卜君，李念，何山， 鄧亨怡，原紅軍

(四川省成都市第二人民醫(yī)院普外科，四川成都 610041)

胃癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬(wàn)，其中我國(guó)約占40%，總體5年生存率不足50%[1]。手術(shù)切除仍是胃癌的主要治療手段之一，也是治愈胃癌的最佳途徑。消化道重建是胃癌手術(shù)的重要組成部分，規(guī)范的消化道重建對(duì)于促進(jìn)快速康復(fù)、確保生活質(zhì)量等具有重要意義。截至目前，針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期遠(yuǎn)端胃癌患者，手術(shù)切除后究竟哪一種消化道重建方式更加理想尚無(wú)定論。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)，將運(yùn)用不同消化道重建方式的Ⅱ～Ⅲ期遠(yuǎn)端胃癌患者的術(shù)后情況進(jìn)行比較，研究其對(duì)該類(lèi)患者術(shù)后生存質(zhì)量(quality of life, QoL)的影響，并探討其適用指征。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年1月～2018年12月入住普外科符合納入條件的遠(yuǎn)端胃癌患者共108例(根據(jù)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合我院預(yù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，預(yù)估失訪率為5%，計(jì)算樣本量)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組(n=36),分別為：BillrothⅠ式組(B-Ⅰ組)，Billroth Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合組(B-ⅡB組)，Roux-en-Y 吻合組(Roux組)。所有患者隨訪至2020年5月。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)(institutional review board，IRB)審核并批準(zhǔn)(項(xiàng)目編號(hào)2017032)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理學(xué)確診為胃癌；②術(shù)前cTNM分期(UICC/AJCC 2016胃癌分期)Ⅱ～Ⅲ期；③術(shù)前胃鏡及CT明確腫瘤位于胃中下部，預(yù)估能夠滿(mǎn)足遠(yuǎn)端根治切緣要求；④年齡≥18歲且≤81歲； ⑤非急診手術(shù)； ⑥術(shù)前未接受化放療； ⑦術(shù)前根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology， ASA)標(biāo)準(zhǔn)麻醉和手術(shù)耐受力評(píng)估為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑧術(shù)前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺疾病或其他嚴(yán)重器官功能障礙者；②合并其他惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重的自身免疫系統(tǒng)疾病者；④術(shù)前長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷患者。

1.3 方法

1.3.1 圍手術(shù)期處理

所有患者通過(guò)術(shù)前2周內(nèi)增強(qiáng)CT來(lái)進(jìn)行胃癌CT分期判斷，確定cTNM分期。圍手術(shù)期處理遵循胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科理念[2-3]，規(guī)范使用抗生素。術(shù)前常規(guī)控制可能影響手術(shù)的內(nèi)科系統(tǒng)疾病。

1.3.2 手術(shù)原則及方式

所有手術(shù)均由同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成，遵循腫瘤手術(shù)的根治原則。腹腔鏡手術(shù)均為右前入路腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)，小切口下完成吻合，手術(shù)操作分別遵循《遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2)手術(shù)步驟及操作要點(diǎn)》[4]、《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[5]以及《中國(guó)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專(zhuān)家共識(shí)(2017版)》[6]，行D2淋巴結(jié)清掃。手術(shù)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法經(jīng)腹腔鏡切除，則及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。3組分別行經(jīng)典的BillrothⅠ式吻合、Billroth Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合以及Roux-en-Y 吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)，cTNM分期， ASA分級(jí)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，開(kāi)放手術(shù)/腔鏡手術(shù)數(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量， pTNM分期，病理分化程度，術(shù)后化放療率。

1.4.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及臨床結(jié)局指標(biāo)

術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及臨床結(jié)局指標(biāo)包括肛門(mén)排氣時(shí)間，感染性并發(fā)癥，非感染性并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間，住院醫(yī)療總費(fèi)用，30 d內(nèi)非計(jì)劃再次入院率，隨訪期間總生存率(overall survival, OS)，無(wú)瘤生存率(disease-free survival, DFS)以及QoL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及手術(shù)指標(biāo)比較

