崔世磊 江漢秋 孔秀云 白玉萍 劉承耀 王佳偉

毛霉菌病系毛霉菌引起的臨床少見的嚴(yán)重機(jī)會致病性感染，通常見于糖尿病、白血病、淋巴瘤和惡性腫瘤等導(dǎo)致的免疫功能低下患者。根據(jù)不同感染部位，毛霉菌病臨床表現(xiàn)不同，分為鼻腦型、肺型、胃腸型、皮膚型、播散型或單一病灶型，尤以鼻腦型最常見，多見于糖尿病患者［1］。病原體可經(jīng)鼻竇、眼眶、眼外肌、眼動脈或視神經(jīng)進(jìn)入顱內(nèi)，也可經(jīng)副鼻竇或眼眶回流靜脈引流至海綿竇，導(dǎo)致顱內(nèi)感染［2-5］。盡管早期積極手術(shù)和多烯類抗真菌藥可以改善預(yù)后，但毛霉菌病病死率仍較高，累及腦實質(zhì)者病死率更高。本研究收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院近年診斷與治療的8例累及腦神經(jīng)的鼻腦型毛霉菌病患者的臨床資料，回顧總結(jié)其臨床特征、診斷與治療過程、轉(zhuǎn)歸，以為臨床判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供經(jīng)驗。

臨床資料

一、病例選擇

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均符合毛霉菌病的臨床特征，即存在導(dǎo)致免疫功能低下的原發(fā)病，如糖尿病、惡性腫瘤、藥物化療或免疫抑制劑治療等，表現(xiàn)為鼻竇炎伴鼻竇和（或）皮膚黏膜壞死。（2）存在腦神經(jīng)受累癥狀與體征。（3）經(jīng)受累口腔黏膜、副鼻竇黏膜、腦實質(zhì)或肌肉組織活檢證實為毛霉菌病［5］。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）未行副鼻竇CT或頭部MRI檢查。（2）經(jīng)實驗室和影像學(xué)檢查為其他疾病導(dǎo)致的腦神經(jīng)受累，如結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎（GPA）、良性或惡性腫瘤等。（3）未累及腦神經(jīng)的其他類型毛霉菌病，如肺型、胃腸型或皮膚型等。

3.一般資料根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2012年2月至2020年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院就診并經(jīng)活檢病理證實的累及腦神經(jīng)的鼻腦型毛霉菌病患者共8例，男性3例，女性5例；發(fā)病年齡10～88歲，中位年齡59歲。8例鼻腦型毛霉菌病患者的臨床資料參見表1。

二、臨床特點(diǎn)

1.癥狀與體征8例患者臨床均表現(xiàn)為頭痛癥狀，其中伴眼部腫脹5例，伴面部腫脹3例；同時伴視力下降3例，伴發(fā)熱2例，伴聽力下降、眩暈1例，伴面部麻木、上瞼下垂1例，伴偏癱、意識障礙1例。

2.影像學(xué)表現(xiàn)副鼻竇CT顯示，8例患者均累及副鼻竇，其中單側(cè)受累3例，雙側(cè)受累5例。頭部MRI顯示，眼動神經(jīng)（包括動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)）受累占7/8，其中4例累及眶內(nèi)段和海綿竇段、2例累及眶內(nèi)段、1例累及顱內(nèi)段，眼外肌、海綿竇、視神經(jīng)、腦實質(zhì)和腦膜受累各占3/8，腦血管和前庭蝸神經(jīng)受累各占1/8；4例可見面部肌肉或皮下組織（包括顳肌、翼外肌、顳頂部軟組織）受累，3例可見顱底骨質(zhì)破壞。

