成德翠,李菲菲,周學(xué)欣,徐先明

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)被定義為妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常(不包括孕前已診斷糖尿病的患者)，對母嬰均有不同程度的近遠(yuǎn)期影響[1-2]。據(jù)統(tǒng)計全球GDM發(fā)病率約19%，其中90%發(fā)生在亞洲[3]，GDM的發(fā)病原因尚不清楚，目前公認(rèn)的高危因素為：高齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)過高、妊娠期體重增加過多、糖尿病家族史、民族、GDM病史、多產(chǎn)、身材矮小、多囊卵巢綜合征、巨大兒分娩史、收縮壓過高等[4-5]，這些因素的相互影響在GDM的發(fā)病中意義仍然不明確。最近多項(xiàng)研究顯示在孕24～28周行糖耐量試驗(yàn)時，被診斷為GDM孕婦的胚胎相對正常產(chǎn)婦的胚胎已經(jīng)出現(xiàn)了過度生長，這一現(xiàn)象在肥胖孕婦中發(fā)生的時間更早，約出現(xiàn)在孕20周[6-7]，另外總孕期增重乃至早、中孕期增重已經(jīng)被證實(shí)為GDM的獨(dú)立高危因素[8-9]。但目前關(guān)于GDM與孕24周增重的相互關(guān)系以及GDM的兩種高危因素重疊對GDM發(fā)病影響卻很少有研究，本文旨在研究孕前BMI與孕24周增重相互作用與GDM患病率的關(guān)系，從而在臨床對不同BMI的孕婦予推薦合適的孕24周增重方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年8月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 孕15周前在我院產(chǎn)科門診建卡的孕婦；② 患者病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 因畸形流產(chǎn)或引產(chǎn)；② 孕前確診糖尿??；③ 既往GDM病史、巨大兒分娩史；④ 有2次及2次以上分娩史；⑤ 患有妊娠期高血壓、子癇前期等慢性疾病。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入3 104例，其中GDM孕婦518例(16.69%)。BMI≤23 kg/m2的孕婦2 684例,其中GDM孕婦368例,患病率為13.71%,即為正常BMI孕婦人群的GDM患病率。對納入的3 104例產(chǎn)婦的BMI進(jìn)行分層，然后每一層BMI按孕24周增重、妊娠年齡再次進(jìn)行分層，計算出患病率最低時所對應(yīng)的孕24周增重，從而在女性孕24周前給予更加精確、及時的指導(dǎo)。

GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，即：采用75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，對孕24～28周的孕婦(至少空腹8 h后)進(jìn)行GDM篩查，若有一個或多個血糖值達(dá)到或超過診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹5.1 mmol/L，1h：10 mmol/L，2h：8.5 mmol/L，則診斷為GDM。

1.2 研究方法

通過使用我院孕期孕婦建檔卡頁收集孕婦的一般臨床資料，包括年齡、身高、孕前體重、建卡孕周、孕次、產(chǎn)次、是否體外受精(in vitro fertilization，IVF)、糖尿病家族史、孕24周體重、OGTT值、是否合并妊娠期高血壓、是否合并甲狀腺疾病、分娩方式、新生兒性別等資料。孕24周體重增重采取的是孕24周的體重減去孕前體重，BMI=體重(kg)/身高2(m2)，BMI分層是按BMI由低到高(組距2 kg/m2)進(jìn)行分層。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 納入孕婦的一般資料

納入3 104例孕婦的一般資料詳見表1。

2.2 不同體質(zhì)量指數(shù)再次按孕24周體重增重分層

納入孕婦根據(jù)不同BMI再次按孕24周體重增重分層，GDM和非GDM(NON-GDM)孕婦例數(shù)詳見下表2。

表1 孕婦一般資料

2.3 不同體質(zhì)量指數(shù)按孕24周體重增重分層的妊娠期糖尿病患病率

15 kg/m2

對于23 kg/m20.05)；對于BMI>27 kg/m2的孕婦，進(jìn)行體重分層后各組GDM的患病率均高于正常孕婦GDM的發(fā)生率,詳見表3。

3 討論

與美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)推薦的妊娠期體重類似[10]，本研究表明隨著BMI的增高，孕婦適宜的24周前的體重增長愈發(fā)嚴(yán)格，對于BMI≤21 kg/m2的孕婦，孕24周增重不超過12 kg，其患GDM概率會低于正常孕婦GDM患病率水平；然而，對于21 kg/m227 kg/m2的孕婦，體重分層后各組GDM的患病率均高于正常孕婦GDM的發(fā)生率，但由于納入的人群中BMI>27 kg/m2的孕婦病例數(shù)較少，進(jìn)行體重分層后各個組的病例數(shù)相應(yīng)減少，分析的結(jié)果缺乏代表性，因此我們需要納入更多的臨床病例數(shù)以增加BMI>27 kg/m2的樣本量，進(jìn)行進(jìn)一步分析，為臨床指導(dǎo)孕婦體重控制提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

本研究的研究對象為中國人群，而IOM根據(jù)孕前BMI推薦的妊娠期體重增長的結(jié)論則建立在對歐美人群研究之上，而且世界衛(wèi)生組織制定的BMI的分類中歐美與亞洲人群是不同的，本研究將BMI進(jìn)行了更細(xì)致的分層后從而對各BMI層的孕婦給予更加精確的指導(dǎo)，此外，IOM的制定并沒有將GDM這一妊娠并發(fā)癥考慮進(jìn)去，所以IOM的體重推薦并不適合于中國人群，此研究在只納入GDM這一妊娠并發(fā)癥上指導(dǎo)孕婦體重控制對合并GDM高危因素的中國孕婦有極重要的指導(dǎo)意義。

表2 不同BMI再次按孕24周體重增重分層的GDM和NON-GDM孕婦例數(shù)(例)

表3 不同BMI按孕24周體重增重分層的GDM患病率(%)

越來越多研究表明對孕婦進(jìn)行早期干預(yù)能夠降低GDM發(fā)生率[7,11]，甚至有研究表明若在孕早期對孕婦進(jìn)行干預(yù)，可使GDM患病率降低高達(dá)39%[12]。最近發(fā)表在Nature的一項(xiàng)研究表明在孕前以及孕早期即可實(shí)現(xiàn)對女性GDM的較準(zhǔn)確患病風(fēng)險預(yù)測[13]，而我們的研究成果則實(shí)現(xiàn)了在孕24周行OGTT前對不同BMI孕婦增重進(jìn)行更加精確的指導(dǎo)，從而避免或減少了GDM的發(fā)生，改善短期和長期的預(yù)后，給更多合并高?；虿缓喜⒏呶Ｒ蛩氐呐砸约靶律鷥簬砀＠?/p>