鄒啟昭 楊 鵬 林天燁 徐景利 熊冰朗 何 偉 李子祺 張慶文

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，廣東廣州 510000

前交叉韌帶斷裂為常見運(yùn)動(dòng)損傷，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）是主流的治療手段。骨隧道擴(kuò)大（bone tunnel enlargement，BTE）是指ACLR 術(shù)后移植物的股骨或脛骨隧道發(fā)生擴(kuò)大，BTE 不一定引起移植物的松動(dòng)，但過大的骨隧道會(huì)給前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）翻修手術(shù)帶來麻煩[1]。1990 年Shelbourne 等[2]指出，保守康復(fù)方案固定久，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直，而激進(jìn)康復(fù)方案在取得良好康復(fù)效果同時(shí)可減少膝關(guān)節(jié)僵直問題，從此激進(jìn)康復(fù)逐漸成為主流。但后來研究發(fā)現(xiàn)，早期激烈的康復(fù)會(huì)導(dǎo)致更顯著的BTE[3]。目前ACLR 術(shù)后康復(fù)方案沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，何時(shí)為屈膝的最佳時(shí)機(jī)仍未確定[4]。為了探討更合適的屈膝節(jié)點(diǎn)，本文比較兩組不同時(shí)間屈膝的患者，測(cè)量術(shù)后骨隧道的孔徑及臨床功能評(píng)分，分析屈膝時(shí)機(jī)對(duì)骨隧道孔徑及療效的影響，為制訂康復(fù)方案提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年1 月至2018 年5 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行ACLR 的患者共35 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分成2 周屈膝組（17 例）和4 周屈膝組（18 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次ACL損傷；②行關(guān)節(jié)鏡下ACLR；③由同一醫(yī)師主刀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患膝既往有手術(shù)史；②合并多發(fā)韌帶損傷；③術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)感染；④骨骺未閉。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

隨訪時(shí)間為28～56 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為44 個(gè)月；兩組性別、側(cè)別、年齡、膝關(guān)節(jié)磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 手術(shù)方式

手術(shù)方式為自體腘繩肌腱移植解剖單束重建。移植物固定方式：股骨側(cè)使用ACL Tight Rope 懸吊鋼板（Arthrex 公司），脛骨側(cè)使用帶鞘界面與擠壓螺釘（Smith &Nephew 公司）。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后膝關(guān)節(jié)佩戴支具維持0°伸直位固定，允許負(fù)重下地。術(shù)后2 周門診復(fù)診時(shí)2 周屈膝組開始進(jìn)行屈膝訓(xùn)練：取除支具，坐床邊繃直膝關(guān)節(jié)懸空小腿，緩慢屈膝垂下小腿，再用健側(cè)下肢助動(dòng)抬起，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)伸直，每日行2～3 次上述鍛煉，鍛煉完畢后仍佩戴支具維持0°位固定，要求術(shù)后4 周屈曲范圍達(dá)90°，6 周屈曲范圍達(dá)120°。4 周屈膝組則在術(shù)后4 周開始屈膝訓(xùn)練，同樣漸進(jìn)地增加活動(dòng)度訓(xùn)練。

去除膝關(guān)節(jié)支具后，兩組可進(jìn)行靠墻下蹲、交替上下樓梯等訓(xùn)練，術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)慢跑，術(shù)后6 個(gè)月可進(jìn)行非對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 年恢復(fù)正常體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Lysholm knee score，LKS）[5]、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)主觀膝部評(píng)估表（the International Knee Documentation Committee subjective knee form，IKDC）、Tenger 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分表[6]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能情況。

1.5 MRI 骨隧道測(cè)量

收集患者術(shù)后約3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)MRI 影像，參考Kopf 等[7]方法測(cè)量骨隧道，選取隧道直徑最大的層面，在各層面靠近關(guān)節(jié)內(nèi)口處測(cè)量隧道孔徑（圖1）。與手術(shù)記錄中鉆頭直徑比較得出BTE 的程度。BTE 百分比=（MRI 測(cè)量直徑-鉆頭直徑）/鉆頭直徑×100%。

圖1 脛骨隧道測(cè)量

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨隧道孔徑情況比較

2 周屈膝組在脛骨矢狀位內(nèi)口、脛骨冠狀位內(nèi)口、股骨水平位內(nèi)口、股骨冠狀位內(nèi)口4 個(gè)測(cè)量方位上骨髓道直徑擴(kuò)大百分?jǐn)?shù)均高于4 周屈膝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨髓道孔徑情況比較（%，）

表2 兩組骨髓道孔徑情況比較（%，）

2.2 兩組術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能情況比較

術(shù)前兩組LKS、IKDC 評(píng)分、Tenger 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），末次隨訪時(shí)兩組LKS、IKDC 評(píng)分、Tenger 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。末次隨訪時(shí)兩組LKS、IKDC 評(píng)分、Tenger 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能情況比較（分，）

表3 兩組術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能情況比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組術(shù)前比較；t2、P2 值表示兩組末次隨訪時(shí)比較。LKS：Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分；IKDC：國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)主觀膝部評(píng)估表

