唐勇，潘雪琳，李妮娟

隨著“二孩”政策實施，瘢痕妊娠越來越多。二次剖宮產產婦可能存在廣泛盆腹腔粘連、瘢痕痛覺過敏，術后會經歷比首次剖宮產產婦更加劇烈的子宮收縮痛[1]，其術后鎮(zhèn)痛要求能更有效地管理內臟痛。目前，用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的藥物很多，但大部分阿片類藥物禁用或慎用于產婦或哺乳期婦女，給醫(yī)務人員帶來潛在的責任風險。布托啡諾是一種新合成的阿片受體激動-拮抗劑，主要作用κ受體，能有效管理內臟痛，從而有針對性地管理剖宮產術后宮縮痛。其較少的μ受體激動拮抗作用，不良作用較強阿片受體激動劑少，并且布托啡諾不影響產婦泌乳，乳汁中檢測到的含量極低，比其它阿片類藥物更安全[2]。至今，剖宮產術后鎮(zhèn)痛的研究多局限于首次剖宮產，對二次剖宮產產婦術后鎮(zhèn)痛模式及劑量的研究較少。本研究通過比較不同劑量布托啡諾用于二次剖宮產術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的效果，尋找其最佳的安全有效劑量，為二次剖宮產術后疼痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經四川錦欣婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準，選擇該院2018年7月至2019年6月?lián)衿谟谘猜?lián)合麻醉下行二次剖宮產手術的產婦180例，納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡23～36歲，體重50～90 kg，孕周>37周，無并發(fā)癥。排除標準：有椎管內麻醉禁忌證，對布托啡諾或本研究中使用的其他藥物成分過敏，嚴重的心肺、肝腎功能障礙，有慢性疼痛病史、惡心嘔吐病史，阿片類藥物濫用或耐受者，存在精神疾病及溝通障礙者，拒絕參加者。退出標準：麻醉過程中發(fā)生嚴重不良事件，術中需要更改麻醉方式、手術方式及需進一步介入手術治療。所有產婦均簽署知情同意書，根據計算機生成的隨機數字表隨機分3組，B1、B2、B3組，每組60例。研究人員、術后隨訪者及產婦自身均不知道具體分組情況。

1.2 方法

1.2.1 術后鎮(zhèn)痛方法 所有產婦術前均嚴格禁飲禁食8 h以上，入室后監(jiān)測心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SPO2)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、無創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)，鼻導管吸氧2 L/min，建立靜脈通道，麻醉穿刺同時給予復方氯化鈉注射液10 mL/kg。采取左側臥位，經L3～L4椎間隙行硬膜外穿刺，采用阻力消失法確定到達硬膜外腔后，緩慢置入腰麻針，用腦脊液稀釋羅哌卡因至濃度0.5%，勻速注入3～3.2 mL(10～15 s注完)后，退出腰麻針，頭向置入硬膜外導管，保留硬膜外腔深度3～5 cm。麻醉操作完畢，產婦改為仰臥位，將手術床向左傾斜30度，必要時用2%利多卡因調整平面，麻醉阻滯平面控制在T6左右以滿足手術需要。當術中出現(xiàn)血壓下降幅度大于基礎值30%或收縮壓<90 mmHg時，靜脈注射麻黃堿5～10 mg；心率<50次/min時，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。

胎兒取出后關腹時，3組產婦均靜脈給予0.5 mg布托啡諾作為負荷劑量，術畢連接電子鎮(zhèn)痛泵，實施PCIA。鎮(zhèn)痛泵設置：背景劑量2 mL/h,PCIA劑量2 mL/次，鎖定時間30 min。鎮(zhèn)痛泵配方：B1組(160 ug/h)布托啡諾12 mg加生理鹽水至150 mL;B2組(200 ug/h)布托啡諾15 mg加生理鹽水至150 mL;B3組(240 ug/h)布托啡諾18 mg加生理鹽水至150 mL。若術后出現(xiàn)疼痛持續(xù)超過視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)5分，給予布托啡諾0.5 mg補救。

