張 藝， 王 銀， 朱一楓， 李 慧， 高 渤， 肖 偉， 李晶晶， 黃小妹

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有微創(chuàng)、節(jié)約血管資源及可重復(fù)性，已成為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）狹窄首選治療方案之一［1］。 但仍有部分頑固性狹窄經(jīng)常規(guī)PTA 治療失敗， 需要其他解決方案［2］。單針貫穿（single- needle puncture，SNP）技術(shù)簡(jiǎn)便易行、 經(jīng)濟(jì)， 是相對(duì)安全的治療頑固性狹窄方法，在《介入腎臟病學(xué)》中首次介紹［3］，但未見(jiàn)進(jìn)一步文獻(xiàn)報(bào)道其臨床效果。 本研究回顧性分析單中心采用超聲導(dǎo)引下SNP 技術(shù)治療15 例頑固性AVF 狹窄患者的臨床效果。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

收集2017 年6 月至2018 年8 月武漢中心醫(yī)院采用SNP 技術(shù)輔助治療高壓球囊（HPB）爆破壓擴(kuò)張后殘余狹窄仍≥30%的15 例維持性血液透析AVF 狹窄患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡滿18 歲，初次接受PTA 治療；②超聲探查到顯著性狹窄；③非閉塞性病變， 且病變部位在外周血管非動(dòng)脈區(qū)域；④內(nèi)瘺吻合口非鈦輪釘，且使用時(shí)間≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肘部及肘以上內(nèi)側(cè)或病變鄰近部位有重要?jiǎng)用}或神經(jīng)；②有嚴(yán)重凝血功能障礙；③擬處理部位有假性動(dòng)脈瘤或感染；④病變部位有鈣化或?yàn)榘昴ば元M窄；⑤高位內(nèi)瘺。

1.2 手術(shù)前后血管超聲評(píng)估

采用DC-80 彩色多普勒超聲診斷儀（L12-5 高頻探頭，邁瑞醫(yī)療國(guó)際公司）全程評(píng)估AVF 流入道動(dòng)脈、吻合口，靜脈流出道及引流靜脈；標(biāo)記病變部位，測(cè)量狹窄血管長(zhǎng)度，內(nèi)膜厚度，狹窄處血管及鄰近正常血管內(nèi)徑。AVF 血流量以肱動(dòng)脈平均血流量表示，于肘上3～5 cm 肱動(dòng)脈走行較平直段縱斷面（多普勒＜60°）予以檢測(cè)，取樣后超聲診斷儀軟件自動(dòng)計(jì)算出肱動(dòng)脈平均血流量。 血流量（flow）=時(shí)間平均流速（Vmean）×橫截面積（πR2/4）×60。 所有超聲參數(shù)均測(cè)量3 次，取平均值記錄。 術(shù)后超聲評(píng)估在24 h內(nèi)進(jìn)行［4］。

1.3 手術(shù)方法

患側(cè)肢體消毒鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后套入無(wú)菌薄膜套內(nèi)，選擇狹窄近心段靜脈入路（導(dǎo)絲通過(guò)病變部位困難時(shí)選擇吻合口遠(yuǎn)心端橈動(dòng)脈入路），穿刺點(diǎn)避開(kāi)狹窄部位3 cm 以上；局部麻醉，針尖指向狹窄部位穿刺，見(jiàn)回血后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入6 F 血管鞘管（日本Terumo 公司）， 推注肝素20 mg；鞘管送入0.035 英寸超滑 “泥鰍” 導(dǎo)絲（日本Terumo 公司）通過(guò)病變段，困難時(shí)以5 F KMP 導(dǎo)管（美國(guó)Cook 公司）/鞘芯輔助； 沿導(dǎo)絲送入合適尺寸Mustang HPB（美國(guó)Boston 科技公司）（直徑以狹窄近旁正常血管內(nèi)徑1.1～1.3 倍為宜［3］），超聲導(dǎo)引下先以工作壓（通常10 atm）對(duì)病變血管擴(kuò)張，仍見(jiàn)“束腰征”、殘余狹窄＞30%時(shí)將HPB 調(diào)至20～24 atm爆破壓擴(kuò)張60 s 2 次，此時(shí)若殘余狹窄仍＞30%，則退出HPB，采用SNP 技術(shù)——根據(jù)超聲圖像標(biāo)示定位血管頑固性狹窄處（分別在血管短軸和長(zhǎng)軸，以“+” 交叉法準(zhǔn)確定位，圖1①②），1%利多卡因局部麻醉病變部位， 超聲實(shí)時(shí)觀測(cè)下用21 G 穿刺針在標(biāo)示處靶病變血管前、 后及側(cè)壁重復(fù)穿刺20～30次（圖1③），超聲探頭不離開(kāi)穿刺處，適當(dāng)加壓避免出血； 立即送入HPB 行上述爆破壓擴(kuò)張并維持60～120 s， 隨后撤壓至4 atm 維持120～180 s，達(dá)到低壓止血目的（殘余狹窄＜30%即判斷為技術(shù)成功，＞30%可重復(fù)爆破壓再擴(kuò)張1 次， 持續(xù)60～120 s，仍不成功則視為技術(shù)失?。?，術(shù)畢。

