姜祖康，周紅星，張保健，成小輝，王永朝，袁祥生

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第989醫(yī)院平頂山醫(yī)療區(qū)骨二科，河南平頂山 467000)

膝關(guān)節(jié)是全身最大的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)外的韌帶和肌肉肌腱構(gòu)成其復(fù)雜的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，這些韌帶和軟組織的存在維持了膝關(guān)節(jié)的正常運動功能[1]。 后交叉韌帶脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折是常見的膝關(guān)節(jié)損傷類型，多因外傷所致[2],機動車交通事故傷、高墜傷、電動自行車摔傷等為其主要的致傷原因。脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷的一個主要類型，約占單純性PCL損傷的70%[2]，其治療方案較多，包括手術(shù)和非手術(shù)治療。為了避免非手術(shù)治療長期固定引起的并發(fā)癥，對于撕脫骨折，無論有無移位，大多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療[3],其目的是骨折塊解剖復(fù)位和后交叉韌帶恢復(fù)正常的張力，維持膝關(guān)節(jié)的正常功能，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究探討關(guān)節(jié)鏡下Ethibond縫線結(jié)合可調(diào)節(jié)Endobutton固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2014年8月至2018年6月收治的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者32例，男20例，女12例，平均年齡28.7(19～32)歲，受傷至手術(shù)時間平均9.4(7～13)d。其中，左膝21例，右膝11例；受傷原因：運動傷3例，電動自行車摔傷14例，高墜傷9例，交通傷6例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合病史體征和影像學(xué)檢查確診； ②單膝損傷； ③患者及家屬同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并前交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；②合并脛骨平臺骨折和半月板損傷；③存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌癥；④臨床資料不全；⑤合并糖尿病及其他代謝性疾?。虎抻芯裣到y(tǒng)疾?。虎咝哪X或肝腎功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

均采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，內(nèi)、外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜、半月板及前交叉韌帶有無損傷，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、積血和后縱隔，探查后交叉韌帶松緊度。取內(nèi)后側(cè)入路探查后交叉韌帶的損傷程度、骨折塊的大小和移位方向，再取外后側(cè)入路，屈曲膝關(guān)節(jié)至60°，在助手協(xié)助下使用探鉤和直血管鉗復(fù)位骨折塊，尋找合適的復(fù)位軌跡后，用后交叉定位器從前內(nèi)側(cè)入路進入關(guān)節(jié)內(nèi)，自前交叉韌帶的前下間隙進入后關(guān)節(jié)囊，將其尖端固定于骨折塊內(nèi)側(cè)處，使骨塊穩(wěn)定，其尾部固定套筒緊頂脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處，關(guān)節(jié)鏡直視下打入2 mm克氏針作為導(dǎo)針，用4.5 mm空心鉆建立骨隧道。用同樣方法在骨折塊外側(cè)建立4.5 mm骨隧道，其尾端止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方1 cm處，以防兩個隧道透壁而影響固定效果。用過線器將導(dǎo)線引入骨塊后，將雙股5號Ethibond線導(dǎo)入骨折塊兩側(cè)，其中一根用肩關(guān)節(jié)縫合鉤穿過后交叉下止點，另一根置于骨折塊上收緊Ethibond線。再在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開1 cm達脛骨骨膜，將縫線尾端穿過Endobutton鋼板的袢后打結(jié)，再將扣板緊置于脛骨表面。關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折塊，收緊Endobutton鋼板的可調(diào)節(jié)袢線，使扣板緊貼脛骨骨面，完成固定。固定完畢探查骨折塊復(fù)位良好，后交叉韌帶緊張度恢復(fù)，屈伸膝關(guān)節(jié)時骨折塊穩(wěn)定，前后交叉韌帶的解剖關(guān)系恢復(fù)正常，沖洗關(guān)節(jié)腔，不放置引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后棉花腿加壓包扎24 h并行冰敷，使用可調(diào)節(jié)支具固定患肢1周。術(shù)后第2天開始股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓(xùn)練；第3周開始屈伸活動，活動度為30°；術(shù)后4周在支具保護下行患肢主動屈伸功能鍛煉，活動度為60°；術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度增加至90°～120°，在支具保護下開始膝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后8周去除支具，扶拐行走，逐步加強患肢肌力和關(guān)節(jié)活動度鍛煉；術(shù)后3個月開始恢復(fù)日?；顒覽4]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。骨折愈合后行后抽屜試驗：0度，脛骨無移位，恢復(fù)正常的骨性對合關(guān)系；Ⅰ度，脛骨后移0～5 mm，脛骨平臺仍在股骨內(nèi)髁前方；Ⅱ度，脛骨后移6～10 mm，脛骨平臺和股骨內(nèi)髁齊平；Ⅲ度，脛骨后移11～15 mm，脛骨平臺位于股骨內(nèi)髁的后方。膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm評分及HSS評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

本組32例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間70～100 min，平均(81.3±7.6)min，術(shù)中少量出血，撕脫骨塊均達到解剖或功能復(fù)位。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪15.2(7～24)個月。術(shù)后12周復(fù)查X線示骨折均愈合。術(shù)后6周內(nèi)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的屈伸活動，8周內(nèi)步態(tài)恢復(fù)正常，無一例感染，未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷、骨不愈合及延遲愈合。末次隨訪膝關(guān)節(jié)屈曲度恢復(fù)至平均130°(115°～140°)，下蹲正常，無穩(wěn)定性丟失病例。

