向 鑫，劉萬紅

武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(湖北 武漢 430071)

膿毒癥是一種由感染引起的危及宿主生命的器官功能障礙性疾病，具有病情進(jìn)展快，病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危及患者生命[1－2]。因此，對膿毒癥進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷及嚴(yán)重程度評估，盡早啟動針對性治療，是降低病死率，改善患者預(yù)后的必然要求。研究報(bào)道[3]可預(yù)警膿毒癥的血清學(xué)監(jiān)測指標(biāo):降鈣素原、C－反應(yīng)蛋白及腦鈉肽等。其中腦鈉肽在膿毒癥中的研究成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)[4－6]。目前已有研究證實(shí)[7－8]血乳酸可作為膿毒癥患者的診斷、治療及預(yù)后的評價(jià)指標(biāo)，本研究旨在通過探討不同程度膿毒癥患者血清N－末端腦鈉肽前體(NT－pro－BNP)和乳酸表達(dá)水平的差異，以及NT－pro－BNP和乳酸水平的相關(guān)性，進(jìn)一步揭示血清NT－pro－BNP和乳酸水平在評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年6月1日－2017年6月1日湖北恩施市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)住院患者121例臨床資料，其中非膿毒癥患者32例(對照組)，男性19例，女性13例；年齡41～79歲，平均(62.2±11.5)歲；基礎(chǔ)疾病為顱腦損傷6例、自發(fā)性腦出血8例、外傷性腎破裂5例、外傷性脾破裂6例、胃腸穿孔4例、腸梗阻3例。膿毒癥組患者89例，按病情嚴(yán)重程度分為3組，其中膿毒癥組26例，男性16例，女性10例；年齡40～78歲，平均(59.6±15.2)歲；基礎(chǔ)疾病為嚴(yán)重?zé)齻?例、重癥胰腺炎12例、重癥肺炎6例。嚴(yán)重膿毒癥組30例，男性19例，女性11例；年齡45～80歲，平均(67.5±13.2)歲；基礎(chǔ)疾病為消化道穿孔8例，重癥胰腺炎11例，多發(fā)腹部外傷11例。膿毒癥休克組33例，男性20例，女性13例；年齡42～80歲，平均(66.2±10.6)歲。其中重癥胰腺炎15例、急性化膿性膽管炎10例、嚴(yán)重?zé)齻?例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膿毒癥患者符合中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，由一般臨床特征，炎癥反應(yīng)指標(biāo)，血流動力學(xué)變量，器官功能障礙指標(biāo)及組織灌注指標(biāo)綜合診斷；(2)嚴(yán)重膿毒癥:膿毒癥伴隨由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足(以下任意1項(xiàng))即可診斷:①膿毒癥所致低血壓；②乳酸水平超過實(shí)驗(yàn)室檢測正常水平上限；③即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍＜0.5 mL·kg－1·h－1至少2h；④非肺炎所致的急性肺損傷且氧合指數(shù)＜250 mmHg；⑤肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)＜200 mmHg；⑥血肌酐水平＞176.8μmol/L；⑦膽紅素＞34.2μmol/L；⑧血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；⑨凝血障礙(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5)；(3)膿毒癥休克是在膿毒癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往患有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭和血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②惡性腫瘤終末期患者；③自身免疫系統(tǒng)疾病患者；④腦死亡患者；⑤有確切藥物過敏史患者；⑥入ICU后24 h內(nèi)死亡患者。各組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)恩施市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。

1.2 研究方法所有患者入住ICU 6 h內(nèi)，羅氏化學(xué)發(fā)光儀E601(德國羅氏診斷公司)檢測患者肘靜脈血樣血清NT－pro－BNP表達(dá)水平；ABL90血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度公司)檢測患者橈動脈血樣血乳酸水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。正態(tài)分布且方差相等的連續(xù)資料，兩組間比較采用未配對雙尾t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。采用Pearson相關(guān)性分析評估NT－pro－BNP與血乳酸之間相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組血NT－pro－BNP、血乳酸水平比較各膿毒癥組血清NT－pro－BNP、乳酸水平均顯著高于對照組(P＜0.01)，嚴(yán)重膿毒癥組血清NT－pro－BNP水平顯著高于膿毒癥組(P＜0.01)，膿毒癥休克組血清NT－pro－BNP表達(dá)水平顯著高于嚴(yán)重膿毒癥組(P＜0.01)，見表1。

