周懷東 孫禎杰 郭長青 高文凱 朱熹

摘要 目的：觀察中醫(yī)經筋理論指導發(fā)散式體外沖擊波治療肩周炎患者的臨床效果。方法：選取2018年2月至2019年2月北京市第六醫(yī)院門診診斷為肩周炎、病程>3個月的患者67例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組（n=32）和對照組（n=35）。觀察組采用發(fā)散式沖擊波循經筋治療，對照組采用發(fā)散式沖擊波痛點療法治療。數據采集時間點分別為治療前、治療1個療程后、治療后1個月、治療后3個月與治療后6個月，記錄2組患者的視覺模擬評分法（VAS）及肩關節(jié)功能評分（CMS），并在治療后6個月進行總有效率評價。結果：觀察組在治療1個療程后及治療后6個月時VAS評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），2組在治療后1個月與治療后3個月VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療1個療程后CMS評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），而在治療后其他時段的CMS評分與對照組比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。2組治療后總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：發(fā)散式體外沖擊波是治療肩周疾患的有效方式。經筋理論指導發(fā)散式體外沖擊波治療肩周炎患者能夠有效縮短自然病程，改善關節(jié)功能，長期療效較好。

關鍵詞 經筋理論;指導;發(fā)散式沖擊波;肩周炎;療效

Clinical Efficacy on Treatment of Scapulohumeral Periarthritis with Scattered Shock Wave Guided by Tendon Theory

ZHOU Huaidong1，SUN Zhenjie2，GUO Changqing1，GAO Wenkai3，ZHU Xi4

（1 College of Acupuncture and Massage，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Orthopaedics，Beijing No.6 Hospital，Beijing 100007，China; 3 Department of Obstetrics and Gynecology，CAAC General Hospital，Beijing 100123，China; 4 Department of Medical Imaging，School of Clinical Medicine，Yangzhou University，Yangzhou 225000，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effect of divergent extracorporeal shock wave treatment of periarthritis of shoulder guided by the theory of meridian tendon.Methods：A total of 67 patients admitted to Beijing No.6 Hospital diagnosed with periarthritis of shoulder and>for 3 months in the Outpatient Department from February 2018 to February 2019 were selected as the research objects.According to random number table method，they were divided into an observation group（n=32） and a control group（n=35）.The observation group was treated with divergent shock wave meridian therapy，while the control group was treated with divergent shock wave pain point therapy.Data collection time was that before treatment，after treatment，1 month after treatment，3 months after treatment，and 6 months after treatment.Visual analogue score（VAS） and shoulder function score（CMS） of patients in two groups were recorded.The total response rate was evaluated 6 months after treatment.Results：There was no significant difference between the observation group and the control group in the VAS score after 1 course of treatment and 6 months after treatment（P>0.05）.The difference was statistically significant in the comparison of the VAS score between the 2 groups at 1 month after treatment and 3 months after treatment（P<0.05）.There was no significant difference in CMS score between the observation group and the control group after one course of treatment（P>0.05），in other periods after treatment，the difference in CMS scores between the two groups was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the overall efficacy evaluation of the two groups at 6 months after treatment（P>0.05）.Conclusion：Divergent extracorporeal shock wave is an effective method to treat peripheral shoulder diseases.Under the guidance of tendons theory，divergent extracorporeal shock wave treatment of periarthritis of shoulder can effectively shorten the natural course of disease，improve joint function，and have a good long-term effect.

Keywords Meridian Tendon theory; Guidance; Divergent shock wave; Scapulohumeral periarthritis; Curative effect

中圖分類號：R224;R686文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.017

肩周炎又稱肩關節(jié)周圍炎，人們習慣稱之為“五十肩”?；疾『髸l(fā)肩關節(jié)囊、周圍韌帶、肌腱和滑囊一處或幾處的炎癥，其主要臨床表征為肩部疼痛和肩關節(jié)活動功能受限等，屬于慢性、非特異性肩頸疾病。

中醫(yī)學治療肩周炎有多種有效的方法，如針灸（艾灸）、針刀、配合或單獨手法按摩、敷貼等，均取得較好的療效[1-3]。體外沖擊波療法（Extracorporeal Shockwave Therapy，ESWT）近年來已被證實是治療肩周疾患的有效方式[4-5]，此外更適合治療軟組織慢性損傷性疾病的治療手段還包括發(fā)散式體外沖擊波治療（Radial Extracorporeal Shockwave Therapy，RESWT），此治療屬微創(chuàng)療法，治療后患者無皮膚傷口，并發(fā)癥發(fā)生率較低且更為安全，其因具備諸多優(yōu)點而越來越被患者所接受[6]。本研究比較RESWT循經取穴療法與RESWT痛點療法治療肩周炎患者的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月北京市第六醫(yī)院門診診斷為肩周炎且病程>3個月的患者67例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組（n=32）和對照組（n=35）。觀察組中男13例，女19例;年齡44～65歲，平均年齡（54.3±7.2）歲;病程3～6個月，平均病程（3.6±2.5）個月。對照組中男12例，女23例;年齡42～67歲，平均年齡（55.1±7.7）歲;病程3～6個月，平均病程（3.2±2.8）個月。2組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過北京市第六醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理審批號：KJ[倫]字[2020]第5號）。

