安曉霞 王振剛 蘇傳麗 劉錕榮 廖進(jìn) 康毅 李敏

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

胃癌是全球常見的消化道惡性腫瘤，已成為我國發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一[1]。近年一項對我國惡性腫瘤的研究統(tǒng)計，按發(fā)病例數(shù)排位，胃癌居第二位，僅次于肺癌[2]。慢性糜爛性胃炎(CEG)為消化系統(tǒng)常見病，臨床發(fā)病率較高。本病易反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，部分則會伴有不同程度胃黏膜的萎縮并伴有腸上皮化生(IM)及異型增生(Dys)，稱其為胃癌前病變(PLGC)。PLGC是從正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)化過程中的一個重要階段，而由于臨床表現(xiàn)往往并無特殊，臨床容易忽視，故臨床早期發(fā)現(xiàn)此類病變、早期治療對預(yù)防胃癌至關(guān)重要。中醫(yī)中藥治療此疾病有一定的優(yōu)勢，筆者在中醫(yī)絡(luò)病基礎(chǔ)上自擬清胃通絡(luò)方治療CEG伴PLGC,取得了一定療效。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取我院消化?？平?jīng)胃鏡及病理檢查診斷符合CEG伴PLGC的患者80名，隨機分為兩組。治療組44例,其中男23例,女21例，年齡25～69歲，平均46.13±3.76歲，病程9月～12年，平均46.74±9.35月。對照組36例，其中男19例,女17例，年齡26～68歲，平均45.67±4.58歲，病程7月～11年，平均47.28±11.31月。兩組在性別、年齡、病程方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會慢性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國慢性胃炎共識意見》(2012年，上海)，即胃鏡診斷符合慢性糜爛性胃炎，病理組織學(xué)檢查符合胃黏膜萎縮并伴有腸上皮化生、異型增生其中一項以上[3]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考全國中醫(yī)院校統(tǒng)編“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“胃痛”章節(jié)[4]，結(jié)合《絡(luò)病學(xué)》[5]脾(胃)絡(luò)病辨證內(nèi)容，證屬濕熱阻絡(luò)型，主癥:胃脘疼痛灼熱、腹脹脘悶，反酸，燒心，口干，口苦，口臭，納少，大便粘滯不暢，小便黃，舌質(zhì)暗或暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病或血液系統(tǒng)疾病等全身重要臟器、系統(tǒng)疾病者；②合并有明確消化道腫瘤、消化性潰瘍、肝硬化等其他消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；③病理組織學(xué)診斷為重度異型增生者(重度異型增生多屬早癌范疇，不納入此次研究)；④因文化因素、精神疾患或行為障礙等原因不能較好地理解調(diào)查問卷內(nèi)容者；⑤近期使用過或目前正在使用可能影響本次研究觀察的藥物患者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.4治療方法 治療組予清胃通絡(luò)方加減治療：黃連6 g,陳皮12 g，茯苓12 g，法半夏9 g，蒲公英9 g，竹茹6 g,郁金12 g，香附12 g，醋延胡索12 g，川芎6 g，白花蛇舌草15 g,白芨6 g，甘草6 g。對照組患者采用胃復(fù)春片進(jìn)行治療，1次4片，每日3次口服。以上兩組療程6個月。兩組合并HP感染者均予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗HP治療14天(雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg，bid+阿莫西林分散片1.0 g，bid+克拉霉素緩釋片0.5 g，bid+膠體果膠鉍膠囊200 mg，bid)。治療期間停用一切影響本研究的藥物，忌食生冷、油膩及辛辣刺激之品，戒煙戒酒。

1.5療效觀察

1.5.1中醫(yī)癥候積分 記錄兩組治療前后中醫(yī)癥候胃脘疼痛、腹脹脘悶、反酸燒心、口苦口臭、大便粘滯，按無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分；觀察治療前后積分改善情況。

1.5.2胃鏡及病理療效判定 觀察治療前后黏膜糜爛及病理總積分情況:參照《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》對糜爛胃黏膜分級情況:Ⅰ級:糜爛灶單發(fā)；Ⅱ級:多發(fā)糜爛灶≤5；Ⅲ級:多發(fā)、廣泛糜爛灶≥6；按無、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別記為0、1、2、3分。病理積分包括胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生，每一項均按無、輕、中、重等級別分別記為0、2、4、6分。