研究時(shí)間段內(nèi)，共對(duì)152例胃癌患者進(jìn)行了合格性評(píng)價(jià)：排除44例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；納入108例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組36例。其中男性患者67例，女性41例，年齡在34～79歲之間，平均年齡65.7歲。分析發(fā)現(xiàn)，3組患者的一般資料和手術(shù)指標(biāo)比較，僅手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，且B-Ⅰ組最短，其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，詳見(jiàn)表1)。

表1 3組一般資料及手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

患者隨訪時(shí)間5～40個(gè)月， 平均28.8個(gè)月。3組患者間比較，僅胃癱發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)，且B-Ⅰ組最高，其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，詳見(jiàn)表2)。3組患者住院醫(yī)療總費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)， 且B-Ⅰ組最少，術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 臨床結(jié)局指標(biāo)比較

隨訪期間，B-Ⅰ組失訪1例，B-ⅡB組和Roux組分別失訪2例。3組間比較， 30 d內(nèi)非計(jì)劃再次入院率以及QoL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，詳見(jiàn)表3)，需要人照顧的群體中，B-Ⅰ組和Roux組各有2例帶瘤生存，B-ⅡB組有3例帶瘤生存。生存分析中， 3組患者OS和DFS比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.416，P=0.516， 詳見(jiàn)圖1)。

表3 3組臨床結(jié)局指標(biāo)比較

圖1 3組生存曲線比較

3 討 論

對(duì)于可以實(shí)施根治手術(shù)治療的胃癌患者，消化道重建是手術(shù)中非常重要的環(huán)節(jié)。而手術(shù)操作安全、簡(jiǎn)便、快捷，有利于保持消化道連續(xù)性和生理功能，是消化道重建方式理想追求目標(biāo)。本次研究顯示，對(duì)于Ⅱ～Ⅲ期遠(yuǎn)端胃癌實(shí)施胃切除手術(shù)，Roux-en-Y 吻合和Billroth Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合的醫(yī)療花費(fèi)稍高于Billroth I式吻合，但術(shù)后短期恢復(fù)具有一定優(yōu)勢(shì)，3種吻合方式的患者在OS，DFS以及QoL方面無(wú)明顯差異。

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)中，3組患者在手術(shù)時(shí)間上的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。具體的差異為，B-ⅡB組和Roux組較B-Ⅰ組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),而前兩者之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主要原因在于，在手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)于3種吻合方式的操作均十分熟悉的情況下，相較于BillrothⅠ式吻合，Roux-en-Y 吻合和Billroth Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合均要多一個(gè)吻合步驟，增加了手術(shù)操作。這與其他類(lèi)似研究的結(jié)果一致[7-11]。

并發(fā)癥的數(shù)量與嚴(yán)重程度，是選擇吻合方式時(shí)重點(diǎn)考慮的內(nèi)容[12]。2019年，Ren等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)RCT研究表明，在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，Roux-en-Y式吻合的術(shù)后并發(fā)癥少于BillrothⅠ式吻合。然而， 2020年，Nakanishi等[14]一項(xiàng)納入1 014例遠(yuǎn)端胃癌患者的對(duì)照研究得出了相反的結(jié)果，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后，相較于BillrothⅠ式吻合，Roux-en-Y式吻合的術(shù)后并發(fā)癥更多，也更加嚴(yán)重。

