丁秀芳 黃 葵 宋清揚 孫 佳 曹紅京 田志軍 王元利 盧艷麗

1.北京市隆福醫(yī)院綜合內(nèi)科，北京 100010；2.北京市中西醫(yī)結(jié)合老年健康研究所，北京 100010；3.北京市隆福醫(yī)院信息科，北京 100010；4.北京市隆福醫(yī)院老年病科，北京 100010；5.北京市隆福醫(yī)院康復(fù)科，北京 100010；6.北京市隆福醫(yī)院老年指導(dǎo)中心，北京 100010；7.北京市隆福醫(yī)院院辦公室，北京 100010

大力進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式建設(shè)，是受社會關(guān)注的一個重要民生問題[1-2]。我國的養(yǎng)老服務(wù)體系處在初期階段，養(yǎng)老模式主要分為家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老[3]。但目前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨供給不足、體系不健全等問題[4-10]，主要包括：①養(yǎng)老模式單一，家庭養(yǎng)老功能弱化，家庭養(yǎng)老比重較大；②傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老壓力大，而且家庭照護專業(yè)程度較低；③養(yǎng)老機構(gòu)供給不足，數(shù)量缺口大，供需矛盾突出。作為北京市東城區(qū)首家老年病?？漆t(yī)院，承擔著本區(qū)的老年醫(yī)療任務(wù)，經(jīng)過了20 余年的探索，現(xiàn)就在醫(yī)養(yǎng)護平臺建設(shè)方面做出的探索簡括如下：

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺主要為智慧互聯(lián)“1+4”，即“一個平臺支撐，四大服務(wù)落地”，見圖1。建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化平臺，支撐醫(yī)養(yǎng)協(xié)同服務(wù)、老年綜合評估服務(wù)、上門護理服務(wù)、出院慢病管理服務(wù)的開展，旨在為區(qū)域內(nèi)老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合閉環(huán)服務(wù)[11]。具體包括以下幾方面：

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺建設(shè)

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作服務(wù)系統(tǒng)

建設(shè)適用于東城區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作系統(tǒng)，以滿足醫(yī)院與合作養(yǎng)老院的巡診、轉(zhuǎn)診、健康體檢等業(yè)務(wù)，為有醫(yī)療需求的老人建立醫(yī)養(yǎng)協(xié)同通道，實現(xiàn)精細化管理，并為老人建立醫(yī)養(yǎng)“全息”檔案。

1.2 慢病延續(xù)護理系統(tǒng)

通過出院評估、個案評估、醫(yī)療干預(yù)與健康指導(dǎo)流程的建立，實現(xiàn)對出院慢病老人的持續(xù)性跟蹤和健康管理，提升老人健康水平和慢病自我管理的基本能力。

1.3 上門護理服務(wù)系統(tǒng)

主要為居家老人提供專業(yè)的上門護理服務(wù)，同時利用移動體征采集設(shè)備實現(xiàn)老年人數(shù)據(jù)的廣泛獲取與記錄，以實現(xiàn)服務(wù)便捷開展。

1.4 托底扶助評估系統(tǒng)

建立評估管理系統(tǒng)，一是輔助醫(yī)療評估工作的開展，對老人醫(yī)療需求、康復(fù)需求、護理需求、中醫(yī)干預(yù)需求進行針對性的評估，為醫(yī)療干預(yù)提供參考。二是配合民政部門開展東城區(qū)居家老人上門評估工作。根據(jù)結(jié)果確定服務(wù)類型、制訂服務(wù)方案、巡診計劃等。

2 評估中心信息化建設(shè)

主要包括老年人需求情況、老年人失能情況及醫(yī)療分級情況等的評估[12]；利用現(xiàn)代科技手段，分層管理、無縫銜接、資源共享、多方聯(lián)動的服務(wù)模式，實現(xiàn)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智能化[13-14]。其平臺具體建設(shè)內(nèi)容如下：

2.1 老年綜合評估信息系統(tǒng)云服務(wù)平臺建設(shè)

此部分為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如支撐老年綜合評估的各類信息系統(tǒng)、應(yīng)用門戶、云服務(wù)平臺正常運行所需的網(wǎng)絡(luò)、硬件及系統(tǒng)軟件等基礎(chǔ)設(shè)施，包括操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器管理系統(tǒng)、應(yīng)用服務(wù)器中間件、云計算虛擬化軟件等。