1.2.2 觀察指標 記錄產婦術后6 h、12 h、24 h、48 h的手術切口痛及宮縮痛VAS評分(0分:無痛；10分，難以忍受的劇烈疼痛)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：產婦煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，聽從指揮；4分：睡眠狀態(tài)，可換醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡呼喚不醒)；患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)有效按壓總次數；產婦哺乳情況：開奶時間(新生兒第一次吸吮母乳的時間)及開始泌乳時間(正確擠壓乳頭第一次出現(xiàn)乳汁的時間)；新生兒全母乳喂養(yǎng)神經和適應能力評分(neurological and adaptive scores of neonatal exclusive breastfeeding，NANB)[3](基于20個標準，從5方面進行評估：適應能力；被動張力；主動張力；原始反應；警覺、哭叫及運動；總分>37被認為是神經系統(tǒng)正常的新生兒)；并觀察產后48 h內抑郁情況，采用愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[4]評估(得分范圍 0～30 分,9～13分作為診斷標準，總分相加≥13分可診斷為產后抑郁癥，若≥13分,建議及時進行綜合干預)；術后惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況及產婦對術后鎮(zhèn)痛滿意度評分(0～100分)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 3組產婦一般資料比較

本研究納入的180例產婦無一例退出研究。3組產婦的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

2.2 術后切口痛視覺模擬評分比較

各組產婦切口痛VAS評分隨著時間延長呈下降趨勢，術后6 h、12 h、24 h各時點B2、B3組的靜息痛及運動痛VAS評分低于B1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6 h切口靜息痛評分B3組低于B2組，術后6 h、12 h切口運動痛評分B3組均低于B2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2、表3。

2.3 術后宮縮痛視覺模擬評分比較

術后6 h、12 h時B3組的宮縮痛評分明顯低于B1、B2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后24 h時B1組的宮縮痛評分明顯高于B3組，且術后48 h時B1組的宮縮痛評分明顯高于B2、B3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表4。

2.4 術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

3組產婦鎮(zhèn)痛后，都取得良好的鎮(zhèn)靜效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表5。

2.5 3組產婦母嬰情況比較

3組產婦開奶時間、泌乳時間以及新生兒48 h內的呼吸頻率、心率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B3組48 h內EPDS評分高于B1、B2，NANB評分低于B1、B2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見下頁表6。

2.6 不良反應發(fā)生率比較

3組不良反應嗜睡、頭暈、惡心發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，無呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生。B2、B3組的滿意度評分高于B1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見下頁表7。

表1 3組產婦一般情況比較

表2 3組產婦術后手術切口靜息痛VAS評分比較

表3 3組產婦術后手術切口運動痛VAS評分比較

表4 3組產婦術后宮縮痛VAS評分比較

表5 3組產婦術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

表6 3組產婦產后哺乳情況及對新生兒影響比較

表7 3組產婦不良反應及滿意度比較[例

3 討論

剖宮產術后疼痛不僅耽誤早接觸、早吸吮，影響母乳喂養(yǎng)，還會影響產后恢復。術后急性疼痛得不到及時有效控制會發(fā)展為慢性疼痛，且與產后抑郁癥密切相關，它是產后慢性疼痛、產后抑郁癥重要且獨立的危險因素[5]。研究發(fā)現(xiàn)，二胎產婦焦慮、抑郁的發(fā)生率明顯高于一胎產婦[6]；并且二次剖宮產術后疼痛強度明顯比首次剖宮產術后疼痛強烈[7]。剖宮產術后存在切口痛和宮縮痛，二次剖宮產產婦由于初次子宮切口形成瘢痕組織，缺乏彈性，其術后宮縮痛更為明顯，而宮縮痛是內臟痛的一種。所以，對于二次剖宮產產婦，術后疼痛的管理重點是有效抑制內臟痛。研究表明，激活外周κ受體能有效緩解內臟痛[8]。布托啡諾主要通過激動κ受體及激動拮抗μ受體起到鎮(zhèn)痛作用，能有效抑制內臟痛，減輕剖宮產術后宮縮痛[9]，是二次剖宮產術后鎮(zhèn)痛的良好選擇。并且布托啡諾說明書中明確指出哺乳期婦女使用時，在乳汁僅檢測到少量布托啡諾，臨床上可能對嬰兒無關緊要。本研究對比不同劑量布托啡諾PCIA用于二次剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果以及對母嬰的影響，尋找其最佳適宜劑量。