3.原發(fā)病本組有5例患者原發(fā)病為2型糖尿病，未予規(guī)范控制；1例為急性髓細(xì)胞性白血病，先后接受CAG方案［阿柔比星10 mg/d（d1～6），阿糖胞苷15 mg/次、2次/d（d1～11），重組人粒細(xì)胞集落刺激因子0.30 mg/d（d0～11）］和MA方案［鹽酸米托蒽醌2 mg/d（d1～7），阿糖 胞 苷15 mg/次、2次/d（d1～14）］化療；1例為重癥再生障礙性貧血，接受造血干細(xì)胞和骨髓移植治療，以及甲潑尼龍2 mg/d和免疫抑制劑他克莫司0.50 g/次、2次/d治療；1例為顱腦創(chuàng)傷術(shù)后，曾多次行拔牙治療。

4.病理學(xué)檢查既往有2例患者誤診為惡性腫瘤，1例誤診為腺樣囊性癌；最終8例均經(jīng)活檢病理證實為毛霉菌病，6例取材篩竇或上頜竇黏膜，其中1例取材口腔黏膜；1例開顱手術(shù)切除受累腦實質(zhì)并行組織活檢術(shù)；1例取材顳部肌肉。

三、治療與轉(zhuǎn)歸

1.治療本組有7例患者予兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體7 mg/（kg·d）抗真菌治療，連續(xù)靜脈滴注2～4周后改為伏立康唑，首次予以負(fù)荷劑量6 mg/（kg·次）、2次/d靜脈滴注，再予以維持劑量400 mg/d口服，治療6個月。其中，4例同時行經(jīng)鼻內(nèi)鏡根治性病變清除術(shù)，并于術(shù)中予以兩性霉素B（1 mg/1000 ml）沖洗術(shù)腔和鼻腔；1例聯(lián)合泊沙康唑200 mg/次、3次/d口服抗真菌治療。1例患者為顱腦創(chuàng)傷后遺留精神行為異常、認(rèn)知功能障礙，此次確診為毛霉菌病后，家屬放棄治療（表1）。

表1 8例鼻腦型毛霉菌病患者的臨床資料Table 1.Clinical features of 8 cases of rhinocerebral mucormycosis

2.轉(zhuǎn)歸本組有4例患者病情好轉(zhuǎn)，其中3例接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡根治性病變清除術(shù)和靜脈滴注兩性霉素B抗真菌治療，1例僅予兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體抗真菌治療，這4例患者分別隨訪至病程2、3、5和6年時未見復(fù)發(fā)。4例患者死亡，其中1例為家屬放棄治療，另3例均為腦實質(zhì)受累，雖經(jīng)積極抗真菌和（或）手術(shù)治療，感染仍進(jìn)行性加重，分別于病程2周、5周和4個月時因腦水腫、腦疝而死亡（表1）。