2.2 老年綜合評估業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)

此部分建設(shè)包含電子評估量表、數(shù)據(jù)分析軟件、數(shù)據(jù)庫軟件，云空間管理軟件。此平臺以開發(fā)智能移動終端為目的，供評估工作人員方便快捷地采集評估數(shù)據(jù)，并將采集的數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)實時傳輸?shù)皆破脚_上[15]。通過此平臺建設(shè)實現(xiàn)將醫(yī)養(yǎng)協(xié)同服務(wù)、評估服務(wù)、上門護理服務(wù)、出院慢病管理服務(wù)全覆蓋到已建成的“三個中心”（東城區(qū)老年評估中心、東城區(qū)老年客戶服務(wù)中心與東城區(qū)老年醫(yī)療康復(fù)護理中心），最終延伸至老年患者及家屬的各項醫(yī)療服務(wù)中。

3 失能老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系構(gòu)建

此體系的總框架見圖2，通過老年綜合評估、服務(wù)分配、居家上門護理服務(wù)、機構(gòu)巡診等為失能老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。①建設(shè)健康檔案、電子病歷、養(yǎng)老照護檔案“三檔融合”的專項護理檔案（圖3）；②豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，增加失能老年人健康管理服務(wù)。此部分建設(shè)簡括如下：

圖2 失能老人數(shù)據(jù)庫建設(shè)框架

圖3 “三檔融合”框架圖

3.1 失能老年人專項檔案建設(shè)

傳統(tǒng)信息化模式下，老年人相關(guān)信息分散存儲在健康檔案、電子病歷或養(yǎng)護檔案中，導(dǎo)致數(shù)據(jù)孤島嚴重。因此，采取“三檔融合”，將電子病歷、健康檔案、醫(yī)養(yǎng)信息匯聚整合，建立失能老年人專項檔案數(shù)據(jù)標準體系。

3.2 電子病歷數(shù)據(jù)對接

為全面掌握東城區(qū)老年人醫(yī)療健康狀況，可通過醫(yī)養(yǎng)護一體化平臺對接重點醫(yī)療機構(gòu)電子病歷信息，獲取老年人檢驗、檢查、體檢相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。

3.3 健康檔案數(shù)據(jù)對接建設(shè)

構(gòu)建互聯(lián)互通信息通道，避免信息孤島產(chǎn)生[16-17]。具體建設(shè)是采集電子健康檔案數(shù)據(jù)，將老年人體檢信息、公共衛(wèi)生服務(wù)信息進行整合，統(tǒng)一建設(shè)失能老年人專項檔案。

3.4 老年動態(tài)綜合評估系統(tǒng)建設(shè)

隨著《北京市老年人能力綜合評估實施辦法（試行）的通知》[18]、《北京市老年人能力綜合評估工作指引》[19]等的發(fā)布，對綜合評估系統(tǒng)提出了新的要求，即在北京市東城區(qū)建立動態(tài)評估機制。此部分建設(shè)包含中、輕度失能老人的周期性評估需求與評估人員的培訓(xùn)與監(jiān)督工作。

3.5 平臺數(shù)據(jù)庫建設(shè)

主要以失能老年人數(shù)據(jù)中心為核心，實現(xiàn)重點人群的數(shù)據(jù)整合與匯總，實現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)的對接與管理等。同時，對已有的評估系統(tǒng)進行改造，以建立動態(tài)靈活的評估機制。具體從以下幾方面入手：

3.5.1 數(shù)據(jù)采集交換 通過數(shù)據(jù)交換服務(wù)實現(xiàn)各類醫(yī)療機構(gòu)之間的互聯(lián)互通，實現(xiàn)高效、安全數(shù)據(jù)交換，支撐各類業(yè)務(wù)協(xié)同服務(wù)需求。達到：①基于數(shù)據(jù)交換基礎(chǔ)設(shè)施，實現(xiàn)可靠的通訊服務(wù)；②健康檔案數(shù)據(jù)交換共享平臺，實現(xiàn)基于業(yè)務(wù)規(guī)則的跨條線、跨行業(yè)的數(shù)據(jù)交換等多種模式；③基于事件/消息的業(yè)務(wù)驅(qū)動，支撐各類業(yè)務(wù)協(xié)同需求數(shù)據(jù)匯聚整合。

