吳穎元 歐陽穎 阮揚(yáng)皓

唐氏綜合征(down syndrome,DS)又稱21-三體綜合征,是由于比正常人多一條21 號染色體而引起的一種染色體疾病,發(fā)病率為1/800～1/1000［1,2］。主要臨床表現(xiàn)為明顯的智能低下、生長發(fā)育障礙、特殊面容,并常伴有先天性心臟病等多種畸形。目前尚無有效的治療手段,以預(yù)防為主［3］。通過血清學(xué)標(biāo)志物檢測,結(jié)合孕婦的年齡、體重、胎次等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,對于高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,建議采用羊膜腔穿刺進(jìn)行明確診斷［4］。在孕中期血清學(xué)三聯(lián)篩查(AFP、β-hCG、uE3)假陽性率5%的情況下,檢出率可達(dá)65%［5］。本文采用四聯(lián)篩查,即檢測甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)、游離雌三醇(unconjugated-estriol,uE3)、人絨毛膜促性腺激素游離β 亞基(human chorionic gonadotropin free beta subunits,β-hCG)及抑制素A。抑制素A 是卵巢分泌的一種蛋白,在有唐氏綜合征胎兒的孕婦孕中期,其血清含量可以明顯升高［6,7］,可有助于提高檢出率。因此,本研究將探討四聯(lián)篩查法應(yīng)用于國內(nèi)孕中期唐氏綜合征胎兒的可行性及其推廣價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月～2017 年12 月在武警廣東總隊(duì)醫(yī)院番禺院區(qū)產(chǎn)科門診行產(chǎn)檢的10428 例孕中期孕婦的唐氏綜合征血清篩查結(jié)果并進(jìn)行回顧性分析。孕婦平均年齡為(33.25±9.13)歲,平均孕周為(17.5±2.5)周,單胎,既往無不良孕產(chǎn)史。記錄孕婦的年齡、體重、孕周及新生兒的出生日期等指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 血清采集與檢測 抽取受檢孕婦外周靜脈血3 ml,3500 r/min 離心5 min,取上清液置于-20℃冰箱中保存待測。采用DxI-800 全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國,貝克曼公司)及配套的試劑盒檢測AFP、β-hCG、uE3及抑制素A 的濃度。

1.2.2 篩選風(fēng)險(xiǎn)評估方法 采用隨機(jī)配載的篩查軟件,根據(jù)血清學(xué)標(biāo)記物濃度和相關(guān)的中位值數(shù)據(jù)庫,將各項(xiàng)指標(biāo)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為中位數(shù)倍數(shù),同時(shí)結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周、月經(jīng)史等參數(shù),計(jì)算出唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值,并將其高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀刀椤?∶270,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值分為高危組和低危組。

1.2.3 確診與隨訪 依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值確定高危孕婦例數(shù),在孕婦知情的條件下,建議進(jìn)行羊膜腔穿刺做染色體核型分析以便確診。對所有孕婦均進(jìn)行隨訪,并記錄隨訪情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015～2017 年唐氏綜合征篩查結(jié)果分析 2015～2017 年納入孕婦10428 例。見表1。

表1 2015～2017 年唐氏綜合征篩查結(jié)果分析(n)

2015年篩查出高危孕婦280 例(8.53%),同意接受羊膜腔穿刺219 例(78.21%),其中有2 例羊水呈棕黑色,檢測失敗,制樣成功217 例(99.09%)。篩查結(jié)果為正常核型211 例,異常核型6 例,其中唐氏綜合征5 例。拒絕做羊膜腔穿刺的61 位孕婦中,有2 例為唐氏綜合征。后期隨訪未發(fā)現(xiàn)余下病例中有唐氏綜合征發(fā)生。

2016年篩查出高危孕婦244 例(7.06%),同意接受羊膜腔穿刺228 例(93.44%),均制樣成功,其中正常核型221 例,異常核型7 例,其中唐氏綜合征4 例。低危孕婦中出現(xiàn)唐氏綜合征假陰性1 例。后期隨訪未發(fā)現(xiàn)余下病例中有唐氏綜合征發(fā)生。

2017年篩查出高危孕婦219 例(5.94%),同意接受羊膜腔穿刺192 例(87.67%),其中1 例為羊水中混有血液,檢測失敗,成功制樣191 例(99.48%),其中正常核型為185 例,異常核型為7 例,其中唐氏綜合征6 例。后期隨訪未發(fā)現(xiàn)余下病例中有唐氏綜合征發(fā)生。

