張永，殷方蘭，鐘培松

(上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 201800)

上海市嘉定區(qū)近年來(lái)淋病、梅毒一直居轄區(qū)甲乙類傳染病發(fā)病率的前兩位，其他性傳播疾病(STD)發(fā)病率也一直居高不下[1-2]。既往研究表明高質(zhì)量的門診服務(wù)是防止STD/HIV流行蔓延最有效的辦法之一[3-4]。高質(zhì)量的STD門診服務(wù)不僅包括臨床診療服務(wù)，更重要的是提供健康促進(jìn)服務(wù)，并提出反映健康促進(jìn)工作的3個(gè)指標(biāo)[5]：(1)安全套促進(jìn)；(2)性伴通知；(3)艾滋病自愿咨詢檢測(cè)(VCT)。為了解嘉定區(qū)STD患者就診過(guò)程中獲得健康促進(jìn)服務(wù)的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，并為提高轄區(qū)STD診療門診健康促進(jìn)服務(wù)水平提供參考，本研究對(duì)2018年7月至2019年6月在本區(qū)4家提供STD診療服務(wù)的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的STD患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

嘉定區(qū)共有7家醫(yī)院可以開(kāi)展STD診斷。因婦幼保健院只有女性患者，1家醫(yī)院只診療術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的梅毒患者，1家醫(yī)院只診斷STD而不治療，所以選擇剩余4家綜合醫(yī)院作為樣本來(lái)源，本研究中分別稱為“醫(yī)院1”“醫(yī)院2”“醫(yī)院3”“醫(yī)院4”。調(diào)查對(duì)象來(lái)源于2018年7月至2019年6月在4家醫(yī)院就診、年齡大于15歲、首次確診的STD患者，來(lái)源于皮膚性病科、泌尿科、婦產(chǎn)科及外科等科室。

二、研究方法

采用橫斷面研究調(diào)查，根據(jù)樣本量計(jì)算公式計(jì)算得出所需樣本量為500例。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在門診出口處對(duì)首次確診的STD患者進(jìn)行問(wèn)詢，愿意參與本調(diào)查者自行填寫匿名問(wèn)卷。問(wèn)卷調(diào)查患者在診療過(guò)程中獲得安全套促進(jìn)、性伴告知、HIV抗體檢測(cè)等健康促進(jìn)服務(wù)的情況。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData 3.0軟件進(jìn)行問(wèn)卷錄入。采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行一般資料統(tǒng)計(jì)描述，多因素二分類非條件Logistic回歸分析患者獲得安全套促進(jìn)、性伴告知及HIV檢測(cè)等健康促進(jìn)服務(wù)的影響因素，以P<0.05為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

一共調(diào)查528例STD患者，發(fā)放問(wèn)卷528份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷502份，問(wèn)卷有效率95.08%。502例患者中33例(6.57%)既往患過(guò)其他類別的STD。詳情見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況(n=502)

二、安全套促進(jìn)服務(wù)獲得情況

在首次就診過(guò)程中有177例患者(35.26%)未獲得醫(yī)務(wù)人員提供的安全套健康促進(jìn)服務(wù)。詳見(jiàn)表2。

三、性伴告知健康促進(jìn)服務(wù)獲得情況

1.可能導(dǎo)致患者感染此次STD的性伴類型：商業(yè)異性性伴177人(35.26%)，同性固定性伴25人(4.98%)，同性臨時(shí)性伴43人(8.57%)，配偶或異性固定性伴161人(32.07%)，異性非商業(yè)臨時(shí)性伴96人(19.12%)。

2.性伴告知促進(jìn)服務(wù)獲得情況：在首次就診過(guò)程中有451例患者(89.84%)獲得醫(yī)務(wù)人員提供的性伴告知健康促進(jìn)服務(wù)。詳見(jiàn)表2。

表2 首次就診過(guò)程獲得醫(yī)務(wù)人員提供健康促進(jìn)服務(wù)情況(n=502)