典型病例

患者女性，49歲，因左側(cè)眼周、面部腫脹3天，于2018年6月24日至我院耳鼻咽喉頭頸外科急診就診?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、面部疼痛，以左側(cè)顯著。3天前出現(xiàn)左側(cè)眼周和面部腫脹，伴左眼視力下降、發(fā)熱（38.4℃），既往有2型糖尿病病史2年，未予規(guī)范控制，急診留觀。體格檢查：左側(cè)面部腫脹、壞疽，左側(cè)鼻腔可見膿性分泌物，黏膜紅腫（圖1），右側(cè)鼻腔正常，皮膚可見散在硬性紅斑（圖2）；右側(cè)瞳孔直徑3 mm、左側(cè)5 mm，左側(cè)直接和間接對光反射消失，左側(cè)上瞼下垂、眼球固定，右眼視力0.8、左眼0.5，右側(cè)眼壓16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、左側(cè)為14 mm Hg，左側(cè)眼底可見視網(wǎng)膜和黃斑水腫。實驗室檢查：血糖為24.40 mmol/L（3.90～6.10 mmol/L），C-反應(yīng)蛋白（CRP）為279 mg/L（0～8 mg/L），糖 化 血 紅 蛋白（HbA1c）為12.30%（4.10%～6.50%）。副鼻竇CT提示左側(cè)上頜竇和篩竇炎癥（圖3）。臨床考慮“面部蜂窩織炎、副鼻竇炎、眶尖綜合征”，予頭孢曲松2 g/d靜脈滴注抗感染治療和胰島素微量泵持續(xù)泵入控制血糖。1天前突發(fā)意識障礙、高熱（39.2℃），請神經(jīng)內(nèi)科會診，體格檢查：淺昏迷，左側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失，眼位分離，左眼腫脹，左眼下瞼周圍皮膚壞疽，右側(cè)肢體無力，Babinski征陽性。頭部CT顯示，顱內(nèi)多發(fā)大片低密度影，伴中線移位（圖4）。頭部MRI顯示，左側(cè)額顳頂葉、胼胝體壓部、左側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積梗死，可疑左側(cè)乙狀竇和海綿竇血栓性靜脈炎，左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞可能性大（圖5），雙側(cè)上頜竇、篩竇和蝶竇炎癥，雙側(cè)眼瞼、淚腺和額顳頂部皮下軟組織異常信號，提示感染性病變可能。予美羅培南2 g/次、3次/d聯(lián) 合 萬 古 霉 素1 g/次、2次/d靜 脈 滴 注抗感染治療。進(jìn)一步行鼻腔分泌物涂片，可見革蘭陽性菌和少量真菌孢子。遂于2018年6月27日行口腔和鼻腔黏膜組織活檢病理學(xué)檢查，提示急性和慢性炎癥反應(yīng)，伴部分組織壞死，其內(nèi)可見真菌菌絲浸潤，診斷為侵襲性真菌病，菌絲較粗大、少分隔，符合毛霉菌感染的診斷（圖6）；免疫組化染色，血管CD34呈陽性，CD56和EB病毒編碼的小mRNA（EBER）呈陰性；高碘酸-雪夫（PAS）染色陽性，Warthin-Starry銀染色陽性，六胺銀（PASM）染色陽性，最終病理診斷為毛霉菌病。立即予兩性霉素B［0.60 mg/（kg·d）逐漸增至1 mg/（kg·d）］靜脈滴注聯(lián)合泊沙康唑（200 mg/次、3次/d）鼻飼抗真菌治療，連續(xù)8天，但患者生命體征不穩(wěn)定且出現(xiàn)腦水腫，病情進(jìn)行性加重，病程2周時死亡。

圖1 患者雙眼腫脹，尤以左側(cè)顯著，左側(cè)眶周、面部、鼻翼和上唇可見大片青紫色壞疽，鼻腔和上唇可見黑痂（箭頭所示）圖2患者皮膚可見硬性紅斑（黑色虛線圓圈和箭頭所示）圖3副鼻竇CT顯示，雙側(cè)篩竇和左側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織密度影（箭頭所示），提示上頜竇炎和篩竇炎3a冠狀位CT 3b橫斷面CTFigure 1 The patient's eyes were swollen,especially on the left side.There was a large area of bluish purple gangrene around the left orbit,cheek,ala nasi and upper lip.Black scab was seen in the nasal cavity and upper lip(arrows indicate).Figure 2 Hard erythema can be seen on the skin(dotted black circle and arrow indicate).Figure 3 Paranasal sinuses CT findings showed soft tissue density shadows at bilateral ethmoid sinuses and left maxillary sinuses(arrows indicate),suggesting inflammation of maxillary sinus and ethmoid sinuses.Coronal CT(Panel 3a).Axial CT(Panel 3b).

圖4 頭部CT顯示，左側(cè)顳頂枕葉和基底節(jié)區(qū)大面積低密度影（箭頭所示）4a中腦層面4b側(cè)腦室體部層面4c半卵圓中心層面Figure 4 Head CT findings showed a large area of low density shadow at left temporal parietal occipital lobe and basal ganglia region(arrows indicate).Midbrain level(Panel 4a).Lateral ventricle somatic level(Panel 4b).Centrum semiovale level(Panel 4c).