本研究結果顯示，剖宮產術后24 h內B2、B3組的切口痛靜息和活動VAS評分均明顯低于B1組，而術后6 h椎管內麻醉作用已消失殆盡，幾乎是臨床上最痛的時點，B3組的靜息痛與運動痛VAS評分明顯低于B2組，鎮(zhèn)痛效果最好。術后48 h時，3組對切口痛效果無明顯差別。對于宮縮痛，B3組在術后6 h、12 h明顯低于B1、B2組，B1、B2組比較差異無統(tǒng)計學意義，而B1組在術后24 h、48 h的VAS評分最高，效果相對較差?？梢?，B2、B3組鎮(zhèn)痛方案均能有效抑制術后切口痛，而要有效抑制宮縮痛，需要更大劑量的B3組鎮(zhèn)痛方案。但對于初次剖宮產，有研究報道術后鎮(zhèn)痛布托啡諾的適宜劑量是3.5 ug/kg·h和 4.0 ug/kg·h，且切口痛與宮縮痛對藥物的需求量無差異[10]。而對于二次剖宮產手術患者，本研究發(fā)現(xiàn)，要有效抑制宮縮痛需要更大劑量的布托啡諾，這也證實了二次剖宮產術后宮縮痛更強烈，是術后鎮(zhèn)痛管理的重點。原因可能是初次手術后子宮切口處缺乏彈性的瘢痕攣縮所致。本研究中，48 h內PCA按壓總有效次數B1組明顯高于B2、B3組，且對術后鎮(zhèn)痛滿意度評分，B1組明顯低于B2、B3組。所以，布托啡諾B2組(200 ug/h)、B3組(240 ug/h)的鎮(zhèn)痛方案明顯優(yōu)于B1組(160 ug/h)的鎮(zhèn)痛方案，而對于有效管理宮縮痛，B3組(240 ug/h)的鎮(zhèn)痛方案效果最佳。

產婦術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分都在2分左右，鎮(zhèn)靜效果好，3組比較差異無統(tǒng)計學意義。術后無高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩、呼吸抑制等發(fā)生，說明布托啡諾對循環(huán)影響小，無明顯呼吸抑制。術后有幾例患者出現(xiàn)惡心反應，但無嘔吐癥狀，胃腸道反應小，3組比較差異無統(tǒng)計學意義。術后出現(xiàn)嗜睡的產婦相對較多，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。產后輕度鎮(zhèn)靜和嗜睡，對產婦是有利的，使產婦更好的休息，從而加快機體恢復。

早吸吮有利于乳汁分泌，吸吮動作能反射性促進泌乳素的釋放，進而加強乳腺腺泡的周圍細胞收縮，促使乳汁排出[11]。而良好的疼痛控制又可以使產婦的開始泌乳時間提前[12]。本研究中3組產婦鎮(zhèn)痛效果有區(qū)別，但開奶時間、泌乳時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能系泌乳是多因素參與的復雜生理過程，還受情緒、環(huán)境、刺激等因素影響。本研究中新生兒的呼吸頻率、心率都在正常范圍內，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。而NANB評分，B3組低于B1、B2組，但都在正常范圍內，再次證實布托啡諾經乳汁分泌量少，不會對新生兒造成影響。

良好的鎮(zhèn)痛可以減輕機體的應激反應，消除疼痛及其伴隨的緊張、焦慮等不適，從而減少產后抑郁的發(fā)生。本研究中產后48 h內抑郁情況，B3組EPDS評分高于B1、B2，但其值都在正常范圍內，說明三種鎮(zhèn)痛方案都能有效防止產后抑郁癥的發(fā)生。

綜上所述，布托啡諾可以安全、有效地用于二次剖宮產術后PCIA鎮(zhèn)痛，推薦劑量200 ug/h和240 ug/h，產婦鎮(zhèn)痛效果好，滿意度高。對于有效管理宮縮痛，240 ug/h的鎮(zhèn)痛方案效果更佳。