3.5.2 數(shù)據(jù)匯聚整合 數(shù)據(jù)匯聚整合為整個信息資源建設(shè)的樞紐，通過抽取轉(zhuǎn)換、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)建模等方式，形成支撐業(yè)務(wù)應(yīng)用的主題數(shù)據(jù)模型。數(shù)據(jù)匯聚整合服務(wù)涉及：①實現(xiàn)居民身份注冊；②對采集到的原始數(shù)據(jù)進行抽取轉(zhuǎn)換，根據(jù)業(yè)務(wù)對數(shù)據(jù)利用要求進行建模，形成各類主題數(shù)據(jù)模型。

3.5.3 數(shù)據(jù)存儲 采集來自于各類醫(yī)療機構(gòu)的不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)和不同業(yè)務(wù)條線數(shù)據(jù)，既包括門診類的當日數(shù)據(jù)，又包括住院類的階段數(shù)據(jù)，還包括疾病管理、健康檔案類的長期數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)較分散。為便于數(shù)據(jù)的共享利用，以健康檔案為中心對數(shù)據(jù)進行整合，所用的存儲策略是采用數(shù)據(jù)中心集中存儲整合后的數(shù)據(jù)。

3.5.4 數(shù)據(jù)管理 此部分包含數(shù)據(jù)目錄、標準、資源目錄的建設(shè)和管理。即利用建立數(shù)據(jù)目錄、標準和資源目錄等方法，并建設(shè)相關(guān)注冊“容器”。使數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)服務(wù)管理能形成資源框架，和維護策略，以利于后期利用。

4 討論

養(yǎng)老問題始終是無法回避的民生焦點，老人如何安享晚年，時時牽動著整個社會的密切關(guān)切[20]。根據(jù)全國老齡辦、民政部、財政部三部門聯(lián)合發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果，老年人需求多層次、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求逐漸疊加并且問題凸顯，例如老年人消費需求的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加、養(yǎng)老照護需求矛盾凸顯、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的缺失及居住環(huán)境的改善需求[21-26]。其中，老年人需求相互疊加、相互關(guān)聯(lián)。因此，構(gòu)建一個可以廣泛復(fù)制的、廣泛適用于老齡化和高齡化成熟模式的“醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合一體化平臺”顯得尤為迫切。

醫(yī)院作為東城區(qū)老年病醫(yī)院、圍繞老年康復(fù)指導(dǎo)中心、老年醫(yī)療評估中心、老年醫(yī)療客戶服務(wù)中心的建設(shè)開展醫(yī)養(yǎng)護的遠程醫(yī)療。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)與管理需求，采取“整體規(guī)劃，分步推進”的策略研發(fā)了醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧養(yǎng)老平臺，逐步實現(xiàn)了服務(wù)擴展，打造出了醫(yī)療、居家、機構(gòu)聯(lián)動的“智慧互聯(lián)1+4”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形態(tài)。為滿足老人多層次、立體化的服務(wù)需求，提供專業(yè)的醫(yī)療解決方案，為老人提供“醫(yī)養(yǎng)護康險”多位一體解決方案，有效的緩解老人需求復(fù)雜與服務(wù)資源分散之間的矛盾。

基于智慧互聯(lián)“1+4”醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合一體化平臺建設(shè)框架已初步搭建起來，2018 年北京市東城區(qū)建設(shè)了老年綜合評估系統(tǒng)，以北京市隆福醫(yī)院為中心牽頭對全區(qū)老年人開展評估定級服務(wù)。在建設(shè)過程中，總結(jié)出：①建立動態(tài)評估機制，實現(xiàn)全區(qū)老人定期評估，當避免“一刀切”式的定級標準；②優(yōu)化評估模板，針對失能老年人開展專項重點評估,為失能老年人提供分層級的健康管理服務(wù)；③防止敏感數(shù)據(jù)泄露，遵循網(wǎng)絡(luò)安全等級保護制度，建立健全信息安全保密制度等[27]，根據(jù)不同類別數(shù)據(jù)的安全級別，完善或提升網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的安全技術(shù)控制措施，保障生產(chǎn)數(shù)據(jù)在嚴格可控范圍內(nèi)被控制調(diào)用[28-29]。