曹冬冬 況衛(wèi)豐 張麗婷 周麗 趙斯麒 段鴻飛 謝佳 金燕 陳海英 葉琳 張齊龍

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。結(jié)核性腦膜炎（TBM）是最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病，病死率和病殘率高達(dá)45%［1］。隨著我國結(jié)核病治療中獲得性耐藥菌株的不斷增多，耐藥結(jié)核性腦膜炎日益受到關(guān)注，其診斷與治療愈加困難。腦脊液細(xì)胞學(xué)及其動態(tài)變化可以在一定程度上反映蛛網(wǎng)膜下腔炎癥狀態(tài)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與鑒別診斷有重要輔助價值［2］。本研究回顧性總結(jié)37例耐藥結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液細(xì)胞學(xué)動態(tài)變化特點(diǎn)，以期探討該項(xiàng)技術(shù)對結(jié)核性腦膜炎耐藥和療效評估的價值。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）結(jié)核性腦膜炎的診斷符合Marais等［2］的標(biāo)準(zhǔn)。（2）腦脊液檢出結(jié)核分枝桿菌表型或基因型證據(jù)，且有培養(yǎng)和（或）基于核酸的藥敏快速檢測結(jié)果。（3）治療開始后至少每周進(jìn)行一次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)不少于4周。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）治療4周內(nèi)因并發(fā)癥終止藥物治療。（2）因顱內(nèi)高壓或腦積水行腦室外引流術(shù)或腰大池引流術(shù)。（3）腦實(shí)質(zhì)占位性病變致腦疝。

3.一般資料根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2013年1月至2020年12月在江西省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的結(jié)核性腦膜炎患者共79例，其中男性47例，女性32例；年齡10～78歲，中位年齡37（21，49）歲；發(fā)病至確診時間3～82 d，平均（21.30±10.16）d；臨床主要表現(xiàn)為頭痛占100%（79/79），發(fā)熱占100%（79/79），腦膜刺激征占92.41%（73/79）。首次腰椎穿刺腦脊液檢查壓力為95～350 mm H2O（1 mm H2O=9.81×10-3kPa），平 均 為（167.35±61.83）mm H2O；有核細(xì)胞計數(shù)（76～421）×106/L，平均 為（159.21±56.25）×106/L；蛋 白 定 量 為825～2389 mg/L，平 均（1125.71±126.69）mg/L；葡 萄 糖0.47～4.52 mmol/L，平均（1.45±0.67）mmol/L；氯化物106～127 mmol/L，平均（112.34±13.53）mmol/L。

二、研究方法

1.治療方法 （1）抗結(jié)核治療：所有患者均于臨床診斷或確診后接受抗結(jié)核治療，腦脊液藥敏檢測結(jié)果回報前采取H（S）REZ（V）方案，即異煙肼（H）0.60 g/d+鏈霉素（S）0.75 g/d+利福平（R）0.45 g/d+乙胺丁醇（E）0.75 g/d+吡嗪酰胺（Z）1.50 g/d+左氧氟沙星（V）0.60 g/d；藥敏檢測結(jié)果回報后，根據(jù)耐藥情況制定個體化抗結(jié)核方案，包含未應(yīng)用過的藥物和3種敏感藥物共4～5種藥物［3］，根據(jù)治療效果，總療程持續(xù)2～3年。（2）脫水降低顱內(nèi)壓和糖皮質(zhì)激素治療：予以20%甘露醇、10%甘油果糖、白蛋白和呋塞米（速尿）靜脈滴注或者靜脈注射減輕腦水腫，以及地塞米松用于抑制炎癥反應(yīng)，初始劑量為10～15 mg/d，并根據(jù)病情恢復(fù)情況減量、停藥，總療程持續(xù)4～8周［4］。

2.腦脊液藥敏檢測所有患者均于首次腰椎穿刺收集腦脊液4 ml，采用以下至少1種方法行結(jié)核分枝桿菌藥敏檢測：改良羅氏結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、BACTEC-MGIT960結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)、熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（FQ-PCR）溶解曲線核酸檢測、反相雜交核酸檢測、結(jié)核分枝桿菌及利福平快速耐藥檢測（Xpert MTB/RIF）［5-6］。以藥敏檢測結(jié)果呈陽性判斷為耐藥結(jié)核性腦膜炎。

3.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測所有患者治療開始后至少每周進(jìn)行一次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，每次收集腦脊液0.50～2.00 ml，采用空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院自行研制的FMU-6型腦脊液細(xì)胞玻片離心沉淀器收集腦脊液細(xì)胞，采用黏附玻片，離心半徑140 mm、轉(zhuǎn)速600 r/min離心5 min，自動制備細(xì)胞玻片，行邁-格-姬（MGG）染色8 min，于光學(xué)顯微鏡（×100）下連續(xù)計數(shù)不少于3個視野細(xì)胞，根據(jù)MGG染色胞核形態(tài)［7］進(jìn)行細(xì)胞分類并計算各類細(xì)胞百分比。

4.療效評價治療后隨訪6個月，根據(jù)臨床癥狀與體征、腦脊液細(xì)胞學(xué)和影像學(xué)檢查結(jié)果評價臨床療效［4，7］，有效，臨床癥狀與體征好轉(zhuǎn)，影像學(xué)顯示腦膜強(qiáng)化、腦實(shí)質(zhì)病灶和腦積水好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)或接近正常水平，有或無神經(jīng)損害后遺癥；無效，臨床癥狀與體征無好轉(zhuǎn)，影像學(xué)無好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)無明顯改善，甚至加重惡化或死亡。

