的同時(shí)放松盆底肌,此法學(xué)習(xí)起來(lái)有一定的難度，對(duì)于不能完全掌握訓(xùn)練要領(lǐng)或心理狀態(tài)較差的患者，反而會(huì)加重其盆底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而影響臨床療效。本病從發(fā)病機(jī)理上來(lái)看，主要是由于患者排便時(shí)肛管及盆底肌不僅不松弛，反而收縮所造成的。生物反饋凱格爾訓(xùn)練模式正是將此因素從復(fù)雜的排便動(dòng)作中分離出來(lái)，進(jìn)行單一的訓(xùn)練，從而提高了臨床療效。

擴(kuò)肛療法中，食指及肛鏡作為一種異物，可以直接刺激直腸末端的神經(jīng)節(jié)及局部感受器，激發(fā)其正反饋，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用下，使直腸產(chǎn)生強(qiáng)烈的排便反射。持續(xù)的擴(kuò)肛可以使肛門直腸周圍肌肉及部分盆底肌受到牽伸，從而使其失弛緩狀態(tài)得到緩解[19]。八髎穴屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，其經(jīng)別下尻五寸,別入于肛，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，按壓八髎穴可以調(diào)氣通腑、舒筋緩急，對(duì)治療盆底失弛緩型便秘有一定的作用[20]。

本研究結(jié)果表明，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明生物反饋凱格爾訓(xùn)練模式能夠有效提高盆底失弛緩型便秘患者的臨床療效。兩組患者治療后組間比較，治療組排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)間、如廁未排次數(shù)積分均低于對(duì)照組，具有顯著差異(P<0.05)，說(shuō)明生物反饋凱格爾訓(xùn)練模式在改善盆底失弛緩型便秘患者的排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)間、如廁未排次數(shù)癥狀方面優(yōu)于生物反饋排便訓(xùn)練模式。治療組生活質(zhì)量各項(xiàng)因子積分及總積分低于對(duì)照組，具有顯著差異(P<0.05)，說(shuō)明生物反饋凱格爾訓(xùn)練模式在改善便秘患者心理狀況、提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于生物反饋排便訓(xùn)練模式。

綜上所述，生物反饋凱格爾訓(xùn)練模式治療盆底失弛緩型便秘的療效顯著，不僅能改善便秘患者的臨床癥狀，同時(shí)可改善患者普遍存在的不同程度的心理狀況，提高生活質(zhì)量，明顯優(yōu)于排便訓(xùn)練模式。但此療法的總體療效偏低，故在今后的研究中，應(yīng)遵循聯(lián)合療法的思路，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)，尋找最佳組合，提高臨床療效。