劉金金 李文秀 馮 健 楊 盼

安徽省宣城市人民醫(yī)院急診科，安徽宣城 242000

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal hemorrhage，AUGH）是指屈氏韌帶以上消化道病變所致急性出血，起病急促，進(jìn)展迅速。若不及時(shí)診斷治療，死亡率高達(dá)10%左右[1]。影響患者預(yù)后因素很多，早期識(shí)別評(píng)估病情危險(xiǎn)程度，制訂相對(duì)應(yīng)治療及護(hù)理方案至關(guān)重要。Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)分系統(tǒng)基于對(duì)患者年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、內(nèi)鏡診斷、近期出血征象等5 個(gè)指標(biāo)的綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷疾病嚴(yán)重程度，用于指導(dǎo)AUGH 救治及護(hù)理管理效果值得肯定[2-3]。自我管理行為是保證治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵因素，然而消化道出血患者自我管理行為普遍低下[4-5]。本研究探討基于Rockall 危險(xiǎn)性積分的分層護(hù)理干預(yù)在AUGH 患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年2 月至2020 年4 月安徽省宣城市人民醫(yī)院收治的AUGH 患者107 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)《急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)消化內(nèi)鏡確診；②能正常溝通且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)評(píng)估存在認(rèn)知功能障礙；②嚴(yán)重心臟疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組54 例，對(duì)照組53 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組AUGH 患者基線資料比較

1.2 方法

兩組均給予患者支持治療及對(duì)癥治療，包括補(bǔ)液、止血、抑酸、輸血、介入、內(nèi)鏡等治療。治療期間，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、心理護(hù)理、治療性護(hù)理等。編制《ACUG 患者健康教育手冊(cè)》及視頻資料，包括ACUG 疾病及治療、心理調(diào)護(hù)、用藥管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防等，采用發(fā)放手冊(cè)、集中指導(dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)、微信教育、隨訪管理等形式進(jìn)行健康教育。觀察組聯(lián)合應(yīng)用基于Rockall 危險(xiǎn)性積分的分層護(hù)理干預(yù)[7]。（1）組建分層護(hù)理干預(yù)小組。包括護(hù)士長(zhǎng)1 名、主治醫(yī)師2 名、?？谱o(hù)士5 名，組織學(xué)習(xí)ACUG 疾病及治療、Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)分方法、自我管理行為等知識(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，明確各成員職責(zé)。搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的ACUG 患者分層管理證據(jù)，制訂ACUG 患者分層護(hù)理干預(yù)方案。（2）患者分層。入院當(dāng)天，使用Rockall 危險(xiǎn)性積分[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、內(nèi)鏡診斷、近期出血征象等，總分0～11 分。根據(jù)積分結(jié)果將患者分為低危（0～2 分）、中危（3～5 分）、高危（≥6 分）。（3）護(hù)士分層。分為1 級(jí)護(hù)士（工作時(shí)間≥10 年、專業(yè)理論扎實(shí)與專業(yè)技能熟練、主管護(hù)師）、2 級(jí)護(hù)士（工作時(shí)間5～＜10 年、專業(yè)理念扎實(shí)與專業(yè)技能熟練、護(hù)師）、3 級(jí)護(hù)士（工作時(shí)間2～＜5 年、護(hù)士）。（4）分層護(hù)理干預(yù)：根據(jù)患者分層配備不同層級(jí)護(hù)士，結(jié)合患者發(fā)病原因、臨床癥狀、治療方案實(shí)施分層護(hù)理干預(yù)。見表2。

表2 不同層級(jí)ACUG 患者分層護(hù)理干預(yù)方案

1.3 觀察指標(biāo)

①止血時(shí)間、住院時(shí)間。②自我管理行為：干預(yù)前，隨訪6 個(gè)月，參照文獻(xiàn)資料[8]編制《AUGH 患者自我管理行為調(diào)查問卷》，包括生活管理（7 個(gè)條目）、飲食管理（7 個(gè)條目）、病情監(jiān)測(cè)（5 個(gè)條目）、用藥管理（5 個(gè)條目），每個(gè)條目評(píng)分按相應(yīng)管理行為由低到高評(píng)為1～4 分，分值越高自我管理行為越高。量表Cronbach’s α=0.931。問卷通過電話調(diào)查進(jìn)行，由指定專人按調(diào)查問卷詢問患者或其家屬，按患者及家屬回答如實(shí)填寫問卷。③隨訪結(jié)果：電話隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組再出血率、并發(fā)癥等。并發(fā)癥包括失血性休克、感染、腎功能衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組止血時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組止血時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

