王瑜

2 型糖尿病是內(nèi)分泌科常見(jiàn)的多種疾病之一。由于胰島素產(chǎn)生能力的部分喪失或胰島素抵抗的存在,2 型糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)慢性血糖升高,常伴有肥胖、高血壓、高脂血癥等代謝紊亂。在2 型糖尿病的臨床治療中,除了要注意降糖作用外,還要注意避免并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量。糖尿病腎病是糖尿病患者死亡的主要原因之一。盡管加強(qiáng)了生活方式和藥物干預(yù)(如降血糖藥物、他汀類(lèi)藥物和降壓藥,特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑),并嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素,但糖尿病腎病的患病率仍在繼續(xù)上升,并已成為全球終末期腎臟疾病的主要原因。SGLT-2 抑制劑是治療糖尿病的新靶點(diǎn)。本研究選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月糖尿病腎病患者共70 例,分析了SGLT-2 抑制劑在糖尿病腎病中的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的糖尿病腎病患者共70 例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組及SGLT-2 抑制劑組,每組35 例。其中,常規(guī)組男23 例,女12 例；年齡34～76 歲,平均年齡(57.34±9.72)歲；病程6 個(gè)月～10 年,平均病程(5.48±1.75)年。SGLT-2 抑制劑組男24 例,女11 例；年齡31～75 歲,平均年齡(57.67±9.24)歲；病程6 個(gè)月～9.8 年,平均病程(5.61±1.75)年。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組患者給予常規(guī)藥物治療：給予患者厄貝沙坦,用藥劑量為150 mg/次,1 次/d,于清晨口服,治療12 周。SGLT-2 抑制劑組在常規(guī)組基礎(chǔ)上增加SGLT-2 抑制劑達(dá)格列凈口服,10 mg/次,1 次/d,治療12 周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組尿液泡沫消失時(shí)間、肢體腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間,治療前后患者腎功能相關(guān)指標(biāo)(24 h 蛋白尿定量、血清白蛋白、血清尿素、肌酐)水平,治療效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：血肌酐、尿素氮降低≥30%,24 h 尿蛋白定量降低≥50%,尿白蛋白/肌酐<30 mg/mmol,臨床癥狀明顯改善；有效：患者的血清肌酐和尿素氮水平降低<30%但≥10%,24 h 尿蛋白減少<50% 但≥30%,尿白蛋白/ 肌酐比值略>30 mg/mmol；無(wú)效：治療前后血肌酐、尿素氮水平、24 h 尿蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值均無(wú)明顯變化,臨床癥狀無(wú)明顯改善?？傆行?顯效率+有效率［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿液泡沫消失時(shí)間、肢體腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 SGLT-2 抑制劑組尿液泡沫消失時(shí)間(6.42±1.34)d、肢體腫脹消失時(shí)間(6.21±1.03)d、住院時(shí)間(10.41±2.51)d 短于常規(guī)組的(9.68±2.21)、(9.25±2.96)、(13.21±3.55)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組尿液泡沫消失時(shí)間、肢體腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間比較(,d)

表1 兩組尿液泡沫消失時(shí)間、肢體腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間比較(,d)

注：與常規(guī)組比較,aP<0.05

2.2 兩組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療前,兩組患者24 h 蛋白尿定量、血清白蛋白、血清尿素、肌酐水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者24 h 蛋白尿定量、血清白蛋白、血清尿素、肌酐均較治療前降低,且SGLT-2 抑制劑組患者24 h蛋白尿定量、血清白蛋白、血清尿素、肌酐低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較()

表2 兩組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與常規(guī)組治療后比較,bP<0.05

2.3 兩組治療效果比較 SGLT-2 抑制劑組顯效15 例、有效18 例、無(wú)效2 例；常規(guī)組顯效12 例、有效14 例、無(wú)效9 例。SGLT-2 抑制劑組治療總有效率94.29%(33/35)高于常規(guī)組的74.29%(26/35),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一,不僅在臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)展上有別于其他免疫介導(dǎo)的腎臟疾病,而且其腎功能損害的進(jìn)展速度遠(yuǎn)高于非糖尿病腎病患者,是終末期腎病的主要原因之一。糖尿病腎病等微血管并發(fā)癥的增加不僅與慢性高血糖有關(guān),還與肥胖、高血壓、血脂異常、遺傳易感性等其他危險(xiǎn)因素有關(guān)。