1.2 診斷標準 參考國家《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中肩周炎診斷標準：1）患者多為體力勞動者，發(fā)病年齡45～65周歲，肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現明顯“扛肩”現象;2）肩周疼痛夜間更為嚴重，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關節(jié)活動功能障礙;3）肩部X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。除此以外，應行肩關節(jié)MRI排除肩袖斷裂、肩峰撞擊綜合征、肩關節(jié)盂唇損傷。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者;2）病程>3個月者;3）接受本研究相關治療前2周，未接受其他任何治療方式者。

1.4 排除標準 1）肩袖斷裂及肩峰撞擊綜合征者;2）由頸椎病、神經系統疾病、心臟疾病等其他疾病引發(fā)的肩痛者;3）合并有精神疾患者;4）妊娠期孕婦;5）腫瘤或感染者;6）凝血功能障礙者;7）皮膚潰瘍者;8）植入心臟起搏器者。

1.5 脫落與剔除標準 1）拒絕簽署治療同意書者;2）治療過程中無法耐受沖擊波治療者;3）不能完成全程治療和隨訪者。

1.6 治療方法

選用本院從比利時引進的發(fā)散式ESWT治療儀，型號為gymna（Shockmaster 500）。

1.6.1 觀察組 以15 mm標準頭，壓力1.8～2.4 bar，頻率6～8 Hz，選取痛點（阿是穴，肩前穴、肩髃穴、肩髎穴、臑俞穴中的單穴或幾穴[8-9]），擊打1 500～2 000次/處;同時以20 mm探頭，壓力1.8～2.0 bar，頻率15 Hz，沿手太陰肺經、手陽明經、手太陽經、手少陽經經筋1～4條肩周部分[9]，擊打1 000～1 500次;1次/周，3次為1個療程，治療1個療程;同時輔以肩關節(jié)功能訓練，包括旋肩、摸肩拉手和爬墻動作。

1.6.2 對照組 以15 mm標準頭，壓力1.8～2.4 bar，頻率6～8 Hz，選取阿是穴，擊打1 500～2 000次/處。每周1次，3次為1個療程，治療1個療程;同時輔以肩關節(jié)功能訓練，包括旋肩、摸肩拉手和爬墻動作。

1.7 觀察指標 1）視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分[10]：把一條直線均分為10個刻度，其中最左側的刻度為0表示無痛，最右側的刻度為10表示極痛，中間1～9刻度由左到右表示疼痛程度逐層增加?；颊甙粗饔^感覺選擇其中1個刻度表示目前的疼痛程度。2）肩關節(jié)功能評分：采用CONSTANT-MURLEY評分系統（CMS）[11]。CMS是由歐洲肩關節(jié)協會制定的肩關節(jié)功能評分系統，總分100分，包括疼痛15分、生活影響評估20分、肩關節(jié)活動度40分（外展、前屈、外旋、內旋各10分）、三角肌肌力25分，分值越高說明肩關節(jié)功能越好。記錄2組患者在治療前、療程結束后即刻、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月的VAS評分和CMS評分。

1.8 療效判定標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有關肩周炎的療效評價標準[7]。治愈為肩部疼痛完全消失，肩關節(jié)功能完全恢復正常;顯效為肩部疼痛完全或大部分消失，肩關節(jié)功能基本恢復或能參加日常工作;好轉為肩部疼痛明顯減輕，肩關節(jié)功能較前有進步，如生活不可自理變?yōu)槟苌钭岳?，勞動能力有恢?無效為癥狀、體征無明顯改善。

1.9 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對研究數據進行統計分析，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較 2組患者治療后各時間點VAS評分均下降，與治療前比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）;觀察組療程結束后即刻及治療后6個月VAS評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），而觀察組治療后1個月、3個月VAS評分與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后CMS評分比較 2組患者治療后各時間點肩關節(jié)CMS評分均提高，與治療前比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）;觀察組在療程結束后即刻CMS評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），而在治療后1個月、3個月及6個月CMS評分與對照組比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

2.3 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.75%，對照組總有效率為91.43%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肩周炎是中老年人常見的慢性骨關節(jié)病，臨床上主要表現為肩關節(jié)疼痛及活動受限，因其病程較長，對患者的生命質量造成了嚴重影響，所以縮短自然病程，改善肩關節(jié)癥狀很有必要，目前臨床上對于病程長、癥狀重的患者多采用聯合治療[12-13]。