圖5 頭部MRI檢查所見5a，5b橫斷面T1-FLAIR成像和T2WI顯示，左頸內(nèi)動脈和左大腦后動脈流空信號消失（箭頭所示）5c橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示，左頸內(nèi)動脈海綿竇段未見顯影（箭頭所示）5d，5e橫斷面DWI顯示，左側(cè)顳頂枕葉和腦橋大片高信號影（粗箭頭所示），左側(cè)眼球后壁和視神經(jīng)高信號影（細(xì)箭頭所示）5f橫斷面ADC圖顯示，左側(cè)顳頂枕葉大片低信號影（箭頭所示），伴腦水腫、中線移位Figure 5 Head MRI findings Axial T1-FLAIR and T2WI showed vascular flow void signal of left internal carotid artery and posterior cerebral artery(arrows indicate;Panel 5a,5b).Axial enhanced T1WI showed left cavernous sinus and necrotic mucosa of the left sinus were not enhanced(arrows indicate,Panel 5c).Axial DWI showed hyperintensity of left temporoparietoccipital lobe and pons(thick arrows indicate)and hypointensity of left posterior wall of the eyeball and the optic nerve(thin arrows indicate;Panel 5d,5e).Axial ADC showed hypointensity of left temporo-parietoccipital lobe(arrows indicate),accompanied by brain edema and midline displacement(Panel 5f).

圖6 篩竇壞死組織黏膜組織活檢病理學(xué)檢查所見6a直接光學(xué)顯微鏡觀察可見寬大菌絲，直角分支，無分隔（箭頭所示）高倍放大6b光學(xué)顯微鏡觀察可見菌絲呈浸潤性生長，菌絲直，較粗大，無分隔（箭頭所示），符合毛霉菌菌絲形態(tài)特征HE染色中倍放大Figure 6 Pathological findings of mucosal biopsy of necrotic ethmoid sinus tissue Direct optical microscopy showed broad hyphae with right-angle branches,no separation(arrow indicates,Panel 6a). high power magnified Optical microscopy showed the mycelia were infiltrative,straight and thick without separation(arrow indicates),consistent with the morphological characteristics of mycelia of mucor(Panel 6b).HE staining median power magnified

討 論

毛霉菌為需氧菌，但可在無氧條件下生存，且生長迅速，生長過程中產(chǎn)生大量孢子進(jìn)入空氣，經(jīng)鼻腔進(jìn)入體內(nèi)，健康人可通過呼吸道纖毛將其排到咽部或通過胃腸道清除。毛霉菌可首先感染免疫功能低下的易感人群，經(jīng)鼻腔黏膜侵襲副鼻竇，直接侵蝕鼻竇黏膜、骨壁，累及面部周圍組織、眶周，并經(jīng)眼眶進(jìn)入顱內(nèi)；可沿血管內(nèi)壁生長、侵蝕破壞管壁，導(dǎo)致壞死性血管炎、缺血性卒中，部分可形成動脈瘤破裂出血；亦可沿神經(jīng)束膜擴(kuò)散。

鼻腦型毛霉菌病進(jìn)展迅速，通常呈現(xiàn)急性鼻竇炎或眶周蜂窩織炎，主要表現(xiàn)為眶周、面部疼痛，局部皮膚缺血、壞疽，以及眼球突出、腦神經(jīng)麻痹等眶尖綜合征，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)則表現(xiàn)為頭痛、偏癱或意識障礙等。本組8例鼻腦型毛霉菌病患者符合上述臨床特征，均有頭痛癥狀，7/8例存在眼外肌麻痹、眼動神經(jīng)（包括動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)）受累癥狀與體征。鼻竇炎合并面部、鼻腔或上顎無痛性黑痂形成是鼻腦型毛霉菌病的特征性表現(xiàn)，通常提示預(yù)后欠佳，可見于20%～40%患者［6］，本組有1例患者眶周、面部、鼻翼和上唇可見大片青紫色壞疽，病情進(jìn)展迅速，病程2周時死亡。