達(dá)格列凈是SGLT-2 抑制劑的代表藥物,其可以通過(guò)阻斷腎臟近端小管對(duì)葡萄糖的重吸收來(lái)增加尿糖排泄,具有多種有益的作用,包括體重、血尿酸、血壓和腎小球高濾過(guò)。由于其降血糖機(jī)制不是通過(guò)刺激胰島素分泌來(lái)控制血糖,達(dá)格列凈可能具有保護(hù)B 細(xì)胞功能的潛在作用。對(duì)于目前使用口服降糖藥或胰島素控制不佳的糖尿病患者,達(dá)格列凈已成為一種新的選擇［2,3］。血壓升高不僅是心血管疾病患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素,也是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要原因。目前認(rèn)為,血流動(dòng)力學(xué)異常和胰島素抵抗是蛋白尿形成的基礎(chǔ)。胰島素抵抗可進(jìn)一步加重腎小球內(nèi)壓、高濾過(guò)狀態(tài),導(dǎo)致表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和白蛋白排泄率增加。此外,高血糖會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中的白蛋白糖基化,進(jìn)而增加白蛋白過(guò)濾,增加尿中白蛋白。SGLT-2抑制劑通過(guò)抑制葡萄糖重吸收和降低腎臟葡萄糖閾值促進(jìn)尿糖排泄,從而降低血液循環(huán)中的葡萄糖水平。SGLT-2 抑制劑通過(guò)減弱近端小管對(duì)Na+的重吸收,增加致密斑塊中的Na+含量,收縮進(jìn)入腎小球小動(dòng)脈,擴(kuò)張腎小動(dòng)脈,降低腎小球內(nèi)壓,從而改善腎小球高濾過(guò)狀態(tài)。因?yàn)镾GLT-2抑制劑可以降低腎小球囊內(nèi)的壓力,所以在使用初期可能會(huì)導(dǎo)致EGFR 的減少［4,5］。有研究表明,達(dá)格列凈可以在不增加胰島素分泌的情況下有效提高血糖水平,可以單獨(dú)使用,也可以聯(lián)合使用,通過(guò)減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收,增加尿糖排泄,增加身體能量消耗,減輕體重,有效降低2 型糖尿病患者血糖水平。同時(shí),在葡萄糖排泄過(guò)程中可以增加鈉的排泄,產(chǎn)生一定的降壓作用,起到心血管保護(hù)作用。研究結(jié)果還表明,達(dá)格列凈為2 型糖尿病患者提供了降低空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白水平的新選擇,且具有較高的用藥安全性。SGLT-2 抑制劑的優(yōu)點(diǎn)是：①對(duì)胰島B 細(xì)胞有保護(hù)作用；②可以減輕體重,減緩胰島素和吡格列酮引起的體重增加；③降低糖尿病患者的血壓,尤其是收縮壓；④低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低。SGLT-2 抑制劑的研發(fā)為糖尿病的治療提供了新的契機(jī),對(duì)糖尿病尤其是2 型糖尿病具有良好的療效和廣闊的前景。但SGLT-2 抑制劑可增加尿糖水平,影響尿道和膀胱環(huán)境,與乳腺癌、膀胱癌、某些泌尿系統(tǒng)疾病和生殖系統(tǒng)疾病的關(guān)系有待進(jìn)一步探討和研究［6,7］。

在糖尿病的病程和治療過(guò)程中,胰島B 細(xì)胞功能下降、體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)是血糖控制的常見(jiàn)障礙。SGLT-2 抑制劑通過(guò)增加腎臟葡萄糖排泄來(lái)改善糖尿病患者的高血糖,這不會(huì)影響胰島素的分泌,因此發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較小。同時(shí),增加能量(葡萄糖)排泄可以減輕體重,保護(hù)胰島素敏感性和胰島素分泌功能［8,9］。SGLT-2 抑制劑還可以通過(guò)利尿和排鈉來(lái)降低血壓。SGLT-2 抑制劑的安全性主要集中在對(duì)腎功能、尿道和生殖道感染的影響上［10-12］。在SGLT-2 抑制劑可以輕微增加尿路和生殖道感染,與安慰劑相比,大劑量達(dá)格列酮治療的生殖道感染發(fā)生率更高。SGLT-2 抑制劑通過(guò)非胰島素依賴(lài)途徑降低血糖,為糖尿病的治療提供了新的降糖機(jī)制。目前的臨床研究表明,SGLT-2 抑制劑具有良好的療效、安全性和耐受性［13-15］。

本研究結(jié)果顯示,SGLT-2 抑制劑組尿液泡沫消失時(shí)間、肢體腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組患者24 h 蛋白尿定量、血清白蛋白、血清尿素、肌酐均較治療前降低,且SGLT-2 抑制劑組患者24 h 蛋白尿定量、血清白蛋白、血清尿素、肌酐低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SGLT-2 抑制劑組治療總有效率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,常規(guī)藥物聯(lián)合SGLT-2 抑制劑達(dá)格列凈對(duì)于糖尿病腎病的治療效果確切,可有效改善患者的癥狀和腎功能,縮短治療時(shí)間,值得推廣和應(yīng)用。