王 莉，周煥發(fā)，張輝容

長沙市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科(湖南 長沙 430100)

維生素D作為機體必不可少的一種營養(yǎng)物質，在骨骼代謝以及鈣磷代謝等方面起著重要調節(jié)作用，維生素D缺乏不僅增加了骨性疾病發(fā)生風險，而且還影響機體免疫能力、炎癥反應以及糖脂代謝[1]。2型糖尿病是中老年群體中常見的疾病，Altimimi等[2]研究顯示，超過2/3的2型糖尿病患者存在維生素D不足，特別是病程較長且血糖控制相對較差患者，其維生素D水平明顯降低。國外早期研究顯示[3]維生素D的長期缺乏能夠促使血清甲狀腺旁素(PTH)水平明顯升高，部分患者會出現代償性甲亢。血清25－羥維生素D[25(OH)D]水平是評價機體維生素D狀況的一個主要指標，本研究分析了血清25(OH)D水平與2型糖尿病患者甲狀腺功能的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月－2016年12月長沙市中心醫(yī)院收治的2型糖尿病患者200例，所有患者均符合中國2型糖尿病防治指南(2010年版)中的診斷標準[4]。入選標準:①甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體水平均正常；②2型糖尿病病程均在12個月以上者；③均接受正規(guī)治療方案者；④既往均無鈣劑或維生素類藥物服用史者。排除標準:①病例資料不全者；②伴有惡性腫瘤、感染性疾病、骨代謝疾病、高血壓或高血脂者；③存在2型糖尿病酮癥等糖尿病嚴重并發(fā)癥者；④嚴重肝腎功能障礙者。其中男115例，女85例；年齡38～73歲，平均(55.18±12.63)歲；糖尿病病程3～19年，平均(10.63±4.52)年。根據不同血清25(OH)D水平分為正常組[＞30μg/L(75 mol/L)]、不足組[20～30 μg/L(50～75 mol/L)]、缺乏組[10～20μg/L(25～50 mol/L)]和嚴重缺乏組[＜10μg/L(25 mol/L)][5]。

1.2 方法所有患者均詳細收集年齡、性別、身高、體質量、體質量指數、病程等一般資料。清晨抽取患者空腹靜脈血10 mL，日立7600全自動生化分析儀測定空腹血糖、血鈣水平；通過電化學發(fā)光法測定患者PTH、空腹胰島素水平，并計算胰島素抵抗指數(HOMA－IR)；美國Bio－Rad D－10全自動糖化血紅蛋白檢測儀及配套試劑盒測定糖化血紅蛋白(HbAlc)水平；酶聯免疫吸附試驗法檢測25(OH)D水平，酶標儀為美國Bio－Rad伯樂－680型全自動酶標儀；采用美國雅培i－2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、總甲狀腺素(TT4)，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.3 統計學處理采用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差(±s)表示，多組計量資料采用方差分析，組間比較采用SNK－q檢驗，計數資料采用χ2分析，25(OH)D與甲狀腺功能代謝指標的關系采用Spearman相關分析和多元線性逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較維生素D充足者21例(10.50%)，維生素D不足者37例(18.50%)，維生素D缺乏者53例(26.50%)，維生素D嚴重缺乏者89例(44.50%)。4組患者在性別、年齡、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；缺乏組、嚴重缺乏組2型糖尿病病程、冠心病發(fā)病率高于充足組(P＜0.05)，見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 血鈣及血糖代謝指標水平比較4組患者血鈣及空腹胰島素、空腹血糖、HOMA－IR、HbAlc水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 4組患者血鈣及血糖代謝指標水平比較( ±s)

表2 4組患者血鈣及血糖代謝指標水平比較( ±s)

組別 n HbAlc/%空腹血糖/(mmol·L－1)(mmol·L－1) HOMA－IR 血鈣/(mmol·L－1)空腹胰島素/充足組 21 9.14±1.29 6.48±1.06 7.34±4.02 2.29±1.41 2.26±0.14不足組 37 9.65±1.32 7.19±1.85 5.79±3.17 1.89±1.62 2.27±0.15缺乏組 53 9.31±1.87 7.21±1.46 6.92±4.77 2.27±1.83 2.24±0.11嚴重缺乏組 89 9.54±1.96 7.42±2.11 6.78±5.31 2.31±2.08 2.23±0.12

2.3 甲狀腺功能代謝指標水平比較嚴重缺乏組TSH、FT3、TT3水平均明顯高于充足組，缺乏組FT3水平明顯高于充足組(P＜0.05)；4組患者FT4、TT4、PTH水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 4組患者甲狀腺功能代謝指標水平比較( ±s)

表3 4組患者甲狀腺功能代謝指標水平比較( ±s)

注:與充足組比較，*:P＜0.05

組別 n PTH/(pg·mL－1)TSH/(μIU·mL－1)FT3/(pg·mL－1)FT4/(ng·dL－1)TT3/(ng·mL－1)TT4/(μg·dL－1)充足組 21 17.19±3.36 1.37±0.28 2.42±0.57 1.21±0.18 0.89±0.19 6.47±1.41不足組 37 29.34±12.85 1.78±1.12 2.53±0.46 1.14±0.12 0.88±0.14 6.38±1.16缺乏組 53 41.54±10.26 2.04±1.69 2.77±0.84* 1.15±0.11 0.92±0.13 6.42±1.05嚴重缺乏組 89 47.02±19.68 2.16±1.42* 2.94±0.89* 1.14±0.13 0.98±0.16* 6.45±1.39

