尚利利 牛慧珠

腦梗死又稱缺血性腦卒中,常見原因是患者發(fā)生動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦組織局部供血動脈血流驟減,導(dǎo)致腦缺血缺氧和腦組織供血區(qū)缺氧,腦組織壞死軟化,并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀［1］。腦梗死是指由于局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性壞死引起的腦動脈血流中斷,并相應(yīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。約40%～60%的腦卒中患者存在不同程度的上肢運(yùn)動不良情況,致殘率高達(dá)82.7%,多數(shù)患者發(fā)病后有不同程度的功能障礙,臨床約81%的腦卒中患者存在單側(cè)上肢功能障礙［2］。腦梗死患者上肢功能的恢復(fù)是康復(fù)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對患者進(jìn)行強(qiáng)制性運(yùn)動療法,能有效降低腦梗死患者的殘疾程度,提高日常生活能力。研究表明,運(yùn)動能改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種緊張狀態(tài),改善全身神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能,對促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)以及預(yù)防并發(fā)癥非常重要。但事實(shí)上,患者參與功能鍛煉的比例并不高［3］。強(qiáng)制性運(yùn)動療法是康復(fù)治療的基礎(chǔ),是指患者被動參與進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動,目前,腦梗死患者的康復(fù)訓(xùn)練大多采用患肢的被動運(yùn)動,主要依靠物理治療師,患者被動鍛煉意識差,不知道被動鍛煉的方法,缺乏被動鍛煉會影響患者肢體功能的恢復(fù)［4］。因此,如何促進(jìn)腦梗死患者功能鍛煉,提高依從性,最大限度地改善功能障礙是亟待解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月在本院就診的60 例腦梗死上肢運(yùn)動不良患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組30 例。對照組患者中男14 例,女16 例；年齡54.7～84.4 歲,平均年齡(66.8±5.9)歲。試驗(yàn)組患者中男16 例,女14 例；年齡55.7～85.9 歲,平均年齡(65.9±6.7)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診為初發(fā)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者；生命體征穩(wěn)定；無嚴(yán)重心肺功能不全；年齡40～80 歲；在發(fā)病后10 d～3 個月意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：癡呆及失用癥者；精神障礙不能配合檢查者；存在短暫性腦缺血發(fā)作者；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損者；病程過長,或有意識障礙、精神病史和生命體征不穩(wěn)定的患者。

1.3 治療方法 兩組患者均按照病情給予抗血小板凝集或營養(yǎng)神經(jīng)、防止脫水等內(nèi)科藥物治療。試驗(yàn)組在病情穩(wěn)定后給予強(qiáng)制性運(yùn)動療法。關(guān)節(jié)活動：肢體、左右關(guān)節(jié)被動活動5 次/組,2 組/次,5 次/d。對主要關(guān)節(jié)如肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引運(yùn)動,平衡功能訓(xùn)練10 min/次,5 次/d,共50 次。對患者進(jìn)行手功能訓(xùn)練10 min/d,綜合感覺訓(xùn)練20 min/d,共30 次。在康復(fù)早期的患者處于良好的肢體位置,抑制患者異常運(yùn)動模式,3 h/次。進(jìn)行預(yù)防肺炎的呼吸指導(dǎo)訓(xùn)練,3 次/d,50 min/次。日常生活訓(xùn)練活動30 min/次,5 次/d。根據(jù)患者情況,對每個患者單獨(dú)制定個性化被動運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練方案,使其逐漸掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法,這期間,督促患者訓(xùn)練10 次/d,30～50 min/次,并根據(jù)需要,進(jìn)行逐一康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。床上被動翻身訓(xùn)練：幫助其向健側(cè)翻身,患者長期仰臥位,健康側(cè)腿彎曲,同時上肢進(jìn)行左右擺動,利用其慣性,使身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)：同樣,當(dāng)擺到另一側(cè)時,將身體翻轉(zhuǎn)到另一側(cè)。被動轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：患者健側(cè)上肢屈縮,之后雙腿吊在床邊,頭部向患側(cè)彎曲,健康側(cè)上肢支撐,患者從臥位緩慢坐起,并慢慢坐起來,從坐姿到站姿后,患者雙腳平放在地上,與肩同寬,雙上肢完全向前伸展,同時使身體向前傾,使其重心向雙腳移動。當(dāng)肩膀向前超過膝蓋時,立即抬起臀部慢慢站立起來。被動步行訓(xùn)練：患者以健側(cè)手握住欄桿,以撐起下肢的重量,同時健康一側(cè)握住欄桿,患者在行走早期,可能存在行走困難,需要使用手杖?；颊呓栌弥c(diǎn)在地上行走,患肢同時向前移動。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者FMA 評分,MAS 評分,MEP 皮質(zhì)潛伏期,中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間。分別于治療第1、5、15 天對患側(cè)腦區(qū)電生理指標(biāo)及偏癱側(cè)上肢功能指標(biāo)進(jìn)行評估。FMA 包括肩、肘、腕、手大項,評分越高說明患者上肢功能越好；MAS 包括上肢功能、手部運(yùn)動和精細(xì)手部運(yùn)動,評分越高說明上肢運(yùn)動功能越好。MEP 皮質(zhì)潛伏期是從刺激開始到運(yùn)動反應(yīng)的時間,是最簡單、最可靠的指標(biāo),其通過刺激對側(cè)靶肌的運(yùn)動皮層記錄的肌肉運(yùn)動復(fù)合電位,檢查運(yùn)動神經(jīng)從皮層到肌肉的傳遞和傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性,平均值為拇短展肌皮質(zhì)潛伏期。中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間：對患肢給予閾上強(qiáng)度的刺激,記錄MEP、中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FMA 評分比較 治療第1 天,兩組FMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第5、15 天,試驗(yàn)組患者的FMA 評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者FMA 評分比較 (,分)