1.5.3臨床綜合療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合胃鏡下胃黏膜糜爛、病理分級改善情況：治愈：臨床癥候基本消失,胃黏膜糜爛消失，萎縮、腸化和異型增生消失；顯效：臨床癥候明顯改善,胃黏膜糜爛減少1～2級，病理分級減少2個級度以上；好轉(zhuǎn)：臨床癥候好轉(zhuǎn)，胃黏膜糜爛、病理分級均減少1個級度；無效：臨床癥候及胃黏膜糜爛、病理分級均無好轉(zhuǎn)或加重。

1.5.4HP清除率 觀察用藥前后兩組HP情況，采用14C尿素呼氣試驗進(jìn)行檢驗。

1.5.5血清學(xué)檢查指標(biāo) 患者均于清晨空腹抽取5 mL靜脈血，離心15 min后將血清分離后貯存在-20℃冰箱內(nèi)保存。選擇酶聯(lián)免疫法(ELISA)定量檢測患者血清中的胃泌素-17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后主要癥候積分比較 治療前積分經(jīng)統(tǒng)計檢驗兩組無顯著差異，治療后治療組在主要癥候方面均較治療前有明顯改善(P<0.05)，兩組治療后積分比較有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前后主要癥候積分情況比較分)

2.2兩組治療前后胃黏膜病理積分比較 治療前兩組病理學(xué)積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，治療組胃黏膜的萎縮、腸上皮化生、異型增生以及病理總積分,治療后比治療前均降低(P<0.05)；對照組除異型增生外，其余積分較治療前亦降低(P<0.05)。兩組治療后積分比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃黏膜病理積分比較分)

2.3兩組治療后臨床綜合療效比較 治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組綜合療效比較[n(%)]

2.4兩組HP清除率比較 治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組HP清除率情況比較(n)

2.5血清學(xué)檢查指標(biāo) 兩組患者治療前PGI、PGⅡ和PGR、G-17比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)；治療后比較，兩組PGI、PGR水平均較治療前增加(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，而G-17亦較治療前有所改善。見表5。

表5 兩組G-17、PGI、PGⅡ和PGR(PGI/PGⅡ)值比較

3 討論

慢性糜爛性胃炎病程較長、反復(fù)發(fā)作，糜爛黏膜反復(fù)不愈，日久則易出現(xiàn)胃黏膜的萎縮、腸化及異型增生等病理變化，即臨床所稱PLGC的發(fā)生。近年隨著NBI、BLI等高清放大及染色內(nèi)鏡技術(shù)在消化臨床的逐步應(yīng)用，提高了胃鏡下對CEG伴PLGC的黏膜觀察和診斷能力，而及早發(fā)現(xiàn)并有效阻止其進(jìn)一步向胃癌發(fā)展則對患者預(yù)后極為關(guān)鍵。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病尚無確切藥物和治療方法，中醫(yī)藥的整體觀念、辨證論治思想在治療該疾病方面則有其優(yōu)勢。

從中醫(yī)角度分析，本病屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“胃痞”“吐酸”等范疇。素體脾胃虛弱，或久病損傷脾胃，運化失職，致濕濁內(nèi)生、久蘊化熱，尤嶺南濕熱之地域因素影響，濕熱濁邪阻滯中焦，久蘊則胃絡(luò)瘀滯不通，胃膜損傷，即所謂《絡(luò)病學(xué)》之“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”。絡(luò)脈瘀阻往往在久病不愈、絡(luò)氣瘀滯基礎(chǔ)上發(fā)展而來，濕熱襲于中焦、滯于胃絡(luò)，致絡(luò)氣阻滯，絡(luò)病易滯易瘀、易入難出、易積成形，經(jīng)氣氣血運行受阻，發(fā)為本病。有研究統(tǒng)計顯示，在PLGC的發(fā)展過程中，脾胃濕熱證為其核心證型之一[6]，亦說明濕熱為本病的常見致病因素。而嶺南地區(qū)濕熱尤甚，清胃通絡(luò)方則是基于中醫(yī)絡(luò)病理論并結(jié)合地域特點自擬中藥復(fù)方，功在清胃化濕、祛瘀通絡(luò)。方中黃連味苦,入脾、胃經(jīng)，清中焦?jié)駸?、瀉熱解毒，《藥性賦》曰“瀉心火,消心下痞滿之狀”；陳皮、茯苓、法半夏健脾祛濕化濁；蒲公英微苦甘寒，《本草新編》有云“亦瀉胃火之藥,但其氣甚平,既能瀉火,又不損土……”；竹茹味甘微寒，《本經(jīng)逢原》：“竹茹專清胃府之熱，為虛煩煩渴、胃虛嘔逆之要藥”；蒲公英、竹茹均入胃經(jīng)，清胃熱解毒；竹茹配陳皮，一溫一寒，溫清相濟，和胃降逆；香附性味辛香，通十二經(jīng)、行血中之氣，行氣以活血，郁金味辛性偏寒，主活血以行氣，二者辛香走竄，能散能行，活血通絡(luò)；川芎辛散走而不守，既能行散，又入血分，為血中氣藥，醋延胡索入氣分、血分，既能行血中之氣，又能行氣中之血，二者為通絡(luò)之良藥，《本草綱目》記載“能行血中氣滯，氣中血滯……蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”；正如葉天士所云：“絡(luò)中氣血不行，遂致凝塞為痛?！狈ㄒ恕靶料阃ńj(luò)”，“非辛香無以入絡(luò)”；白花蛇舌草微苦甘寒，清熱利濕、解毒通絡(luò)；白芨生肌有助于修復(fù)受損胃膜；諸藥合用，功在健脾清胃化濕，活血祛瘀通絡(luò)。