2.4 25(OH)D與甲狀腺功能代謝指標相關性分析校正患者年齡和病程之后，Spearman相關分析結果顯示，25(OH)D與TSH呈負相關(P＜0.05)，與PTH、FT3、FT4、TT3、TT4均無相關性(P＞0.05)，見表4。

表4 25(OH)D與甲狀腺功能代謝指標相關性

2.5 25(OH)D與甲狀腺功能代謝指標的多元線性逐步回歸分析將25(OH)D作為應變量，PTH、TSH、FT3、FT4、TT3、TT4作為自變量進行多元線性逐步回歸發(fā)現，25(OH)D是預測TSH水平的獨立危險因素(β＝－0.227，P＜0.05)。

3 討論

2型糖尿病患者存在明顯的維生素D水平降低現象，且血糖控制越差，維生素D水平越低[6]。本組資料中，絕大多數2型糖尿病患者存在維生素D減少，維生素D充足比例僅為10.50%，維生素D嚴重缺乏比例高達44.50%，而缺乏比例達到了26.50%。這與國內相關研究結果基本一致[7]。研究指出，胰島β細胞中存在著維生素D的相關受體，當維生素D不足時可造成鈣離子通道關閉，使得胰島素合成與分泌降低，引起機體血糖升高[8]；同時，維生素D缺乏能夠引起胰島素受體底物磷酸化受阻，又加重了機體胰島素抵抗[9]。不過在本研究中，并未發(fā)現不同血清25(OH)D水平患者之間糖代謝指標存在明顯統計學差異，可能與本組患者均給予降糖藥物干預治療以及樣本量較少有關。

國內相關調查顯示[10]2型糖尿病患者是甲狀腺功能代謝異常的高發(fā)群體。研究指出[11]甲狀腺功能代謝異常對2型糖尿病患者存在明顯危害，如亞臨床甲狀腺功能減退癥增加了患者心血管事件發(fā)生風險，而甲狀腺功能減退癥則加快了患者病情進展，促進了糖尿病腎病的發(fā)生。因此，積極糾正2型糖尿病患者甲狀腺功能代謝異常具有重要臨床意義。Chailurkit等[12]研究發(fā)現，青年健康人體內高維生素D狀態(tài)與低循環(huán)TSH有關。本研究中，嚴重缺乏組TSH、FT3、TT3水平均明顯高于充足組，缺乏組FT3水平明顯高于充足組(P＜0.05)，且經過校正患者年齡和病程之后，25(OH)D與TSH呈顯著負相關(P＜0.05)，與其余甲狀腺功能代謝指標無明顯相關性。

甲狀腺細胞上有TSH受體，當TSH受體與TSH結合之后，能夠進一步促使甲狀腺球蛋白再吸收和水解，而且提升了碘的攝入量，從而增加了甲狀腺激素分泌以及促進了甲狀腺球蛋白碘化[13]。在正常人體中，甲狀腺每天可以分泌約5 nmol的T3及100 nmol的T4，在外周組織當中5’脫碘酶可以促使T4向T3轉變，而且甲狀腺內部也有5’脫碘酶存在。機體處于碘相對缺乏狀態(tài)時，5’脫碘酶的活性會出現代償性增強，從而促進了T3的分泌，進而產生了活性更強的激素混合物[14]。TSH對甲狀腺細胞的調節(jié)作用，主要是通過G蛋白－腺苷酸環(huán)化酶－環(huán)磷酸腺苷系統完成的，在此過程中細胞內鈣離子水平會對其產生一定影響[13]。當維生素D不足導致鈣離子通道關閉之后，會使得細胞內鈣離子水平出現變化，進而對TSH信號通路產生影響，一方面甲狀腺對碘攝入量和利用率減低，造成5’脫碘酶的活性代償性增強，促進了甲狀腺分泌更多的T3，另一方面，垂體也會代償性地分泌大量TSH。早期動物實驗指出[15]鼠腎臟灌流甲狀腺T3和T4之后，1，25(OH)2D的合成率顯著降低。由此可見，2型糖尿病患者甲狀腺功能代謝異常又會進一步加劇維生素D不足狀態(tài)。

本研究亦發(fā)現，缺乏組、嚴重缺乏組患者冠心病比例均高于充足組。胡戰(zhàn)等[16]研究發(fā)現維生素D可能為冠心病的危險因素。郜攀等[17]研究亦表明維生素D水平與冠心病呈顯著正相關性，其水平對冠心病發(fā)病有一定預測價值。其原因可能與低水平的維生素D促進炎癥反應、冠狀動脈鈣化增高、內皮功能受損和血管僵硬度增加有關[18]。

綜上所述，2型糖尿病患者血清25(OH)D水平明顯降低，25(OH)D與2型糖尿病患者甲狀腺功能有一定關系。