顧曉鈴 郁曉萍 顧惠芳 趙洪萱

江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院計(jì)劃生育科，江蘇無(wú)錫 214000

稽留流產(chǎn)是指流產(chǎn)發(fā)生時(shí)胚胎已經(jīng)死亡但滯留在宮腔內(nèi)未能及時(shí)自行排出[1]，發(fā)生率約占流產(chǎn)比例的42%[2]。妊娠事件是女性個(gè)人及其家庭生活的特殊階段，而稽留流產(chǎn)是一種非患者本人意愿的妊娠喪失，造成患者及其家庭巨大的心理應(yīng)激，同時(shí)產(chǎn)生各種負(fù)性情緒[3]。授權(quán)教育是指患者通過(guò)已獲得的知識(shí)、結(jié)合本身的技能、對(duì)待事件的態(tài)度和自我意識(shí)影響其自身行為以提高生活質(zhì)量的過(guò)程[4]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)療護(hù)理界被廣泛認(rèn)可，應(yīng)盡早進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)患者產(chǎn)生正向引導(dǎo)[5]。共情照護(hù)作為住院患者心理護(hù)理的一種方法[6-7]，使患者覺(jué)得自己的精神感受得到理解和支持，對(duì)穩(wěn)固護(hù)患關(guān)系、推進(jìn)醫(yī)療行為起到積極作用。

本研究采用團(tuán)隊(duì)授權(quán)教育模式聯(lián)合共情照護(hù)對(duì)稽留流產(chǎn)住院患者進(jìn)行干預(yù)，旨在對(duì)比不同護(hù)理方法下稽留流產(chǎn)患者焦慮自評(píng)量表評(píng)分（self-rating anxiety scale，SAS）、用藥和清宮手術(shù)后的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、健康教育宣教反饋效果、住院患者滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性研究。共納入2019 年10 月至2020 年10 月江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）計(jì)劃生育科病房120 例稽留流產(chǎn)病例。隨機(jī)抽簽分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并適用米非司酮+米索前列醇+清宮術(shù)的診療計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能受損或功能障礙；②合并心腦血管疾??；③合并精神系統(tǒng)疾病或神志不清；④依從性較差或不配合治療。所有入組患者均了解并同意本研究且簽署知情同意書，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

對(duì)照組60 例，年齡21～41 歲，平均（29.88±4.30）歲；孕次1～4 次，中位2（1，3）次；產(chǎn)次0～2 次，中位0（0，1）次；教育背景（高中及以下22 例、大專及本科34 例、研究生及以上4 例）。干預(yù)組60 例，年齡20～38 歲，平均（30.17±3.78）歲；孕次1～4 次，中位2（1，3）次；產(chǎn)次0～2 次，中位0（0，1）次；教育背景（高中及以下17 例、大專及本科41 例、研究生及以上2 例）。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、教育背景等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組遵照診療常規(guī)和分級(jí)護(hù)理給予入院、飲食、用藥、安全、術(shù)前和術(shù)后指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 成立授權(quán)教育團(tuán)隊(duì) 授權(quán)教育小組成員：由我院計(jì)劃生育科12 名護(hù)士組成，其中主管護(hù)師2 名，護(hù)師7 名，護(hù)士3 名；對(duì)小組成員進(jìn)行授權(quán)教育理論及應(yīng)用、稽留流產(chǎn)疾病相關(guān)知識(shí)、溝通、共情技巧等內(nèi)容培訓(xùn)與考核，通過(guò)考核者作為被授權(quán)者對(duì)患者進(jìn)行以授權(quán)教育理論為基礎(chǔ)的護(hù)理工作。

1.2.2.2 確定授權(quán)教育的內(nèi)容 包括稽留流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、治療方法、治療期間的疼痛評(píng)估、出血計(jì)量判定、流產(chǎn)后護(hù)理、心理調(diào)適、出院健康教育和性生活指導(dǎo)等。

1.2.2.3 干預(yù)方法 干預(yù)組在對(duì)照組護(hù)理方法基礎(chǔ)上應(yīng)用授權(quán)教育模式聯(lián)合共情照護(hù)進(jìn)行干預(yù)。記錄患者的基本信息及接受授權(quán)教育情況，采用小組討論和個(gè)別有針對(duì)的指導(dǎo)相結(jié)合的形式進(jìn)行授權(quán)教育。將患者分為20 個(gè)小組，每小組3 例。

