袁寧潞，趙艷暉

1 病例簡介

患者，女，24歲，因“停經(jīng)39周，孕檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件腫物2月，要求入院分娩?！庇?020年6月5日收入院。2月前患者常規(guī)孕檢行超聲檢查示：右側(cè)附件區(qū)探及一大小5.3 cm×4.3 cm的低回聲，內(nèi)部回聲欠均勻，其內(nèi)可見血流信號。卵巢腫瘤標志物示：甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)為220.9 ng/mL，其余指標正常。3日前復查超聲檢查示：宮內(nèi)單活胎。孕婦右附件區(qū)見13.0 cm×10.2 cm低回聲，內(nèi)見血流信號?；颊咭鸦椋珿1P0，平素月經(jīng)欠規(guī)律，12歲初潮，經(jīng)期3～4 d，周期30～60 d，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)為2019年9月6日。體格檢查：見面部、胸背部、腹部及四肢均可見不同程度丘疹、痤瘡、毛孔粗大及多毛，以面部及軀干部為甚。專科檢查見陰毛增多，外生殖器正常，無明顯陰蒂肥大。

于2020年6月6日行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一健康男嬰。術(shù)中探查：右側(cè)卵巢有一15 cm×10 cm×8 cm腫物，邊界清楚，無腹膜擴散或轉(zhuǎn)移的跡象。與患者家屬溝通后行右側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)。腫物完整剝除，切面呈灰褐實性，有出血，質(zhì)軟，質(zhì)地細膩，局部有囊性變。術(shù)后病理(圖1，彩插2)：結(jié)合免疫組化染色結(jié)果支持類固醇細胞腫瘤。(注：該腫瘤為非特異性類固醇細胞腫瘤，腫瘤體積較大，可見灶狀出血，核分裂像易見，可能具有復發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性)。免疫組化染色：鈣結(jié)合蛋白(calretinin)陽性、SF-1(-)、MelanA(灶弱+)、CD99(弱+)、ER(-)、PR(-)、Ki67(陽性率2%)、CK(AE1/AE3)(-)、α-inhibin(+)、CD56(+)。術(shù)后未行其他輔助治療。產(chǎn)后42 d復查，患者多毛及痤瘡均有所緩解。性激素六項示：睪酮<0.025 ng/mL,卵巢腫瘤標志物及婦科超聲均未見異常，囑患者定期復查。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)及病理特征

卵巢類固醇細胞瘤(ovarian steroid cell tumor,SCTs)是一類罕見的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，在所有卵巢腫瘤中占比不超過0.1%。平均發(fā)病年齡為43歲[1]。通常為單側(cè)發(fā)病，以類固醇細胞增殖為主要特征。根據(jù)其腫瘤組織的來源分為非特異性類固醇細胞瘤(non-specific steroid cell tumor,NOS)、間質(zhì)黃體瘤以及Leydig細胞瘤3類，其中NOS約占SCTs的60%[2]。SCTs絕大多數(shù)為良性，SCTs-NOS中約有1/3為惡性。Scully等[3]于1979年首次報導SCTs，并確定了5種與其惡性程度相關(guān)的病理特征，即每10個高倍鏡視野中有絲分裂像≥2個、壞死、直徑≥7 cm、出血、核異型性2～3級。腫瘤大體特征多為典型的實體，切面從淺黃色到棕紅色，分葉狀，界限清楚，質(zhì)軟。而組織學上瘤細胞呈圓形或多邊形，細胞質(zhì)較豐富，呈嗜酸性顆粒狀或透明空泡狀，腫瘤間質(zhì)可見豐富竇狀薄壁血管[4]。免疫組織化學染色對診斷SCTs有重要意義，抑制素(inhibin)和calretinin(+)為本病突出特征，上皮細胞膜抗原(EMA)通常為陰性[5]。

75%的SCTs-NOS具有分泌功能，其中以雄激素最為常見。故SCTs-NOS患者的臨床表現(xiàn)通常為兩類，一是閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量減少等月經(jīng)變化，二是多毛、痤瘡、男性型禿發(fā)、陰蒂肥大、聲音低沉等女性男性化表現(xiàn)。女性男性化是SCTs-NOS最常見的癥狀，56%～77%的患者都會出現(xiàn)[6]。在大多數(shù)病例中，血清睪酮升高明顯，為診斷疾病及術(shù)后隨訪的良好監(jiān)測指標[7]。另外，少數(shù)病例中腫瘤可分泌雌激素、皮質(zhì)醇、腎素等。雌激素異常分泌可造成成人月經(jīng)過多、絕經(jīng)后陰道流血及兒童性早熟等癥狀[8]。極少病例可分泌皮質(zhì)醇，并表現(xiàn)為Cushing綜合征[9]。1例罕見的分泌腎素的SCTs病例也曾被報道過，患者同時合并有紅細胞增多癥[10]。同時分泌多種激素的SCTs-NOS極為罕見，然而也有文獻報道過1例患者同時存在高雄激素血癥、高皮質(zhì)醇血癥、高雌激素血癥及高催乳素血癥[11]。25%的SCTs-NOS無激素活性，只表現(xiàn)為一般卵巢腫瘤的癥狀，如腹痛、腹脹等[8]。