毛霉菌可侵襲鄰近不同部位，臨床癥狀多樣，且患者常存在免疫功能低下，故發(fā)熱癥狀不明顯。本組既有首診于耳鼻咽喉頭頸外科和眼科的患者，也有首診于口腔科和神經(jīng)內(nèi)科的患者，其中3例頭部影像學(xué)檢查誤診為惡性腫瘤，提示鼻腦型毛霉菌病的臨床診斷不能過度依賴影像學(xué)，而更應(yīng)基于疾病的臨床特征。對于存在免疫功能低下危險因素的患者，如果出現(xiàn)鼻竇炎相關(guān)面部疼痛、腫脹以及快速進(jìn)展的多組腦神經(jīng)甚至腦實質(zhì)受累，應(yīng)首先排除真菌感染的可能。毛霉菌病的快速診斷主要依靠活檢標(biāo)本的快速鏡檢，組織標(biāo)本內(nèi)可見大量較粗、無分隔、孢芽垂直樣分出的菌絲是確診毛霉菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然鼻腦型毛霉菌病可累及腦神經(jīng)或者腦實質(zhì)，但并不適宜行腦脊液分析或培養(yǎng)診斷［5，7］。本組僅2例患者行腦實質(zhì)和受累肌肉組織活檢，余6例患者均取材受累部位黏膜，因此對于臨床疑診鼻腦型毛霉菌病的患者，應(yīng)盡快完善組織活檢術(shù)證實診斷。

兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體聯(lián)合泊沙康唑是鼻腦型毛霉菌病的一線治療藥物，且應(yīng)維持治療至臨床癥狀和影像學(xué)所見的炎癥完全消失、穩(wěn)定；同時應(yīng)積極控制原發(fā)病，對于接受激素和免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)根據(jù)實際情況適當(dāng)減量；對于需長期激素或免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗真菌藥物。除藥物治療外，還應(yīng)積極清除病灶，對于腦血管受累致閉塞的患者，抗真菌藥物在感染部位滲透力極差，應(yīng)盡快手術(shù)徹底清除病變組織［8-9］。本組有1例累及腦血管繼發(fā)缺血性卒中患者，病情危重已無法耐受手術(shù)。即使手術(shù)清除病灶聯(lián)合兩性霉素B抗真菌治療，鼻腦型毛霉菌病的病死率仍較高。有文獻(xiàn)報道，毛霉菌病僅局限于鼻竇區(qū)域，其生存率為75%；累及眶周的患者生存率為50%；一旦侵襲腦實質(zhì)，其病死率高達(dá)85%～100%［9-11］。本組有4例患者死亡，分別為腦實質(zhì)受累（3例）和腦膜受累（1例），因此感染是否累及腦實質(zhì)有助于判斷臨床預(yù)后。

綜上所述，當(dāng)毛霉菌由副鼻竇侵襲累及腦神經(jīng)形成鼻腦型毛霉菌病后，可沿神經(jīng)束膜、血管迅速進(jìn)展，而一旦累及腦實質(zhì)則病死率極高，但是由于臨床癥狀缺乏特異性，易漏診、誤診，因此，對于存在免疫功能低下危險因素的鼻竇炎患者，如果出現(xiàn)急性進(jìn)行性加重的腦神經(jīng)受累、眼動障礙、眼周腫脹和頭痛，應(yīng)注意鼻腦型毛霉菌病的可能，盡早應(yīng)用兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體抗真菌治療，病變部位黏膜組織活檢術(shù)有助于快速診斷，但不應(yīng)因等待病原學(xué)檢查結(jié)果而延誤治療時機(jī)。

利益沖突無