表1 兩組患者FMA 評分比較 (,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者M(jìn)AS 評分比較 治療第1 天,兩組MAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第5、15 天,試驗(yàn)組患者M(jìn)AS 評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后MAS 評分比較(,分)

表2 兩組患者治療后MAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者M(jìn)EP 皮質(zhì)潛伏期比較 治療第1 天,兩組MEP 皮質(zhì)潛伏期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第5、15 天,試驗(yàn)組患者M(jìn)EP 皮質(zhì)潛伏期均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)EP 皮質(zhì)潛伏期比較 (,ms)

表3 兩組患者M(jìn)EP 皮質(zhì)潛伏期比較 (,ms)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.4 兩組患者中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間比較 治療第1 天,兩組中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第5、15 天,試驗(yàn)組患者中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間比較(,ms)

表4 兩組患者治療后中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間比較(,ms)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快,腦梗死的臨床發(fā)病現(xiàn)象也越來越普遍,但隨著臨床診療水平的提高,其臨床病死率逐漸降低,但致殘率仍然很高,給患者及其家屬的生活帶來影響,其最常見的功能障礙是運(yùn)動功能障礙。研究證明,合理有效的運(yùn)動訓(xùn)練能顯著改善患者的運(yùn)動功能,提高治療效果,良好的運(yùn)動訓(xùn)練可以抑制異常的運(yùn)動模式,反饋正常的運(yùn)動模式［5］。為了增加患者偏癱側(cè)運(yùn)動量,在患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動早期,進(jìn)行強(qiáng)制性運(yùn)動療法,其是患者進(jìn)行姿勢轉(zhuǎn)換的主要方式,包括身體康復(fù)、心理狀態(tài)和社會適應(yīng)能力康復(fù),其對腦梗死康復(fù)的效果已得到臨床認(rèn)可。腦梗死患者常出現(xiàn)平衡障礙和軀干控制能力下降,以強(qiáng)制性運(yùn)動療法為核心的軀干控制訓(xùn)練,能使患者更好地完成姿勢控制訓(xùn)練,提高運(yùn)動功能,此外,腦梗死患者常伴有抑郁等不良情緒,該康復(fù)措施在腦功能恢復(fù)中起著重要作用。近年來,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性?；颊咧袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷后,可以通過強(qiáng)制性運(yùn)動療法,結(jié)合康復(fù)理論基礎(chǔ),對其進(jìn)行訓(xùn)練,其原理是,患者腦損傷后,大腦神經(jīng)為適應(yīng)生理變化,進(jìn)行的功能重組［6］。一般認(rèn)為腦血管意外患者的最佳恢復(fù)時間是其發(fā)病后2 個月內(nèi)［7］,但應(yīng)當(dāng)注意的是,必須進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,患者自我鍛煉對大腦皮層自我功能重組的恢復(fù)是有限的［8］。強(qiáng)制性運(yùn)動療法是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的重要干預(yù)因素之一。強(qiáng)制性運(yùn)動療法能促進(jìn)腦神經(jīng)軸突的連接,實(shí)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立,有效地發(fā)揮殘余腦功能,使患者的運(yùn)動功能迅速恢復(fù)。近年的臨床試驗(yàn)證實(shí),通過床旁活動、坐姿活動、作業(yè)療法、步行訓(xùn)練等強(qiáng)制性運(yùn)動療法,能改善偏癱患者的上肢運(yùn)動功能,促進(jìn)腦功能的重組,提高患者日常生活能力［9,10］。

綜上所述,對腦梗死上肢運(yùn)動不良患者采取強(qiáng)制性運(yùn)動療法的臨床效果顯著,可有效改善患者的上肢運(yùn)動功能,值得臨床推廣。