2.2 2015～2017 年唐氏綜合征篩查診斷情況分析2015～2017 年期間,唐氏綜合征篩查的特異度均>90%,且靈敏度均>80%,誤診率逐年下降。見表2。

表2 2015～2017 年唐氏綜合征篩查診斷情況分析 (n,%)

2.3 唐氏綜合征篩查陽性結(jié)果與孕婦年齡關(guān)系 2015～2017 年期間,高齡孕婦(年齡≥35 歲)的患兒唐氏綜合征檢出陽性率顯著高于非高齡孕婦(年齡<30 歲),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高齡孕婦患兒唐氏綜合征陽性率均>0.45%。見表3。

表3 唐氏綜合征篩查陽性結(jié)果與孕婦年齡關(guān)系 (n,%)

3 討論

唐氏綜合征是一種先天性染色體異常疾病,臨床上發(fā)病率為1/800～1/1000,主要表現(xiàn)為智能低下,特殊面容,生長發(fā)育遲緩,給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)［1,7］。但目前尚無有效的治療方案,仍以預(yù)防為主,對孕中期(15～21 周)的孕婦進(jìn)行唐氏綜合征篩查具有重要的臨床意義。

針對唐氏綜合征的篩查方案及流程已規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,已成為常規(guī)檢測的項(xiàng)目之一。通過羊膜腔、絨毛活檢術(shù)和臍血穿刺等產(chǎn)前診斷技術(shù),能有效地診斷先天性患者,但此類方法屬于侵入性技術(shù),不易被孕婦接受。目前無創(chuàng)DNA 檢測也用于唐氏綜合征的產(chǎn)前診斷,但其價(jià)格較高,不適宜在基層廣泛推廣［8,9］。另一方面,隨著超聲技術(shù)水平的不斷提高,產(chǎn)前超聲檢查可在形態(tài)及結(jié)構(gòu)上對唐氏綜合征胎兒進(jìn)行多器官篩查［10］。相對而言,血清法篩查是目前相對簡單且有效的一種方法,操作方法簡單,成本低廉,同時(shí)可進(jìn)行大樣本的檢測分析［11］。

血清學(xué)篩查主要包括［5］：聯(lián)合篩查,二聯(lián)篩查和三聯(lián)篩查,主要檢測的指標(biāo)有：妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)、β-hCG、AFP 和uE3,通過檢測此類標(biāo)志物可以了解胎兒的生長和發(fā)育狀況。抑制素A 是人胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生,由α 亞單位和β 亞單位組成的異二聚體蛋白質(zhì),唐氏綜合征孕婦的血清抑制素A 水平明顯高于正常妊娠者［6］。據(jù)相關(guān)報(bào)道,四聯(lián)篩查在5%假陽性率時(shí)篩查率可達(dá)81%［7］。本文中,近三年篩查唐氏綜合征的靈敏度均>80%,特異度均>90%,說明此法可提高唐氏篩查的檢出率,可用于孕中期孕婦的血清學(xué)篩查。

影響唐氏篩查的因素有很多［4,12］,其主要有孕周、血清標(biāo)志物檢測技術(shù)、體重、年齡、妊娠史等。美國協(xié)會(huì)已明確指出,年齡>35 歲的高齡孕婦需要進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。本文研究結(jié)果表明,高齡孕婦(年齡≥35 歲)的患兒唐氏綜合征檢出陽性率顯著高于非高齡孕婦(年齡<30 歲),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

唐氏篩查存在一定的偏差,目前普遍采用的三聯(lián)篩查法是應(yīng)用歐洲的篩查軟件,因此用于我國孕婦評估存在一定的偏差。除此之外,標(biāo)本的采樣、保存規(guī)范以及其他操作等均會(huì)造成假陽性率升高,因此在進(jìn)行篩查時(shí)應(yīng)注意細(xì)節(jié)和規(guī)范。從本文的篩查結(jié)果可以看出,四聯(lián)篩查法的特異度逐年增加,靈敏度保持80%以上,誤診率逐年降低,考慮與本院近3 年不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的篩查資質(zhì)培訓(xùn)有關(guān)。

產(chǎn)前胎兒唐氏綜合征篩查采取自愿原則,因此提高孕婦對篩查的認(rèn)知,加強(qiáng)宣教,有助于提高篩查率。綜上所述,采用四聯(lián)篩查法進(jìn)行產(chǎn)前血清學(xué)診斷篩查唐氏綜合征,是完善且有效的產(chǎn)前篩查,是控制和降低染色體異常缺陷唐氏綜合征患兒出生率的有效措施。