授權(quán)教育的實(shí)施方法。①情感：營(yíng)造溫馨、輕松、融洽的病區(qū)環(huán)境和溝通氛圍，與患者充分溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)感受，了解患者負(fù)性情緒的程度。②問(wèn)題：鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題，被授權(quán)者分析主要問(wèn)題和次要問(wèn)題，亦可提出潛在問(wèn)題，就現(xiàn)存問(wèn)題和潛在問(wèn)題提出討論和解答。③目標(biāo)：設(shè)立流產(chǎn)期間的階段目標(biāo)。被授權(quán)者通過(guò)耐心地聆聽患者的目標(biāo)，更深入地了解患者的訴求，合理利用醫(yī)療平臺(tái)的資源，提供患者足夠的信息，協(xié)助患者制訂合理的健康管理目標(biāo)。④計(jì)劃：就患者的健康目標(biāo)，制訂可行性計(jì)劃。通過(guò)健康授權(quán)內(nèi)容的講解，引導(dǎo)患者制訂有針對(duì)性、易于實(shí)現(xiàn)的可行計(jì)劃，并記錄。⑤評(píng)定：通過(guò)客觀的測(cè)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，肯定患者達(dá)成的目標(biāo)，未完成的目標(biāo)予以分析、鼓勵(lì)和支持，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，并最終完成健康管理。⑥平臺(tái)：教育的內(nèi)容和形式基于醫(yī)療資源平臺(tái)，病區(qū)內(nèi)設(shè)有健康宣教的板報(bào)供患者閱讀，患者在住院周期內(nèi)接受30～60 min 的授權(quán)教育，亦可有針對(duì)地進(jìn)行個(gè)案授權(quán)教育，就個(gè)別患者非共性的問(wèn)題，進(jìn)行支持、分析、解答困惑、幫助患者進(jìn)行自我管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)療護(hù)理類觀察指標(biāo)

1.3.1.1 兩組患者入院時(shí)與出院時(shí)SAS 評(píng)分[9]SAS 評(píng)分共20 個(gè)條目，采用Likerts 4 級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目所定義癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：1 表示沒(méi)有或很少時(shí)間；2 表示小部分時(shí)間；3 表示相當(dāng)多的時(shí)間；4 表示絕大部分或全部時(shí)間。每個(gè)條目1～4 分，＜50 分為無(wú)焦慮，50～59 分為輕度焦慮，>59～69 分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮。

1.3.1.2 口服米非司酮、陰道給藥米索前列醇和清宮術(shù)后VAS 評(píng)分 VAS 評(píng)分共10 分。使用時(shí)讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度笑臉的相應(yīng)位置，將有數(shù)值刻度的一面背向患者，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床評(píng)定以0～2 分為優(yōu)，3～5 分為良，6～8 分為可，9～10 分為差。

1.3.1.3 出院時(shí)健康宣教反饋 使用院內(nèi)自測(cè)問(wèn)卷表共10 題單選題，每題10 分，共計(jì)100 分，內(nèi)容包括稽留流產(chǎn)的治療方法、治療期間可能出現(xiàn)的癥狀、陰道出血計(jì)量的客觀判定、流產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)腹痛的原因、流產(chǎn)后腹痛和陰道出血持續(xù)的時(shí)間、會(huì)陰護(hù)理的方法、飲食的作用、性生活指導(dǎo)、再次懷孕的時(shí)機(jī)和復(fù)診方法等。本研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.917。

1.3.2 兩組患者住院滿意度

使用院內(nèi)住院滿意度測(cè)評(píng)表，分5 個(gè)板塊，每個(gè)板塊20 分，共計(jì)100 分，內(nèi)容包括病區(qū)病室環(huán)境、入院和出院流程、醫(yī)療、護(hù)理、工勤等。本研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.842。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)、出院時(shí)SAS 評(píng)分比較

兩組入院時(shí)SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。出院時(shí)，兩組SAS 評(píng)分低于入院時(shí)，且干預(yù)組SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組入院時(shí)、出院時(shí)SAS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組入院時(shí)、出院時(shí)SAS 評(píng)分比較（分，）

注：SAS：焦慮自評(píng)量表

2.2 兩組VAS 評(píng)分、健康教育宣教反饋和住院滿意度比較

干預(yù)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；健康教育宣教反饋和住院滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分、健康教育反饋、住院滿意度比較（分，）

表2 兩組VAS 評(píng)分、健康教育反饋、住院滿意度比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

