李穎，苗蘭魚(yú)，張江濤，陳麗君，鄭義，李雪龍

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 承德；3.承德市中心醫(yī)院 CT/MRI室，河北 承德）

0 引言

頸動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis,AS）是大中型動(dòng)脈的一種多灶性免疫炎癥狀態(tài)，嚴(yán)重?fù)p害患者機(jī)體功能并導(dǎo)致患病。傳統(tǒng)上，判定腦梗死患者卒中風(fēng)險(xiǎn)?；陬i動(dòng)脈管腔狹窄程度，但輕中度狹窄的斑塊仍可導(dǎo)致急性缺血性腦卒中[1]。HRMRI對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分的評(píng)價(jià)具有較高價(jià)值，并可作為預(yù)測(cè)和評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)的工具[2]。本研究通過(guò)HRMRI檢查對(duì)斑塊成分與急性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析其作為臨床卒中事件發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性連續(xù)納入2019年8月至2021年4月于承德市中心醫(yī)院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在頸動(dòng)脈斑塊的病人55例，其中男性32例，女性23例，年齡34～88歲，平均（62.38±10.83）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少一條頸動(dòng)脈經(jīng)B型超聲檢查確定且斑塊經(jīng)MR血管壁成像證實(shí)；②癥狀組（A組）在最近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中，無(wú)癥狀組（B組）在半年內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)任何神經(jīng)損害癥狀，其中A組23例，B組32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部放射治療史；②磁共振成像禁忌證如心臟起搏器等；③排除心源性栓塞及出血性卒中。所有患者的臨床特征均從病歷中獲得。兩組病人臨床信息無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。研究已獲得承德市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人基本資料比較[,n(%)]

表1 兩組病人基本資料比較[,n(%)]

1.2 方法

使用美國(guó)GE DISCOVERY 750 3.0T核磁共振掃描儀，選擇32通道頭頸聯(lián)合表面線圈，受檢者取仰臥位，將線圈置于下頜角頂端，心電門(mén)控和指脈予以妥善安置。位置：頸總動(dòng)脈分叉。層厚1.0 mm。層間距0.5 mm，視野15 cm×15 cm，矩陣256×256。用TOF序列以斑塊為中心，上下18 mm范圍且垂直于血管長(zhǎng)軸進(jìn)行軸位CUBE T1、T2掃描。冠位及矢位的CUBE T1fs、CUBE T2fs的掃描；注射對(duì)比劑2 min后行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑用量為0.1 mmol/kg，注射速率為2 mL/s。

1.3 影像分析

由1位神經(jīng)影像專業(yè)醫(yī)師閱片，臨床信息對(duì)其設(shè)盲；評(píng)價(jià)者內(nèi)部一致性，kappa值0.78；評(píng)價(jià)并記錄頸動(dòng)脈管壁成像特征，比較兩組影像學(xué)特征差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件，運(yùn)用t檢驗(yàn)比較兩組患者的臨床資料、血管狹窄程度；用卡方檢驗(yàn)比較兩組斑塊成分，Logistic回歸用于分析各成分對(duì)缺血性卒中的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管腔狹窄程度比較

癥狀組管腔狹窄程度為（58.74±11.06）%，無(wú)癥狀組為（53.84±10.18）%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 易損性成分檢出率的比較

A組FCR、IPH、LRNC及活動(dòng)性炎癥斑塊檢出率均高于B組（P＜0.05），兩組CA斑塊發(fā)生率沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 檢出鈣化位置

位于斑塊表面的血管，A組15支，檢出率為31.9%，B組6支，檢出率為9.5%，A組鈣化位于斑塊表面的血管的檢出率高于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病人斑塊易損成分檢出率比較[n,,n(%)]

表2 兩組病人斑塊易損成分檢出率比較[n,,n(%)]

2.4 危險(xiǎn)因素

對(duì)存在FCR、IPH、LRNC及活動(dòng)性炎癥斑塊在缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性分析，F(xiàn)CR危險(xiǎn)性最高（OR=12.000），見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸模型分析

3 討論

HRMRI能夠顯示頸動(dòng)脈斑塊成分的易損特征，各成分信號(hào)與病理學(xué)有緊密的聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示兩組病人的斑塊成分差異具有顯著性，證明HRMRI完全可以識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)斑塊。本研究證明FCR是引起急性卒中的危險(xiǎn)因素，這與許多研究結(jié)果一致，其他易損成分危險(xiǎn)性不高可能與樣本量較少有關(guān)。

頸動(dòng)脈斑塊易損性成分的MRI表現(xiàn)如下：（1）脂質(zhì)核心：LRNC在T2WI圖像上呈低信號(hào)，增強(qiáng)后未見(jiàn)強(qiáng)化。易損斑塊的特征是一層薄薄的FC覆蓋著包含巨噬細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的大的LRNC。本研究中癥狀組LRNC檢出率高于無(wú)癥狀組。相關(guān)研究顯示體積較大的LRNC大小與未來(lái)同側(cè)頸動(dòng)脈癥狀相關(guān)，LRNC面積超過(guò)血管壁面積40%提示斑塊破裂的高風(fēng)險(xiǎn)。（2）纖維帽：在增強(qiáng)圖像上暗腔附近有增強(qiáng)帶，管腔表面平滑，為完整FC；若增強(qiáng)帶消失，管腔表面平滑，則為薄FC；若暗帶中斷，且管腔表面不規(guī)則，則為破裂的FC[3]。薄和破裂的FC都與未來(lái)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，這與本研究的結(jié)果一致。（3）鈣化：鈣化在各序列均表現(xiàn)為低信號(hào)，一般來(lái)說(shuō)鈣化斑塊較為穩(wěn)定，但若鈣化分布在斑塊表面或纖維帽，將會(huì)引起局部應(yīng)力的集中而增加破裂可能性。本研究發(fā)現(xiàn)在癥狀組中斑塊表面的鈣化檢出率更高，這意味著處于表面或纖維帽的鈣化更加提示斑塊的易損性。（4）斑塊內(nèi)出血：T1WI常用于檢測(cè)IPH，高鐵血紅蛋白在T1WI上信號(hào)增高，在T2WI上新鮮出血?jiǎng)t為稍低信號(hào)，隨時(shí)間推移信號(hào)增高。一項(xiàng)對(duì)個(gè)體患者數(shù)據(jù)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在有癥狀和無(wú)癥狀的患者中，IPH的存在都會(huì)增加同側(cè)卒中的風(fēng)險(xiǎn)。（5）炎癥細(xì)胞：炎癥在T1WI增強(qiáng)掃描呈強(qiáng)化改變，這反映斑塊內(nèi)新生血管及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度；新生血管和炎癥反應(yīng)易致斑塊破裂而發(fā)生腦梗死事件，其強(qiáng)化程度與急性腦梗死密切相關(guān)[4-5]。這與本研究的結(jié)果相符合。

在治療上，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)作為卒中的二級(jí)干預(yù)措施，在預(yù)防未來(lái)卒中方面起著重要作用，在無(wú)癥狀患者中識(shí)別有卒中風(fēng)險(xiǎn)患者十分重要，這些患者將在血管重建中受益；而無(wú)易損成分的個(gè)體也可以減少不必要的血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)和成本。本研究病人例數(shù)相對(duì)較少，且缺少相關(guān)病理研究。