馬瑞，徐韜，王堅(jiān)偉，衛(wèi)宇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院麻醉科，上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200030)

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻后低血壓的發(fā)生率可高達(dá)70%[1-2]。腰麻后低血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒各種不良反應(yīng)，如：產(chǎn)婦惡心嘔吐、呼吸困難、新生兒Apgar評(píng)分降低、新生兒酸中毒等[3-7]。因此有效預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生具有重大臨床意義。

腰麻后交感神經(jīng)阻滯血管阻力下降是導(dǎo)致血壓下降的主要原因，而巨大子宮對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫可進(jìn)一步加重血壓下降的程度，最終導(dǎo)致回心血量減少，心排量下降，引發(fā)嚴(yán)重的低血壓[8-10]。

本研究為前瞻性隨機(jī)研究，旨在明確術(shù)前B超測(cè)量的下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、右側(cè)股靜脈和股動(dòng)脈的直徑和峰值流速能否反映下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的受壓迫程度，并進(jìn)一步預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻后低血壓的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院倫理委員會(huì)同意(倫理批件號(hào)：GKLW 2017-85)，并在http://www.chictr.org.cn 進(jìn)行臨床試驗(yàn)登記后(登記號(hào)：ChiCTR1800016163)開(kāi)始試驗(yàn)。2019年1月～6月期間總共有58位產(chǎn)婦參與研究，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲，單胎，足月(孕周≥37周)，身高156～170 cm，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ級(jí)，行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，有腰麻絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥；對(duì)局麻藥物過(guò)敏；術(shù)前合并高血壓、子癇前期或其他心肺疾病；有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝或者多胎妊娠；過(guò)期妊娠(孕周>42周)；病態(tài)肥胖(BMI≥36 kg/m2)；有胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形；急診剖宮產(chǎn)；拒絕參加研究。

1.2 B超檢查和麻醉方法

指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)前6 h開(kāi)始禁食。 B超檢查于麻醉前15 min在麻醉蘇醒室內(nèi)進(jìn)行。采用超聲檢測(cè)儀(EPIQ7，美國(guó)Philips公司)、 高頻探頭(L12-5, 5～12 MHz)、 心臟探頭(SC-1,1～5 MHz)進(jìn)行檢查。高頻探頭用于測(cè)量右側(cè)股靜脈和股動(dòng)脈的橫徑和峰值流速，心臟探頭用于測(cè)量腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的前后徑和峰值流速。

超聲檢測(cè)時(shí)，產(chǎn)婦仰臥于手術(shù)推床上，為保證測(cè)量的緊湊性，總是采取右側(cè)股靜脈橫徑、右側(cè)股靜脈峰值流速、右側(cè)股動(dòng)脈橫徑、右側(cè)股動(dòng)脈峰值流速、下腔靜脈前后徑、下腔靜脈峰值流速以及腹主動(dòng)脈前后徑和腹主動(dòng)脈峰值流速的順序進(jìn)行測(cè)量。

測(cè)量右側(cè)股靜脈的橫徑和峰值流速時(shí)，將高頻探頭放置于大隱靜脈匯入支近端1 cm的股靜脈上；測(cè)量右側(cè)股動(dòng)脈的橫徑和峰值流速時(shí)，將高頻探頭放置于股動(dòng)脈第一分支近端1 cm的股動(dòng)脈上；測(cè)量下腔靜脈的前后徑和峰值流速時(shí)，將心臟探頭放置于劍突下的下腔靜脈和右心房連接處以下2～3 cm處，并在產(chǎn)婦呼氣末進(jìn)行測(cè)量；測(cè)量腹主動(dòng)脈的前后徑和峰值流速時(shí)，將心臟探頭放置于劍突下的腸系膜上動(dòng)脈以上2 cm處。所有的峰值流速采用脈沖多普勒模式測(cè)量， 將多普勒采樣容積放置在血管中心位置， 寬度2 mm。測(cè)量速度時(shí)進(jìn)行多普勒角度矯正，取樣線與血流方向平行，角度為50°～60°(圖1)。血管的橫徑或前后徑采用M模式進(jìn)行測(cè)量，取樣線通過(guò)血管中心位置(圖2)。所有的B超測(cè)量都由特定的B超專(zhuān)科醫(yī)生實(shí)施，麻醉醫(yī)生及產(chǎn)婦都不能知曉測(cè)量結(jié)果。