在胃鏡NBI+ME模式下，觀察PLGC患者胃黏膜微血管會出現(xiàn)扭曲、變形、不規(guī)則等變化[7]，“內(nèi)鏡是中醫(yī)望診的延伸”[8]，從中醫(yī)角度病證結(jié)合、取類比象，微血管的變化與絡(luò)病學(xué)說之“絡(luò)脈瘀滯”亦較為符合。本方即基于絡(luò)病理論所立，旨在通過清熱化濕、活血通絡(luò)治療PLGC，從而改善其癥狀、抑制其進(jìn)一步發(fā)展。從本文研究結(jié)果亦可以看出，清胃通絡(luò)方可改善慢性糜爛性胃炎伴癌前病變的臨床癥狀，抑制或逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化及異型增生，同時G17、PGI等相關(guān)指標(biāo)亦有所改善，顯示了中醫(yī)藥的獨特療效。現(xiàn)代藥理研究亦表明，黃連具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[9]。黃連提取物和小檗堿可抑制腫瘤的進(jìn)展，在調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境、預(yù)防腫瘤發(fā)生方面具有潛在的作用[10]。而蒲公英的有效成分蒲公英多糖具有抑菌、抗炎等藥理作用，研究顯示可通過調(diào)節(jié)MAPK/ERK通路抗HP相關(guān)性胃炎大鼠胃黏膜損傷，從而起到保護胃黏膜作用[11]。竹茹具有抑菌、免疫調(diào)節(jié)作用，竹茹中含有黃酮類化合物,具有優(yōu)良的抗自由基、抗氧化、抗菌等作用[12-13]。白花蛇舌草能通過提升機體免疫力、生成超氧化物及引導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡等途徑起到抗腫瘤作用[14]。而香附、川芎等活血通絡(luò)中藥能改善胃黏膜微循環(huán)，阻止胃黏膜萎縮的病理發(fā)展過程，促進(jìn)萎縮細(xì)胞恢復(fù)正常功能[15]。

血清胃蛋白酶原是由胃黏膜分泌，主要包括PGI和PGⅡ，可以間接地反映人體不同部位胃黏膜的分泌功能；血清G-17由胃泌素主要由幽門腺的G細(xì)胞合成和分泌并釋放入血,可刺激胃酸分泌，對胃黏膜具有營養(yǎng)作用。近年已有大量研究顯示胃蛋白酶原與胃泌素17與胃癌前病變具有一定的相關(guān)性，對胃癌前病變的篩查發(fā)揮重要作用，有助于臨床初步判斷胃黏膜病變的性質(zhì)及預(yù)后。尤其隨著放大染色內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，染色內(nèi)鏡聯(lián)合血清PG、G17檢測有助于提高胃癌前病變的檢出率[16]。研究認(rèn)為淺表性胃炎伴腸化、異型增生、萎縮者，血清PGI、PGR水平顯著降低[17]。所以胃黏膜的內(nèi)鏡、病理變化結(jié)合血清PG、G17的變化能反應(yīng)胃黏膜的狀態(tài)及性質(zhì),對判斷病變的發(fā)展變化、轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。

綜上所述，清胃通絡(luò)方可以明顯改善CEG伴PLGC患者的臨床癥狀，減輕或逆轉(zhuǎn)胃黏膜的糜爛、萎縮、腸上皮化生及異型增生等病理變化，阻止其癌變進(jìn)程，從而提高了患者生活質(zhì)量，改善了預(yù)后?？梢娭嗅t(yī)中藥治療本病具有一定的優(yōu)勢，對控制其進(jìn)一步向胃癌發(fā)展、降低早期胃癌的發(fā)病率具有其意義和臨床價值，值得深入研究和應(yīng)用。