肩周炎屬中醫(yī)學“經筋病”范疇?！敖浗睢笔菣C體筋肉系統的總稱，隸屬于正經，是十二經脈在體表分布、循行的補充[14]。對于經筋理論的實質，多數學者認為是肌肉肌腱等軟組織，有學者認為是神經系統，也有學者認為經筋是二者皆具[15]。雖觀點不同，但從中可以看出經筋涉及范圍廣，幾乎涵蓋了所有的軟組織。肩周炎經絡辨證分為五型：手太陰經型，疼痛部位以肩前穴為主;手陽明經型，疼痛部位以肩髃穴為主;手少陽經型，疼痛部位以肩髎穴為主;手太陽經型，疼痛部位以臑俞穴為主;以及多經混合型[10-11]。

關于經筋病的中醫(yī)治則，經筋理論強調“病在筋，調之筋”。另外，橫絡卡壓（解結）的解除也是解決經筋病的關鍵[16-17]。肩周炎上肢的活動受限，不僅僅是某一肌肉孤立的問題，通常會牽及協同肌、輔助肌，甚至拮抗肌，出現經筋力線上的點-線-面-體損傷[18]，所以肩周炎的治療除了解結外，還應對相關肌肉加以治療。經筋病最重要的中醫(yī)治療方法是針刀療法，其直接對病變部位關節(jié)囊及腱性粘連進行松解，緩解局部張力從而達到止痛、改善血循環(huán)及改善關節(jié)功能的作用[19]。其不足之處是存在皮膚損傷且多為點治療，對于肩關節(jié)囊廣泛粘連的患者有時療效欠佳且易復發(fā)。

RESWT已被證明是治療肩周疾患的有效方式，兼具松解軟組織粘連及改善微循環(huán)的作用，可以起到類似于針刀“解結”的治療效果[20]。此外，德國醫(yī)學專家海因里?！ぐ７馉柨艘蔡岢鰧_擊波療法運用到骨骼軟組織疾病的治療中[21]。同時，發(fā)散式ESWT的治療探頭也可以對肩周炎的經筋循行線路進行連續(xù)沖擊治療，達到對肩周經筋力線上的點-線-面-體的有效治療。近年來，已有中醫(yī)學手段結合沖擊波治療臨床疾病成功案例的報道[22-24]。

由于發(fā)散式ESWT的特點，使經筋理論指導發(fā)散式ESWT治療肩周炎成為可能。在本研究中，治療取穴的原則是根據經脈的循行部位，取疼痛最集中、敏感點1～2個為主穴，即肩前疼痛，取肩前穴;肩關節(jié)前外側疼痛，取肩髃穴;肩關節(jié)外側疼痛，取肩髎穴;肩關節(jié)后緣疼痛，取臑俞穴。經筋治療的原則是：肩關節(jié)前方疼痛，屬手太陰之經筋病癥;肩關節(jié)前外側疼痛，上肢抬舉困難，屬手陽明之經筋病癥;肩關節(jié)外側（中線）疼痛，外展困難，屬于手少陽之經筋病癥;肩關節(jié)后緣疼痛，內收困難，屬手太陽之經筋病癥。根據具體病癥，沿手太陰肺經、手陽明經、手太陽經、手少陽經經筋1條或數條經筋進行治療[11]。

本研究觀察了RESWT經筋療法與RESWT痛點療法治療肩周炎的臨床療效，治療后，2組患者相關臨床指標較治療前均明顯改善;在療程結束后和治療后6個月，觀察組VAS評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但在治療后1個月、3個月，觀察組VAS評分與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;另觀察組在療程結束后CMS評分與對照組比較，差異無統計學意義，而在治療后1個月、3個月及6個月時，觀察組CMS評分優(yōu)于對照組。療程結束后6個月，2組總有效率比較差異無統計學意義（P>0.05），說明2組患者肩周炎癥狀均有改善，但觀察組改善疼痛程度時間更早，在關節(jié)功能恢復方面療效優(yōu)于對照組;說明RESWT經筋療法能夠更有效縮短肩周炎的自然病程，長期療效較好。RESWT經筋療法可能的作用機制為：1）肩周炎屬于中醫(yī)學經筋病，治療以中醫(yī)經筋理論為基礎，通過“解結”起到松解粘連和改善血循環(huán)的作用，并對對應的經筋加以沖擊治療，從而很好地起到治療作用;2）在治療過程中，觀察組患者接受擊打的頻次多于對照組，得益于ESWT的累積效應[25]。

隨著診療技術的提高以及對疾病認識的不斷深入，目前臨床上越來越趨向于將肩周炎診斷細化為具體的肩關節(jié)疾病，主要包括肩袖損傷、肩峰下滑囊炎等多種類型疾病[26]。本研究入選標準為病程>3個月的患者，部分患者合并肩周炎的一種或數種類型疾病，故很難進行不同類型病種的對照。

綜上所述，RESWT是治療肩周疾患的有效方式，中醫(yī)經筋理論指導RESWT治療肩周炎相較RESWT痛點療法能夠更有效縮短肩周炎患者的自然病程。

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（2021-05-17收稿 責任編輯：芮莉莉）