1A

1B

1C

1D圖1 多普勒模式下測(cè)量各血管峰值流速(1A.高頻探頭測(cè)量的股靜脈峰值流速； 1B.高頻探頭側(cè)量的股動(dòng)脈峰值流速； 1C.心臟探頭測(cè)量的下腔靜脈流速； 1D.心臟探頭測(cè)量的腹主動(dòng)脈流速)

2A

2B

2C

2D圖2 M模式下測(cè)量各血管直徑 (2A.高頻探頭測(cè)量的股靜脈橫徑； 2B.高頻探頭測(cè)量的股動(dòng)脈橫徑； 2C.心臟探頭測(cè)量的下腔靜脈前后徑； 2D.心臟探頭測(cè)量的腹主動(dòng)脈前后徑)

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，入室后使用18G套管針開(kāi)放右前臂靜脈，并用乳酸林格氏液維持靜脈通路通暢。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)連續(xù)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和氧飽和度監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)血壓袖帶綁于左上臂，測(cè)量間隔時(shí)間為1 min。 靜息平臥狀態(tài)下，將前兩次血壓和心率的平均值作為基礎(chǔ)值。如基礎(chǔ)收縮壓高于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則產(chǎn)婦為可疑高血壓患者，從本研究樣本中剔除。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選擇L3～L4間隙，使用17G Tuohy硬膜外穿刺針以旁正中入路行硬膜外穿刺，確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，用27G Whitacre穿刺針經(jīng)硬膜外穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后注入0.75%羅哌卡因(阿斯利康，批號(hào)LBHP)12 mg復(fù)合芬太尼(宜昌人福，批號(hào)91D06121)10 μg。退出Whitacre穿刺針后，頭向置入硬膜外導(dǎo)管，深度3 cm。產(chǎn)婦平臥后，在其右髖下墊薄枕使子宮左傾，并加快乳酸林格氏液補(bǔ)液速度至1 ml/(kg·min)直至胎兒娩出。手術(shù)開(kāi)始后，如果產(chǎn)婦針刺疼痛平面低于T6，則將該產(chǎn)婦從樣本中剔除。

腰麻后低血壓定義為麻醉后收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)收縮壓的20%。如果發(fā)生低血壓，由麻醉醫(yī)生靜脈給予去氧腎上腺50 μg (上海和豐制藥， 批號(hào)07200802) 維持血壓平穩(wěn)。產(chǎn)婦心率減慢定義為心率低于50次/min。如果發(fā)生心率減慢，靜推阿托品0.5 mg。

胎兒娩出后，記錄1 min和5 min Apgar評(píng)分以及新生兒體重，同時(shí)由產(chǎn)科醫(yī)生抽取臍帶靜脈血1 ml用于血?dú)夥治?。采用i-STAT1 300G血?dú)夥治鰞x(美國(guó)雅培公司)和i-STAT CG4+血?dú)馄M(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)包括麻醉前B超測(cè)量的下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、右側(cè)股靜脈和股動(dòng)脈的直徑及峰值流速。次要指標(biāo)包括產(chǎn)婦一般情況，如：年齡、體重、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、胎次、產(chǎn)次、孕周，以及麻醉至胎兒娩出時(shí)間、麻醉阻滯平面、胎兒娩出前靜脈總補(bǔ)液量、去氧腎上腺素總量、阿托品總量、手術(shù)時(shí)間、新生兒體重、1 min和5 min Apgar評(píng)分和臍靜脈血pH值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