3 討論

ACLR 中移植物種類、骨隧道的定位、移植物固定方式及術(shù)后的康復(fù)鍛煉等因素均可能與BTE 有關(guān)[8]。BTE 是ACLR 術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在50%～100%不等，這一現(xiàn)象已經(jīng)有較多報(bào)道[9-12]，過度的BTE會(huì)給ACL 翻修手術(shù)帶來麻煩。Abram 等[13]報(bào)導(dǎo)3%的患者在初次ACLR 術(shù)后5 年內(nèi)會(huì)因韌帶失效而接受ACL 翻修手術(shù)，隨著ACL 翻修率的增高，臨床醫(yī)師應(yīng)該積極尋找能減小BTE 的方法。

合適的康復(fù)鍛煉是ACLR 術(shù)后的重要一環(huán)，有研究認(rèn)為BTE 與激進(jìn)的康復(fù)鍛煉有關(guān)，余家闊等[3]指出，與保守康復(fù)鍛煉組比較，激進(jìn)康復(fù)鍛煉組存在更明顯的BTE，建議早期腱骨愈合階段不要行太劇烈的康復(fù)訓(xùn)練。近年有學(xué)者提出快速康復(fù)方案，其類似保守和激進(jìn)方案的折中，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，且康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度適中[14]，雖然BTE 不一定直接產(chǎn)生負(fù)面影響[15]，但若考慮到以后翻修的可能，合適的康復(fù)方案應(yīng)達(dá)到早期鍛煉的同時(shí)又能減少對(duì)BTE 的影響。

康復(fù)訓(xùn)練對(duì)骨隧道的影響主要體現(xiàn)在機(jī)械因素方面。在移植物早期愈合階段，進(jìn)行負(fù)重下地及屈膝鍛煉等動(dòng)作將增加移植物與骨隧道壁之間的機(jī)械應(yīng)力，這可能導(dǎo)致額外的BTE[16]，且激烈的康復(fù)增加移植物在骨隧道內(nèi)的微動(dòng)，使移植物對(duì)骨隧道的“蹦極效應(yīng)”及“雨刮效應(yīng)”增多，也將導(dǎo)致腱骨愈合不良[17]。移植物微動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)液沿著骨隧道滲入，形成“滑液浸泡效應(yīng)”，這種現(xiàn)象也影響腱骨愈合[18]。因此移植韌帶植入早期不應(yīng)該開展過于激烈的康復(fù)鍛煉。

ACLR 術(shù)后康復(fù)方案中細(xì)目很多，如負(fù)重下地時(shí)機(jī)、屈膝時(shí)機(jī)等[19]，早期開展負(fù)重訓(xùn)練可以提高患者的滿意度[20]，早期開展屈膝訓(xùn)練則可減少關(guān)節(jié)的粘連。有研究探討了下地或屈膝時(shí)機(jī)對(duì)ACLR 術(shù)后療效和BTE 的影響。Zhu 等[21]對(duì)ACLR 術(shù)后患者分3 種時(shí)機(jī)屈膝，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1 周屈膝的患者BTE 較2 周和8 周屈膝明顯，且臨床評(píng)分改善不如另外兩組，這提示早期屈膝對(duì)BTE 產(chǎn)生負(fù)面影響，更激進(jìn)的康復(fù)沒有使患者獲益更多。Tajima 等[22]發(fā)現(xiàn)1 周開始負(fù)重的患者BTE 情況較2 周負(fù)重組顯著。但康復(fù)開展也并非越慢越好，Tajima 等[23]發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定中，固定2 d、1 周、2 周的BTE 情況在術(shù)后2 年沒有差異，但固定2 周的患者股四頭肌肌力恢復(fù)較差。本研究中兩組采取了早期負(fù)重，并在術(shù)后2 周或4 周開展屈膝訓(xùn)練，總體屬于快速的康復(fù)方案。術(shù)后臨床評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，但在骨隧道的孔徑上，4 周屈膝組BTE較2 周屈膝組更小，提示4 周屈膝在滿足臨床恢復(fù)的同時(shí)更能降低BTE 程度。

骨隧道測(cè)量方面，F(xiàn)ules 等[24]研究發(fā)現(xiàn)隧道擴(kuò)大主要在術(shù)后24 周內(nèi)，Weber 等[25]研究發(fā)現(xiàn)BTE 主要集中在術(shù)后6 周，本研究對(duì)骨隧道的測(cè)量選取了術(shù)后約3 個(gè)月的MRI，作者認(rèn)為此時(shí)骨隧道的擴(kuò)大已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定，能夠反映早期康復(fù)鍛煉對(duì)隧道影響情況。

綜上所述，不同屈膝時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)ACLR 術(shù)后功能恢復(fù)影響不大，但早期（2 周）行屈膝功能鍛煉會(huì)明顯擴(kuò)大骨隧道，因此，建議ACLR 術(shù)后不早于2 周開始進(jìn)行屈膝功能鍛煉。