3.對(duì)可能導(dǎo)致本次患病的性伴的告知態(tài)度：“已告知其性伴”224人(44.62%)，“被其性伴告知”35人(6.97%)，“打算告知還沒(méi)告知”83人(16.53%)，“不打算告知”160人(31.87%)。160名不打算告知的具體原因：“聯(lián)系不上”131人(81.88%)，“是否感染跟我沒(méi)關(guān)系”21人(13.13%)，“怕對(duì)方責(zé)罵”6人(3.75%)，“其他因素”2人(1.26%)。

4.影響性伴告知的多因素Logistic回歸分析：界定“不打算告知”之外情況為“性伴告知”。多因素Logistic回歸分析不同醫(yī)院、科室、年齡、性別、戶籍、文化程度、婚姻狀況、STD類別、性伴類型、醫(yī)務(wù)人員是否提供性伴告知服務(wù)是否是影響患者進(jìn)行性伴告知的因素。醫(yī)院3和醫(yī)院1比醫(yī)院2、皮膚性病科比泌尿科、≤30歲和31～49歲年齡組比≥50歲年齡組、配偶及固定性伴和臨時(shí)性伴比商業(yè)性伴、醫(yī)務(wù)人員提供性伴告知服務(wù)的患者比未提供告知服務(wù)的患者性伴告知率更高(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 影響STD患者性伴告知的多因素Logistic回歸分析(n=493*)

四、HIV抗體檢測(cè)健康促進(jìn)服務(wù)獲得情況

502人中130人(25.90%)未檢測(cè)HIV抗體，詳見(jiàn)表2。未檢測(cè)原因：“醫(yī)生未提及檢測(cè)HIV抗體”84人(64.62%)，“最近剛檢測(cè)過(guò)”23人(17.69%)，“自己會(huì)定期檢測(cè)”6人(4.62%)，“建議過(guò)段時(shí)間再檢測(cè)”6人(4.62%)，“既往HIV已陽(yáng)性”5人(3.85%)，“覺(jué)得費(fèi)用貴”3人(2.31%)，“覺(jué)得不可能感染”3人(2.31%)。

影響患者HIV抗體檢測(cè)的多因素Logistic回歸分析：多因素Logistic回歸分析不同醫(yī)院、科室、年齡、性別、戶籍、文化程度、婚姻狀況、STD類別是否是影響患者進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)的因素。醫(yī)院3比醫(yī)院4，皮膚性病科比婦產(chǎn)科，梅毒、尖銳濕疣和淋病比生殖道沙眼衣原體感染的患者HIV抗體檢測(cè)率更高(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 影響STD患者HIV抗體檢測(cè)的多因素Logistic回歸分析(n=493*)

五、患者滿意度及需求評(píng)估

將首次診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員提供的安全套促進(jìn)、性伴動(dòng)員、HIV檢測(cè)等健康促進(jìn)服務(wù)的滿意程度分為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意、非常不滿意等5個(gè)等級(jí)。502人中非常滿意378人(75.30%)、比較滿意107人(21.31%)、一般17人(3.39%)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否有必要提供安全套、性伴動(dòng)員、HIV檢測(cè)等健康促進(jìn)服務(wù)，475人(94.62%)認(rèn)為有必要、27人(5.38%)認(rèn)為沒(méi)有必要。502人中294人(58.57%)希望通過(guò)醫(yī)務(wù)人員講解，192人(38.25%)希望通過(guò)宣傳折頁(yè)，157人(31.27%)希望通過(guò)微信，79人(15.74%)希望通過(guò)視頻，61人(12.15%)希望通過(guò)宣傳版面等途徑獲得安全套、性伴動(dòng)員、HIV檢測(cè)等健康促進(jìn)服務(wù)。