本研究總共招募122例產(chǎn)婦，其中64例產(chǎn)婦因不符合入選標(biāo)準(zhǔn)、沒(méi)有實(shí)施B超檢測(cè)或者拒絕參加研究而被排除。剩下的58例產(chǎn)婦均完成B超檢測(cè)，其中有2例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)開(kāi)始后麻醉平面未到達(dá)T6而被剔除。最終有56例產(chǎn)婦完成研究并納入統(tǒng)計(jì)分析。

總共有24例產(chǎn)婦(43%)發(fā)生低血壓。低血壓組和非低血壓組的產(chǎn)婦一般情況見(jiàn)表1。其中發(fā)生低血壓組的產(chǎn)婦BMI(P=0.04)和新生兒體重(P=0.015)明顯高于非低血壓組。兩組的產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周以及基礎(chǔ)收縮壓和心率均無(wú)差異(P>0.05)。

表1 低血壓組和非低血壓組產(chǎn)婦一般情況比較

表2顯示的是低血壓和非低血壓術(shù)前產(chǎn)婦仰臥位時(shí)下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、右側(cè)股靜脈和股動(dòng)脈的B超檢測(cè)結(jié)果。其中低血壓組產(chǎn)婦的右側(cè)股靜脈橫徑明顯寬于非低血壓組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表2 低血壓組和非低血壓組術(shù)前B超測(cè)量的血管參數(shù)比較

表3為4組血管的B超測(cè)量參數(shù)與腰麻后低血壓之間的相關(guān)性分析結(jié)果。其中只有右側(cè)股靜脈的橫徑與剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓相關(guān)(OR=2.022, 95%CI 1.261～3.243,P=0.003)。其余B超測(cè)量參數(shù)均與剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓無(wú)明顯相關(guān)性。

表3 各血管參數(shù)與腰麻后低血壓的相關(guān)性的多元Logistic回歸分析

ROC分析結(jié)果顯示產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前仰臥位時(shí)測(cè)量的右側(cè)股靜脈橫徑可以作為剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的預(yù)測(cè)指標(biāo)(AUC 0.759, 95%CI 0.628～0.890，P=0.001)(見(jiàn)圖3)。根據(jù)最大Youden指數(shù)顯示，右側(cè)股靜脈橫徑的最佳分段點(diǎn)為12.2 mm(此時(shí)敏感度為62.5%； 特異度為78.1%； 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.2%；陰性預(yù)測(cè)值為73.5%)。

圖3 B超測(cè)量的右股靜脈橫徑的ROC曲線

表4為根據(jù)右股靜脈橫徑最佳分段點(diǎn)進(jìn)行再次分組后的術(shù)中情況。其中右側(cè)股靜脈橫徑>12.2 mm組的去氧腎上腺素總量明顯高于右側(cè)股靜脈橫徑≤12.2 mm組(P=0.004)。此外，兩組的麻醉至胎兒娩出時(shí)間、麻醉阻滯平面、胎兒娩出前靜脈總補(bǔ)液量、阿托品總量、手術(shù)時(shí)間、新生兒體重、1 min和5 min Apgar評(píng)分和臍靜脈血pH值均無(wú)差異(P>0.05)。

表4 根據(jù)右股靜脈橫徑最佳分段點(diǎn)再次分組后的術(shù)中情況

盡管右股靜脈橫徑>12.2 mm和右股靜脈橫徑≤12.2 mm這兩組的收縮壓較基礎(chǔ)收縮壓均有下降的趨勢(shì)，但前一組在麻醉后3 min和4 min時(shí)的收縮壓下降更為明顯(P=0.015；P=0.001)，見(jiàn)圖4A。此外前一組在麻醉后3 min時(shí)的心率增加也較后一組更為明顯(P=0.013)，見(jiàn)圖4B。

4A

4B圖4 根據(jù)右股靜脈橫徑分組后的連續(xù)收縮壓和心率變化(* 表示使用事后Bonferroni雙向方差分析兩組對(duì)于時(shí)間點(diǎn)的收縮壓和心率有顯著差異)