3 討論

婦女在整個(gè)育齡期都有獲得妊娠的可能，但近年來(lái)生育率的持續(xù)走低，除卻社會(huì)生育意愿的下降外，不孕不育發(fā)病率的高發(fā)是一個(gè)重要因素，其中稽留流產(chǎn)的發(fā)生率也在上升[10-11]?；袅鳟a(chǎn)是妊娠的一個(gè)特殊時(shí)期，有研究表明，在該人群的心理健康問(wèn)題中抑郁和焦慮是首要表現(xiàn)[12]。授權(quán)教育的目的是幫助患者建立批判性思維，醫(yī)護(hù)人員擁有足夠的醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)知識(shí)，能夠做出科學(xué)且理性的決定，作為被授權(quán)者，通過(guò)醫(yī)療平臺(tái)的資源，將健康管理的權(quán)力轉(zhuǎn)移到患者身上，使患者意識(shí)到問(wèn)題，并允許患者做出決定，以此幫助授權(quán)者提高行為選擇的有效性[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組在入院時(shí)均存在焦慮癥狀，出院時(shí)均不同程度減輕，可能與住院期間的治療已基本解決本次稽留流產(chǎn)的主要問(wèn)題不無(wú)關(guān)系。勞雅琴等[2]的研究顯示，在36 歲及以上高齡孕婦中的焦慮程度最為明顯，與對(duì)生育的迫切程度呈正相關(guān)。本研究顯示，應(yīng)用授權(quán)教育模式聯(lián)合共情護(hù)理能夠及時(shí)、有效且有針對(duì)地消除患者對(duì)妊娠失敗的焦慮情緒，提供門急診醫(yī)療平臺(tái)后續(xù)的支持，授予生殖健康的相關(guān)知識(shí)，使之受益。

疼痛是一種主觀的、機(jī)體自我防御性的應(yīng)激反應(yīng)，被稱為第五生命體征，疼痛管理已得到醫(yī)療界廣泛重視[13-14]。王思思等[15]認(rèn)為，疼痛管理主要涉及3 個(gè)步驟，改變觀念、產(chǎn)生信念、形成行為。本研究顯示，干預(yù)組通過(guò)授權(quán)教育模式聯(lián)合共情照護(hù)進(jìn)行術(shù)前充分地告知疼痛的可能、描述疼痛的級(jí)別、患者提前做足了心理建設(shè)，堅(jiān)定了戰(zhàn)勝疼痛的信念，轉(zhuǎn)化為自身的保護(hù)行為，干預(yù)組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）?？殿登嗟萚16]的研究顯示，圍手術(shù)期的舒適體驗(yàn)，可以降低患者的焦慮情緒。目前，臨床已普遍在實(shí)施清宮術(shù)時(shí)采用麻醉技術(shù)[17-19]，以減輕患者的疼痛。但在稽留流產(chǎn)病案中，術(shù)前使用米非司酮+米索前列腺素藥物預(yù)處理時(shí)和清宮術(shù)后，止痛藥物仍未成為常規(guī)給藥或需要時(shí)給藥的常態(tài)化管理進(jìn)行[20-21]。國(guó)內(nèi)醫(yī)療在疼痛給藥管理上依然比較保守，醫(yī)護(hù)人員需要接受系統(tǒng)且專業(yè)的疼痛管理培訓(xùn)[22]，在準(zhǔn)確評(píng)估后，合理并及時(shí)地使用止痛藥物，適時(shí)將患者流產(chǎn)期間的疼痛體驗(yàn)降到最低。被授權(quán)者亦可借此機(jī)會(huì)教會(huì)患者合理使用止痛藥物，降低社會(huì)非處方藥類止痛藥物的濫用風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，疼痛管理也直接影響患者的住院滿意度體驗(yàn)[23]。

本研究顯示，通過(guò)授權(quán)教育模式聯(lián)合共情護(hù)理，干預(yù)組在健康教育反饋顯著優(yōu)于對(duì)照組（P <0.05）。授權(quán)教育改變傳統(tǒng)教育中患者被動(dòng)服從的角色，住院期間以患者為中心，傾聽患者的問(wèn)題，提供專業(yè)支持，提高患者自我管理疾病的能力[24-25]。授權(quán)教育使患者從被動(dòng)接受教育轉(zhuǎn)化成主動(dòng)獲取知識(shí)，積極參與到恢復(fù)健康的過(guò)程中。在溝通的過(guò)程中，患者在生活中的一些常識(shí)性誤區(qū)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到糾正，提高健康宣教的有效性。

滿意度調(diào)查被納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效測(cè)評(píng)，非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)欠缺是患者不滿意的主要原因，83.87%的住院患者保證性維度不滿意集中在醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度上[26]。張潔等[27]的研究也指出，在醫(yī)生診療維度的滿意度中，用藥解釋、治療解釋、疼痛管理、健康教育是首要需要改善的內(nèi)容。團(tuán)隊(duì)授權(quán)教育模式聯(lián)合共情護(hù)理的前提是授權(quán)雙方的充分溝通，啟蒙患者的主導(dǎo)思想，發(fā)揮患者的主導(dǎo)地位。本研究顯示，在滿意度調(diào)查上該模式干預(yù)組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)授權(quán)教育模式聯(lián)合共情照護(hù)可降低稽留流產(chǎn)患者焦慮情緒，有效降低患者稽留流產(chǎn)時(shí)的疼痛指數(shù)，提高患者健康宣教內(nèi)容的理解度和在院滿意度，值得推廣。