本研究結(jié)果顯示，在并發(fā)癥方面，3組患者僅在術(shù)后胃癱的發(fā)生率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體為B-Ⅰ組術(shù)后胃癱發(fā)生率高于B-ⅡB組和Roux組(P=0.030)，后兩者之間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。分析原因，考慮可能與手術(shù)中為了保證根治效果，僅保留2支胃短血管有關(guān)。所以需要在以后的研究中嘗試多保留1～2支胃短血管進(jìn)行對(duì)照。同時(shí)，需要指出的是，B-ⅡB組和Roux組患者，均為兩個(gè)吻合，所以理論上其吻合口漏等感染性并發(fā)癥的發(fā)生幾率較B-Ⅰ組高，但實(shí)際上3組患者無(wú)明顯異常，均未出現(xiàn)吻合口漏(P>0.05)。而B(niǎo)-ⅡB組患者中雖然發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)的人數(shù)最多， 但與其他兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B-ⅡB組中有1例切口感染患者，術(shù)后第七天行清創(chuàng)手術(shù)治療后逐漸好轉(zhuǎn)康復(fù)，其余感染性并發(fā)癥患者均保守治療康復(fù)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然反流性食管炎多見(jiàn)于破壞了胃食管結(jié)合部的近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)，但3種吻合方式術(shù)后都存在較高食管反流率，Billroth Ⅰ式吻合16.7%、Billroth Ⅱ式+Braun吻合11.1%以及Roux-en-Y式吻合5.6%。這與之前的類(lèi)似研究結(jié)果基本一致。2011年，Zong等[7]通過(guò)對(duì)15項(xiàng)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建方式RCT的Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比于BillrothⅠ和Billroth Ⅱ吻合，Roux-en-Y吻合術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率更低。2019年,一項(xiàng)前瞻性RCT研究[15]發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率分別為Billroth Ⅰ式11.7%、Billroth Ⅱ式15%以及Roux-en-Y吻合8.3%，三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上兩項(xiàng)研究和本研究均從側(cè)面證實(shí)了增加Braun吻合的抗反流意義。

除了并發(fā)癥的發(fā)生與否，患者對(duì)于住院時(shí)間長(zhǎng)短和總醫(yī)療花費(fèi)也是非常關(guān)心的。本研究中，3組患者在總醫(yī)療花費(fèi)上的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院時(shí)間則無(wú)明顯差異。具體表現(xiàn)在B-ⅡB組和Roux組的總醫(yī)療花費(fèi)高于B-Ⅰ組(P=0.007)，而前兩者之間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。主要的原因考慮為，Billroth Ⅱ式+Braun吻合以及Roux-en-Y式重建，均增加了一個(gè)吻合步驟，需要使用額外的吻合器，故住院費(fèi)用較高。

影響外科醫(yī)生對(duì)于一種手術(shù)吻合方式的接受程度，除了上述因素外，最重要的是術(shù)后臨床效果。本研究結(jié)果表明， 在平均時(shí)間28.8個(gè)月的隨訪期內(nèi)， 3組患者的術(shù)后30 d再次入院率(B-Ⅰ組因反流發(fā)生嘔吐2例，B-ⅡB組因反流發(fā)生嘔吐1例，Roux組梗阻1例，均對(duì)癥治療康復(fù))；OS、DFS和QoL方面的比較，均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。國(guó)內(nèi)外將Billroth Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合納入比較的RCT對(duì)比研究較少。2016年，Nakamura等[13]的RCT研究表明，遠(yuǎn)端胃癌胃切除術(shù)Roux-en-Y式吻合與BillrothⅠ式吻合的患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量無(wú)明顯差異。

綜上，本研究結(jié)果提示，對(duì)于局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌實(shí)施胃根治手術(shù)，3種吻合方式的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量相似。BillrothⅠ式吻合，操作快捷且符合生理解剖特點(diǎn)，醫(yī)療花費(fèi)相對(duì)少，但對(duì)于腫瘤較大，和(/或)累及幽門(mén)管或十二指腸的患者不適用。除此之外，手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)自身對(duì)于不同吻合方式的熟練程度，來(lái)選擇吻合方式。

本研究仍然有一些不足之處。首先，研究不是多中心的，樣本數(shù)量有限。其次，隨訪時(shí)間不足5年。這些均需要在后續(xù)的研究中加以完善，以便得出進(jìn)一步的結(jié)論。