表3 兩組止血時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較

隨訪6 個(gè)月，兩組均無脫落。干預(yù)前，兩組自我管理行為評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月，兩組自我管理行為評(píng)分高于同組干預(yù)前，觀察組生活管理、飲食管理、病情監(jiān)測(cè)、用藥管理、自我管理行為總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值表示兩組隨訪6 個(gè)月比較

2.3 兩組再出血率及并發(fā)癥比較

隨訪6 個(gè)月，觀察組發(fā)生再出血2 例，感染3 例，失血性休克1 例。對(duì)照組發(fā)生微出血8 例，感染6 例，失血性休克4 例，腎功能衰竭3 例。觀察組再出血率（3.70%）、并發(fā)癥發(fā)生率（7.41%）低于對(duì)照組（15.09%、24.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

AUGH 是消化內(nèi)科常見危重癥，若不采取及時(shí)有效的救治措施及護(hù)理干預(yù)對(duì)策，將嚴(yán)重危險(xiǎn)患者生命安全[9-10]。早期準(zhǔn)確評(píng)估病程嚴(yán)重程度，實(shí)施及時(shí)處理和救治，是提高搶救成功率的基礎(chǔ)。Rockall 危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)是臨床常用AUGH 危險(xiǎn)程度評(píng)估積分系統(tǒng)，通過對(duì)年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、內(nèi)鏡診斷、近期出血征象等5 個(gè)指標(biāo)的綜合評(píng)估，能夠快速判斷AUGH 患者嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[11-12]。研究顯示，Rockall 危險(xiǎn)性積分與AUGH 患者再出血率及病死率呈正相關(guān)，提示在指導(dǎo)治療及護(hù)理中有較好的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。

本研究將Rockall 危險(xiǎn)性積分應(yīng)用于AUGH 患者護(hù)理干預(yù)管理中，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較研究?；赗ockall 危險(xiǎn)性積分進(jìn)行分層護(hù)理干預(yù)，能夠明確不同層級(jí)AUGH 患者干預(yù)重點(diǎn)，強(qiáng)化相應(yīng)等級(jí)的護(hù)理干預(yù)措施，做到“有的放矢”，達(dá)成“手術(shù)刀”式的“靶向式”干預(yù)效果[15]。如低危級(jí)患者重在健康教育、生活方式的矯正上，中高危級(jí)患者重在癥狀及生命體征的監(jiān)測(cè)、急救管理及心理重建上[16]。Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估分層，可為臨床救治及護(hù)理干預(yù)提供“導(dǎo)向性”的指引，增強(qiáng)救治及護(hù)理干預(yù)的預(yù)見性[17-18]。有研究認(rèn)為，基于Rockall 危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)的分層護(hù)理干預(yù)也是對(duì)有限護(hù)理資源的優(yōu)化利用，有助于提高低年資護(hù)士護(hù)理能力[19]。本研究中，觀察組止血時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，與黃春美等[20]報(bào)道接近，提示基于Rockall危險(xiǎn)性積分的分層干預(yù)能夠提高AUGH 患者救治效果。

AUGH 與個(gè)體健康生活方式、自我管理行為密切相關(guān)[21]。護(hù)理干預(yù)更重要的在于培養(yǎng)患者健康生活方式，促進(jìn)自我管理行為能力的養(yǎng)成[22-24]。基于Rockall危險(xiǎn)性積分的分層護(hù)理干預(yù)更具有針對(duì)性。李關(guān)靜等[25]認(rèn)為，基于Triangle 分層管理能夠緩解血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)。陳好娟等[26]報(bào)道，慢病分層管理能夠提高2 型糖尿病患者自我管理行為。常規(guī)護(hù)理本身對(duì)患者自我管理行為養(yǎng)成有直接的促進(jìn)作用，基于Rockall 危險(xiǎn)性積分的分層護(hù)理干預(yù)，能夠保證不同層級(jí)AUGH 患者健康教育及護(hù)理干預(yù)的“差異性”干預(yù)效果[27-30]。本研究中，觀察組生活管理、飲食管理、病情監(jiān)測(cè)、用藥管理、自我管理行為總分高于對(duì)照組，這也是其再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的主要原因。

綜上所述，基于Rockall 危險(xiǎn)性積分的分層干預(yù)應(yīng)用于AUGH 患者中，能夠提高近期救治效果，提高患者遠(yuǎn)期自我管理行為，預(yù)防再出血及并發(fā)癥的發(fā)生。