討 論

正確使用安全套在STD、艾滋病防治方面起著非常重要的作用[6-8]，本次調(diào)查中35.26%的患者未獲得醫(yī)務(wù)人員提供的安全套健康促進(jìn)服務(wù)；而“醫(yī)務(wù)人員講解如何使用安全套和注意事項(xiàng)”的比例僅5.78%，低于殷方蘭等[9]22.1%的報(bào)道；大部分醫(yī)生不跟病人講解如何使用安全套的原因可能是醫(yī)生認(rèn)為“都知道怎么用的吧”[10]。然而岳清等[11]對(duì)上海市STD患者開(kāi)展調(diào)查發(fā)現(xiàn)：“不可以同時(shí)使用兩個(gè)安全套”的知曉率為25.94%，“安全套必須在性行為開(kāi)始前戴上”的知曉率為55.92%。可見(jiàn)STD患者對(duì)如何正確使用安全套的知曉率并不是很高，所以STD診療醫(yī)生對(duì)安全套健康促進(jìn)服務(wù)不應(yīng)只停留在“建議患病期間性行為時(shí)使用安全套”、“建議性行為堅(jiān)持全程正確使用安全套”等口頭建議方面，而要注重對(duì)患者講解如何正確使用安全套。

性伴告知作為20世紀(jì)發(fā)展起來(lái)的控制STD傳播的重要策略，在降低高危行為和控制STD暴發(fā)方面起著重要的作用[12-14]，一方面可以讓無(wú)癥狀感染者及早治療，也可以減少傳播；另外一方面有研究顯示不進(jìn)行性伴告知可能會(huì)導(dǎo)致STD患者在和無(wú)癥狀但患有STD的性伴發(fā)生無(wú)保護(hù)性行為時(shí)反復(fù)感染，遷延不愈[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的4家醫(yī)院之間患者性伴告知率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，最高的達(dá)77.91%，最低只有42.53%。而皮膚性病科相對(duì)泌尿科其患者的性伴告知率高出很多。醫(yī)務(wù)人員是否提供“性伴告知健康促進(jìn)服務(wù)”也會(huì)影響性伴告知率。所以不同醫(yī)院、不同科室、醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)健康促進(jìn)服務(wù)提供情況是影響STD患者進(jìn)行性伴告知的因素。相比商業(yè)性伴的低被告知率，其他性伴類型告知率較高，主要原因可能是對(duì)于商業(yè)性伴，患者一般不會(huì)再聯(lián)系，所以告知率較低。低性伴告知率不利于STD傳播的控制，因此應(yīng)呼吁大眾發(fā)展穩(wěn)定的性伴關(guān)系，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)性性服務(wù)工作者的宣傳教育。

有研究表明，STD是HIV感染和傳播的協(xié)同因素，感染STD可使HIV易感性增加2～9倍[8，16-17]。本次調(diào)查的患者中74.10%在首次就診中檢測(cè)了HIV抗體，高于張永等[10]統(tǒng)計(jì)的58.45%的檢測(cè)率，可能跟近2年加大醫(yī)務(wù)人員動(dòng)員STD患者檢測(cè)HIV抗體力度有關(guān)。分析發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院、不同科室、不同病種的STD患者HIV抗體檢測(cè)率差異顯著，皮膚性病科近2年患者HIV抗體檢測(cè)率上升明顯，但本次調(diào)查仍發(fā)現(xiàn)泌尿科、婦產(chǎn)科的患者HIV抗體檢測(cè)率很低，這可能與泌尿科和婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)STD這類疾病沒(méi)有給予足夠的重視有關(guān)。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者在獲取安全套促進(jìn)、性伴告知等相關(guān)知識(shí)的途徑方面最希望獲得“醫(yī)務(wù)人員講解”，這與岳清等[11]的調(diào)查結(jié)果一致。

綜上所述，嘉定區(qū)內(nèi)不同醫(yī)院、不同科室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)STD相關(guān)健康促進(jìn)服務(wù)的提供存在差異，建議負(fù)責(zé)對(duì)STD診療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)檢查部門注意按統(tǒng)一規(guī)范要求提升STD診療機(jī)構(gòu)健康促進(jìn)服務(wù)的質(zhì)量，并將其納入考核指標(biāo)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)全區(qū)STD診療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室特別是泌尿科、婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的STD健康促進(jìn)服務(wù)培訓(xùn)。由于醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷較大，可以考慮利用醫(yī)院之外的公共衛(wèi)生宣傳欄、多媒體、微信等途徑宣傳STD相關(guān)健康教育內(nèi)容，讓患者更加便捷地獲取STD相關(guān)的健康教育內(nèi)容。