本文報導的患者上述癥狀并不明顯，只表現(xiàn)為多毛、痤瘡。妊娠期女性患SCTs時，其特異性臨床表現(xiàn)可能被妊娠狀態(tài)掩蓋，不僅月經(jīng)變化無法體現(xiàn)，而且妊娠期間的生理性激素波動也可導致痤瘡、多毛等表現(xiàn)。輕度的男性化表現(xiàn)可能被忽略，對妊娠合并SCTs的診斷造成了更大的困難。

2.2 輔助檢查

妊娠合并SCTs缺乏特異性的腫瘤標志物。并且妊娠期存在胎兒抗原，如AFP、人絨毛膜促性腺激素和糖類抗原125等，與胎兒的發(fā)育、分化和器官成熟功能相關(guān)，在妊娠期會出現(xiàn)生理性增高并隨孕周波動。故非妊娠期常用的卵巢腫瘤標志物在妊娠期的診斷價值受限，妊娠期連續(xù)檢測或有助于鑒別診斷。

超聲檢查是妊娠期評估卵巢腫瘤的常用方法。SCTs 3個病理亞型超聲表現(xiàn)相似，大多為邊界清楚的均質(zhì)稍強回聲團，內(nèi)部合并壞死者可呈囊實性混合回聲團，大多可見點線狀的血流信號[12]。病灶大于1 cm者術(shù)前經(jīng)陰道超聲即可發(fā)現(xiàn)病灶。但需注意妊娠期超聲檢查具有局限性。在子宮增大，超聲評估有困難時，MRI更有助于判斷腫瘤的性質(zhì)，辨別SCTs是否有惡性征象，用以指導和決策治療方案[13]。

2.3 鑒別診斷

SCTs-NOS首先應與另外兩型SCTs鑒別。Leydig細胞瘤多發(fā)生于卵巢門部，并且胞質(zhì)內(nèi)可見特征性的Reinke晶體。間質(zhì)黃體瘤多發(fā)生于卵巢間質(zhì)，分泌雌激素多見，并與間質(zhì)增生相關(guān)[14]。其次，SCTs應該與其他引起雄激素過度分泌的疾病相鑒別，比如多囊卵巢綜合征、腎上腺疾病(如腎上腺皮質(zhì)增生)及其他卵巢性索-間質(zhì)腫瘤等。本病僅憑臨床表現(xiàn)難以診斷，病理檢查是診斷的金標準。

而當妊娠期女性出現(xiàn)男性化表現(xiàn)時，也應當考慮多種診斷，包括卵巢因素、腎上腺因素和醫(yī)源性因素等。卵巢妊娠黃體瘤和卵巢黃素囊腫是妊娠期女性男性化最常見的良性原因[15]。妊娠合并卵巢性索-間質(zhì)腫瘤較少見，其中SCTs更為罕見。

2.4 治療及預后

手術(shù)是SCTs的主要治療手段。腫瘤直徑>10 cm并持續(xù)存在、或出現(xiàn)癥狀，是妊娠期手術(shù)干預的指征[13]。妊娠期手術(shù)導致不良結(jié)局的風險較高，如果沒有明確惡性征象或扭轉(zhuǎn)、破裂等急腹癥的發(fā)生，可以選擇密切隨診，待剖宮產(chǎn)時同時行手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇尚無明確標準，但應秉承切凈腫瘤的原則。年輕且無惡性征象患者可選擇行卵巢腫物剝除術(shù)或患側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)[16]。無生育需求、有惡性征象或患者自身有強烈意愿者，可行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)和雙附件切除術(shù)[17]。殘留的腫瘤病灶可繼續(xù)分泌激素，造成臨床表現(xiàn)持續(xù)存在，故術(shù)后應行定期隨訪并監(jiān)測血清睪酮水平。

由于本病發(fā)病率低，且轉(zhuǎn)移、復發(fā)等更為罕見，故放療和化療在治療類固醇細胞瘤中的作用尚不明確[18]。對于惡性或復發(fā)性類固醇細胞瘤的患者，化療可采用順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺等。促性腺激素釋放激素激動劑可作為SCTs的輔助治療，特別是在復發(fā)、術(shù)后血清睪酮水平持續(xù)異常，或懷疑有腫瘤殘留、轉(zhuǎn)移等情況下效果較好[7]。

綜上所述，妊娠合并SCTs較為罕見，其特異性臨床表現(xiàn)可能被妊娠狀態(tài)所掩蓋，診斷較為困難。由于腫瘤標志物在妊娠期價值有限，本病的診斷更多需依靠激素水平、超聲、MRI等。當妊娠期女性出現(xiàn)男性化表現(xiàn)，尤其同時影像學發(fā)現(xiàn)卵巢腫物時，產(chǎn)科醫(yī)生應考慮到妊娠合并SCTs的可能性。已經(jīng)診斷的患者應根據(jù)腫瘤的病理和組織學特征、患者年齡、生育要求等進行個體化治療。