表1 各組血清NT－pro－BNP、乳酸表達(dá)水平比較

2.2 膿毒癥各組血清NT－pro－BNP與乳酸水平相關(guān)性分析隨病情嚴(yán)重程度的增加，血清NT－pro－BNP及乳酸水平逐漸升高，且各組血清NT－pro－BNP與乳酸水平呈正相關(guān)，見圖1。

圖1 各組膿毒癥患者血清NT－pro－BNP與乳酸水平相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥是由感染引起宿主反應(yīng)導(dǎo)致的器官功能障礙和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，其膿毒癥最嚴(yán)重的表現(xiàn)為多器官功能障礙綜合征，可形成以嚴(yán)重免疫功能障礙和分解代謝為特征的慢性危重癥狀態(tài)[9]。其中微循環(huán)功能障礙是膿毒癥主要的病理生理改變之一[10]。微循環(huán)是機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)重要的組成器官，其主要功能是向組織細(xì)胞輸送氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)，微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致組織低灌注、缺氧，糖酵解過程加速以產(chǎn)生更多的能量，從而導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加，如果超過肝臟等其他器官的利用能力，則造成乳酸堆積，表現(xiàn)為高乳酸血癥。故高乳酸血癥是機(jī)體休克、缺氧的重要標(biāo)志和氧代謝重要指標(biāo)[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12－16]動脈血乳酸水平可預(yù)測感染患者死亡，膿毒癥患者入院時(shí)高乳酸血癥預(yù)示著極高的死亡率，動脈血乳酸清除率是預(yù)測評價(jià)膿毒癥患者病死率的敏感和特異性指標(biāo)。而本研究探討了不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者的動脈血乳酸水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的乳酸水平較對照組患者明顯升高，且隨著膿毒癥病情程度的加重，其乳酸水平也相應(yīng)的升高(P＜0.01)。

心臟內(nèi)腦鈉肽(BNP)和NT－pro－BNP主要由心室肌細(xì)胞合成并分泌，但大量儲存在心房細(xì)胞中[17]。由于NT－pro－BNP較BNP半衰期長，穩(wěn)定性好，同時(shí)易于測定，受到研究者廣泛重視[18]。新近研究發(fā)現(xiàn)[19]膿毒癥患者NT－pro－BNP可作為死亡率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，且在APACHE II評分中加入NT－pro－BNP可顯著提高此評分系統(tǒng)對ICU患者死亡率的預(yù)測能力。隨著膿毒癥病情的加重，血清NT－pro－BNP水平明顯升高，血清NT－pro－BNP水平對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的正相關(guān)性評估具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[20]。本研究探討了不同程度膿毒癥患者血清NT－pro－BNP水平，結(jié)果表明膿毒癥患者血清NT－pro－BNP水平較對照組明顯升高(P＜0.01)，且隨著病情程度的加重，NT－pro－BNP水平也相應(yīng)的升高(P＜0.01)，與既往研究的結(jié)果相一致。相關(guān)研究表明[21]導(dǎo)致膿毒癥患者血清NT－pro－BNP水平升高的原因除心肌功能障礙外，也與膿毒癥導(dǎo)致的內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)釋放，從而誘導(dǎo)心肌細(xì)胞合成NT－pro－BNP密切相關(guān)。其表達(dá)水平升高的具體分子生物學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步深入探討。本研究還發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的血清NT－pro－BNP與乳酸水平呈顯著正相關(guān)，提示聯(lián)合檢測血清NT－pro－BNP和乳酸對反映膿毒癥病情嚴(yán)重程度有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，膿毒癥患者血清NT－pro－BNP及乳酸水平明顯升高，且隨著病情程度的加重顯著升高。同時(shí)，膿毒癥患者的血清NT－pro－BNP與乳酸水平呈顯著正相關(guān)。提示血清NT－pro－BNP水平對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的評估具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是本研究只是一項(xiàng)單中心小樣本的研究，不可避免的存在偏倚，由于本研究納入樣本量偏少，且為單中心研究，因此血清NT－pro－BN水平預(yù)測評估膿毒癥患者病情程度的臨床應(yīng)用價(jià)值，仍需擴(kuò)大樣本及多中心聯(lián)合研究以進(jìn)一步證實(shí)。