圖1 超聲導(dǎo)引下SNP 技術(shù)治療頑固性AVF 狹窄患者基本操作

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與隨訪

技術(shù)成功：術(shù)后即刻及擴(kuò)張后15 min 內(nèi)測(cè)量靶病變管腔最窄處殘余狹窄＜30%，通路內(nèi)血流恢復(fù)，超聲評(píng)估血流量＞500 mL/min。 初次通暢時(shí)間：本次干預(yù)至下次通路血栓或再次干預(yù)所經(jīng)時(shí)間。 初次終點(diǎn)事件：初次通暢時(shí)間。 次級(jí)終點(diǎn)事件：①醫(yī)師或患者決定采取其他開(kāi)放手術(shù)方式或血管通路，如改用帶滌綸套隧道式導(dǎo)管（tunnel cuffed catheter，TCC），改為腹膜透析或其他類(lèi)型AVF；②患者放棄透析、失訪或死亡。

術(shù)后24 h，在患者術(shù)側(cè)手臂描記血管走行，標(biāo)記血管穿刺區(qū)域； 告知患者術(shù)后始實(shí)施超聲監(jiān)測(cè)計(jì)劃（3 個(gè)月/次），監(jiān)測(cè)到顯著性狹窄時(shí)結(jié)合AVF情況、體檢和超聲檢查結(jié)果確定是否需要干預(yù)［5］。 所有超聲評(píng)估由同一手術(shù)醫(yī)師和超聲醫(yī)師共同進(jìn)行，殘余管徑和肱動(dòng)脈流量等指標(biāo)連續(xù)測(cè)量3 次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理全部數(shù)據(jù)。 AVF 初次通暢率用Kaplan-Meier 生存分析（Log-rank 檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

15 例頑固性AVF 狹窄患者臨床資料見(jiàn)表1。根據(jù)2019 年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）指南［6］影像學(xué)分型，Ⅰ型狹窄11例（73.3%），Ⅱ型狹窄2 例（13.3%），Ⅲ型狹窄2 例（13.3%）；無(wú)混合型。 15 例患者HPB 擴(kuò)張失敗后接受SNP 術(shù)治療，結(jié)果顯示10 例（66.7%）治療成功，HPB壓力為平均（21.9±2.1） atm，平均擴(kuò)張（4.4±2.1）次，術(shù)后血流量增加值為平均（553.9±149.2） mL；5 例不成功。 SNP 不成功患者中1 例非靜脈流出道狹窄較術(shù)前改善（殘余管徑1.7 mm 對(duì)1.2 mm，AVF 流量＞250 mL/min），但殘余狹窄仍＞30%并拒絕其他治療方案；2 例改用切割球囊獲得成功；2 例改行開(kāi)放手術(shù)重建AVF。 15 例患者均有皮下出血， 但僅2例分別在橈側(cè)肘上3 cm 處、前臂近肘部皮下出血范圍＞3 cm， 延長(zhǎng)HPB 擴(kuò)張時(shí)間低壓（4 atm）止血或局部壓迫止血后范圍均未繼續(xù)擴(kuò)大。 皮下出血未造成影響AVF 通暢和使用的不良反應(yīng)。 所有患者均無(wú)明顯血管夾層和急性血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 15 例SNP 術(shù)治療患者臨床資料

10 例SNP 成功患者隨訪3～12 個(gè)月。 術(shù)后3個(gè)月血管彩色超聲檢查提示1 例患者顯著性狹窄（＞50%），予開(kāi)放手術(shù)重建AVF；術(shù)后6 個(gè)月彩色超聲提示有2 例狹窄＞50%，予再次PTA；術(shù)后12個(gè)月有3 例狹窄＞50%予再次PTA ，2 例AVF 失功能予重建血管通路。 SNP 術(shù)后6 個(gè)月初次通暢率為70%（7/10），12 個(gè)月初次通暢率為20%（2/10），見(jiàn)圖2。