術(shù)前行后抽屜試驗結(jié)果示Ⅰ度5例， Ⅱ度14例， Ⅲ度13例； 術(shù)后行后抽屜試驗結(jié)果為0度24例， Ⅰ度7例，Ⅱ度1例。除Ⅰ度外，均較手術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后PDT分級比較[例(%)]

2.2 Lysholm評分和HSS評分

術(shù)前Lysholm評分平均為(34.17±4.31)分，末次隨訪為(85.64±11.79)分，其中優(yōu)25例，良5例，差2例；術(shù)前HSS評分平均為(31.29±5.26)分，末次隨訪為(86.52±10.97)分，其中優(yōu)23例，良8例，差1例；兩者均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后Lysholm和HSS評分比較

3 討 論

后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折可能導(dǎo)致后交叉韌帶蠕變松弛、張力降低，不能維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而加速膝關(guān)節(jié)退變，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]。以往膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨撕脫骨折的報道較少，近年來隨著交通工具和建筑行業(yè)的發(fā)展，后交叉韌帶及其止點損傷也隨之增多，由于復(fù)合傷的存在使醫(yī)師忽視了膝關(guān)節(jié)損傷的漏診也時有發(fā)生，因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，比鄰血管神經(jīng)，以及外科醫(yī)生對損傷血管神經(jīng)的顧慮、患者家屬對手術(shù)治療疑慮，許多患者采用非手術(shù)治療，部分患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并不理想[6-7]。

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免骨折塊再次粉碎或移位不愈合，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8-9]。鏡下手術(shù)還可同時清洗關(guān)節(jié)腔，及時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其它損傷，但由于后交叉韌帶下止點位置靠后且在脛骨平臺后下，關(guān)節(jié)囊后方即為腘血管，若操作不當(dāng)或視野不清容易誤傷，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，采用Inlay技術(shù)顯露后交叉韌帶的下止點并建立脛骨隧道，是一種安全、有效、可重復(fù)的技術(shù)[10]。與切開手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能減少腘窩血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但也有研究認(rèn)為其臨床療效與切開手術(shù)相比無明顯優(yōu)勢[11]。切開固定方式有帶線錨釘、可吸收螺釘固定、鋼絲內(nèi)固定、空心釘內(nèi)固定等，這些固定材料質(zhì)硬，操作復(fù)雜，容易將骨折塊再次粉碎，帶線錨釘還有拔釘?shù)娘L(fēng)險。文獻報道[12-13]采用膝關(guān)節(jié)后路切開內(nèi)固定治療后交叉韌帶下止點骨折可增加骨折塊的穩(wěn)定性，且手術(shù)時間短，入路簡便安全，但仍然開放了關(guān)節(jié)，有導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險，術(shù)后康復(fù)時間長。

本組采用高強度Ethibond縫線，一方面容易經(jīng)韌帶基底部通過并在通過骨隧道前方打結(jié)，另一方面還可通過骨隧道固定骨塊，有效避免骨塊滑動和翹起，且受力均勻，固定范圍廣[14]，不需要在骨折塊上鉆孔或擰入螺釘，可防止撕脫骨塊發(fā)生粉碎或斷裂而造成固定困難，也可解決撕脫骨塊較小無法用質(zhì)硬材料進行固定的問題，并且不需二次手術(shù)取出金屬內(nèi)置物。因后交叉韌帶有血管進入，其止點處有較好的愈合能力，只要撕脫骨塊的松質(zhì)骨面能與骨床有效接觸，骨折容易愈合。采用后抽屜試驗分級評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)具有一定的客觀性[15]?？烧{(diào)節(jié)Endobutton的袢長可以通過拉緊調(diào)節(jié)線逐漸收緊，使目標(biāo)復(fù)位骨塊在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位，并且可以隨時調(diào)整復(fù)位方向，同時調(diào)整后交叉韌帶的張力，避免后交叉韌帶過緊或過松影響關(guān)節(jié)功能，但出現(xiàn)異物反應(yīng)時有二次取出內(nèi)置物的可能。后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨塊接近關(guān)節(jié)外骨折，本方法鏡下操作均在后關(guān)節(jié)囊內(nèi)，可有效避免血管神經(jīng)損傷，也可觀察撕脫骨塊的復(fù)位情況，有時骨折塊較大且有翻轉(zhuǎn)移位，需要多通道和多器械同時輔助操作，距離腘血管神經(jīng)鞘較近時可能導(dǎo)致復(fù)位困難或損傷腘血管神經(jīng)。因此，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師且鏡下器械操作熟練，可縮短手術(shù)時間，順利完成手術(shù)而避免醫(yī)源性損傷。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Ethibond縫線結(jié)合可調(diào)節(jié)Endobutton固定技術(shù)可用于治療部分或完全移位的脛骨止點撕脫性骨折，更適合于撕脫骨塊較小或粉碎性骨折。但由于本研究樣本量較少，隨訪時間短，遠期療效尚需擴大樣本量和延長隨訪時間進一步研究。