3 討 論

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻后低血壓的發(fā)生率可高達(dá)70%[1-2]。腰麻后低血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒各種不良反應(yīng)，如：產(chǎn)婦惡心嘔吐、呼吸困難、新生兒Apgar評(píng)分降低、新生兒酸中毒等[3-7]。因此有效預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生具有重大臨床意義。

Lee等[12]通過(guò)使用胸骨上多普勒超聲測(cè)量妊娠晚期孕婦的心排量，證實(shí)妊娠晚期孕婦在仰臥位時(shí)心排量急劇下降。還有許多研究通過(guò)磁共振影像分析證實(shí)，下腔靜脈以及腹主動(dòng)脈的直徑和流速可以反映妊娠晚期的巨大子宮對(duì)其壓迫的程度，并且在孕婦處于仰臥位時(shí)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的直徑和流速變化顯著[13-15]。然而，這些研究并沒(méi)能進(jìn)一步闡述下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫程度與剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓發(fā)生之間的聯(lián)系。

此外，還有許多研究通過(guò)術(shù)前觀察血管節(jié)律、容量和心率等衍生參數(shù)發(fā)現(xiàn)它們與剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的相關(guān)性。Toyama等[8]和Duggappa等[16]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前上肢食指灌注指數(shù)值大于3.5可有效預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生；Sun等[17]發(fā)現(xiàn)高的脈搏變異指數(shù)(pulse variability index, PVI)與腰麻后低血壓相關(guān)，但PVI并不能有效預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生；而另一項(xiàng)研究證實(shí)麻醉后即刻的PVI能有效預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生[18]；Hanss等[19]發(fā)現(xiàn)心率變異性的改變可以反映腰麻后的交感節(jié)律并預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生。但以上這些預(yù)測(cè)指標(biāo)都需要特定的儀器進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

本研究在麻醉前用B超測(cè)量腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的前后徑和峰值血流速度以及右股動(dòng)脈和右股靜脈的橫徑和峰值血流速度，試圖發(fā)現(xiàn)這些測(cè)量參數(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)前的腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫程度的關(guān)系，并進(jìn)一步分析它們是否能預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生。結(jié)果顯示右股靜脈的橫徑與剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的發(fā)生有一定相關(guān)性，且當(dāng)右股靜脈的橫徑大于12.2 mm時(shí)可以預(yù)測(cè)后續(xù)腰麻后低血壓的發(fā)生。

研究結(jié)果顯示腹主動(dòng)脈和右側(cè)股靜脈的直徑和峰值流速并不能反映子宮對(duì)其的壓迫程度，也與腰麻后低血壓沒(méi)有明顯相關(guān)性。這可能與動(dòng)脈壓較高，較之靜脈而言非麻醉狀態(tài)下受壓的程度不明顯有關(guān)。此外，本研究選擇劍突下下腔靜脈的前后徑以及峰值血流速度作為觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些參數(shù)與腰麻后低血壓的發(fā)生也沒(méi)有相關(guān)性。這可能與本研究中B超檢測(cè)的下腔靜脈段位于受壓迫部位的近心端而非子宮壓迫的部位有關(guān)，筆者認(rèn)為下腔靜脈受壓迫段位于巨大子宮的下端，而用B超很難探測(cè)到此處的前后徑以及峰值流速。牛鵬飛等[7]通過(guò)觀察下腔靜脈的塌陷指數(shù)結(jié)合體位變換和不同呼吸相，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈的塌陷指數(shù)的變化與腰麻后低血壓的發(fā)生有關(guān)，并能預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生，但是此種預(yù)測(cè)方法操作起來(lái)相對(duì)復(fù)雜。

為了排除固定腰麻劑量下身高對(duì)腰麻后低血壓的影響，本研究產(chǎn)婦的入選身高限定在156～170 cm之間，這也是本研究的不足之處。接下來(lái)可以選擇這個(gè)身高范圍之外的產(chǎn)婦進(jìn)行進(jìn)一步研究。