圖2 SNP 術(shù)后初次通暢率曲線

3 討論

PTA 術(shù)具有微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是目前AVF 狹窄首選治療方法。 既往有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)AVF/人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）狹窄病變行PTA 治療時(shí)55%以上狹窄解除需球囊擴(kuò)張壓力＞15 atm，20% 以上AVF 狹窄解除需球囊擴(kuò)張壓力＞20 atm，甚至需應(yīng)用HPB/超HPB［3，7］。 本中心在行PTA 治療時(shí)考慮到經(jīng)濟(jì)因素和治療成功率，多直接選用HPB 而非普通球囊。 然而PTA 治療難點(diǎn)在于HPB 擴(kuò)張頑固性狹窄后仍會(huì)失敗。 目前針對(duì)頑固性狹窄的腔內(nèi)治療手段有超HPB、 平行導(dǎo)絲/雙導(dǎo)絲球囊或切割球囊［8］。PTA 術(shù)中血管受到氣壓損傷，使管壁不均勻撕裂及炎性反應(yīng)致內(nèi)膜組織增生，因此壓力越高，血管壁損傷越大，是導(dǎo)致內(nèi)瘺通路再狹窄的原因之一。 文獻(xiàn)報(bào)道超HPB 術(shù)后初次通暢率并不優(yōu)于HPB［9］。 平行導(dǎo)絲技術(shù)/雙導(dǎo)絲球囊或切割球囊能可控性地切開(kāi)狹窄組織，在較低壓狀態(tài)下打開(kāi)病變血管，但費(fèi)用較高。 本研究中15 例頑固性狹窄患者HPB 擴(kuò)張失敗， 遂通過(guò)SNP 技術(shù)擴(kuò)張開(kāi)10 例，AVF 血流量增加至（553.0±149.2） mL/min，技術(shù)成功率為66.7%。 技術(shù)成功率雖稍低于切割球囊（89%）［10］和雙導(dǎo)絲球囊等技術(shù)，但不增加患者額外費(fèi)用，有助于提高HPB擴(kuò)張AVF 狹窄總體成功率。這也是本研究面對(duì)頑固性狹窄的首選方案。

SNP技術(shù)并不能處理所有頑固性狹窄［9，11-12］。本組患者中Ⅰ型狹窄比例最高（73.3%），與Aftab 等［13］報(bào)道一致；流出道靜脈內(nèi)膜增生纖維化嚴(yán)重，應(yīng)該也是導(dǎo)致5 例技術(shù)失敗的原因。 本研究中術(shù)后6 個(gè)月初次通暢率為70%（7/10）， 高于以往文獻(xiàn)報(bào)道切割球囊61%及HPB39.9%［13］，但術(shù)后12 個(gè)月初次通暢率為20%（2/10），低于朱景航等［14］報(bào)道的HPB 通暢率（26.3%）。 SNP 可能損傷血管全層（內(nèi)膜、中膜和外膜）， 使內(nèi)膜明顯增生， 因此影響AVF 通暢時(shí)間。 本組患者基礎(chǔ)疾病多為高血壓和糖尿?。ň鶠?6.7%），狹窄病變累及范圍長(zhǎng)［（2.4±1.3） cm］，殘余管徑細(xì)［（1.2±0.3） mm］，狹窄程度較重（74.6%），內(nèi)膜顯著增厚［（1.2±0.3） mm］，球囊多次［（4.4±2.1）次］高壓［（21.9±2.1） atm］擴(kuò)張，均視為影響SNP 技術(shù)中遠(yuǎn)期通暢率的危險(xiǎn)因素［15］。

SNP 技術(shù)的可控性與切割球囊和雙導(dǎo)絲球囊相比較遜， 存在損傷重要血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此主要用于可避開(kāi)重要血管（如肱動(dòng)脈）和神經(jīng)的病變部位，如腕部、前臂外側(cè)等，肘部以上病變應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。 除了病變部位選擇外，超聲導(dǎo)引術(shù)中實(shí)時(shí)觀察也助力SNP 安全性。 SNP 技術(shù)首次介紹是在DSA 下操作，這增加了患者及術(shù)者暴露在X 射線下的時(shí)間［14］。 超聲導(dǎo)引不僅可避免射線損傷風(fēng)險(xiǎn)，而且可在術(shù)中準(zhǔn)確定位病變部位并觀察出血范圍，便于及時(shí)采取措施。 盡管本研究中所有SNP 部位均有皮下出血，但用球囊低壓貼血管壁止血后均可控制，未繼續(xù)擴(kuò)大，也未出現(xiàn)血管夾層、急性血栓形成等導(dǎo)致AVF 失功能的不良并發(fā) 癥［16］。

本研究觀察例數(shù)較少，觀察時(shí)間偏短，可能對(duì)觀察結(jié)果有影響。 但本研究嘗試至少證實(shí)，超聲導(dǎo)引下SNP 技術(shù)治療HPB 擴(kuò)張失敗的頑固性AVF狹窄患者近期臨床效果良好，可獲得較高的技術(shù)成功率和較滿意的初次通暢率，且安全、簡(jiǎn)便易行，不增加額外費(fèi)用。 中遠(yuǎn)期療效及通暢率有待進(jìn)一步隨訪觀察。