5.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)腦脊液藥敏檢測結(jié)果，37例為耐藥結(jié)核性腦膜炎（耐藥組），42例為非耐藥結(jié)核性腦膜炎（非耐藥組）；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。37例耐藥結(jié)核性腦膜炎患者中29例（78.38%）為多藥耐藥，耐藥譜最多為異煙肼+利福平+鏈霉素（13例占35.14%），其次依次為異煙肼+利福平+鏈霉素+氟喹諾酮（7例占18.92%），異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素（6例占16.22%），異煙肼和利福平（各4例占10.81%），異煙肼+利福平、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素+氟喹諾酮、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素+阿米卡星/卷曲霉素（各1例占2.70%，表2）；其中21例（56.76%）予一線抗結(jié)核藥物治療4周后獲得腦脊液耐藥證據(jù)而調(diào)整治療方案。

表1 耐藥組與非耐藥組患者臨床資料的比較Table 1.Comparison of clinical data between drug resistant group and non drug resistant group

表2 37例耐藥結(jié)核性腦膜炎患者的耐藥譜［例（%）］Table 2.Drug resistance spectrum of 37 patients with drug resistant TBM[case(%)]

治療前，耐藥組與非耐藥組患者腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)和細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)化分類差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）；抗結(jié)核治療2周后，非耐藥組腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)（P=0.000）和中性粒細(xì)胞比例（P=0.000）均低于耐藥組，淋巴細(xì)胞（P=0.007）、激活淋巴細(xì)胞（P=0.000）、單核細(xì)胞（P=0.000）、激活單核細(xì)胞（P=0.000）和漿細(xì)胞（P=0.000）比例均高于耐藥組（表4）；抗結(jié)核治療4周后，非耐藥組腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)（P=0.000）和中性粒細(xì)胞比例（P=0.000）亦低于耐藥組，激活淋巴細(xì)胞（P=0.000）、單核細(xì)胞（P=0.010）、激活單核細(xì)胞（P=0.000）和漿細(xì)胞（P=0.012）比例均高于耐藥組（表5）。腦脊液細(xì)胞學(xué)顯示，所有患者治療前均呈現(xiàn)混合細(xì)胞反應(yīng)（圖1）。耐藥組抗結(jié)核治療4周后，33例表現(xiàn)為持續(xù)超過4周的混合細(xì)胞炎癥遷延反應(yīng)（圖2），即使根據(jù)藥敏檢測結(jié)果更改治療方案，僅9例向顯著淋巴細(xì)胞反應(yīng)轉(zhuǎn)化，提示治療有效；其余4例腦脊液細(xì)胞學(xué)好轉(zhuǎn)者均為單藥耐藥患者。非耐藥組抗結(jié)核治療2周后中性粒細(xì)胞比例有一定程度下降（圖3），治療4周后有38例向顯著淋巴細(xì)胞反應(yīng)轉(zhuǎn)化（圖4）。

圖1 結(jié)核性腦膜炎患者治療前腦脊液細(xì)胞學(xué)顯示，分葉核細(xì)胞與單葉核細(xì)胞混合存在，且比例接近圖2耐藥結(jié)核性腦膜炎患者治療4周后腦脊液細(xì)胞學(xué)顯示，分葉核細(xì)胞與單葉核細(xì)胞混合存在，且比例接近，并未向淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化圖3非耐藥結(jié)核性腦膜炎患者治療2周后腦脊液細(xì)胞學(xué)顯示，分葉核細(xì)胞與單葉核細(xì)胞混合存在，但分葉核細(xì)胞比例有所減少圖4非耐藥結(jié)核性腦膜炎患者治療4周后腦脊液細(xì)胞學(xué)顯示，有核細(xì)胞數(shù)目減少，分葉核細(xì)胞比例明顯下降，向淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化Figure 1 Cerebrospinal fluid(CSF)cytology before treatment in patients with tuberculous meningitis(TBM)showed a mixture of lobulated and unilobulated nuclear cells in a similar proportion.Figure 2 CSF cytology from a patient with drug resistant TBM after 4 weeks of treatment showed a mixture of lobulated and unilobulated nuclear cells in a similar proportion and no transformation to lymphocytes.Figure 3 CSF cytology from patients with non drug resistant TBM after 2 weeks of treatment showed a mixture of lobulated and unilobulated nuclear cells,but a reduced proportion of lobulated nuclear cells.Figure 4 CSF cytology from a patient with non drug resistant TBM after 4 weeks of treatment showed a decrease in the number of nucleated cells in the field of vision,and a significant decrease in the proportion of lobulated nucleated cells,transforming into lymphocytes.

表3 耐藥組與非耐藥組患者治療前腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)和各類細(xì)胞百分比的比較（x±s）Table 3.Comparison of nucleated cell count and cytological transformation classification of cerebrospinal fluid between drug resistant group and non drug resistant group before treatment(x±s)

表4 耐藥組與非耐藥組患者治療后2周腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)和各類細(xì)胞百分比的比較（x±s）Table 4.Comparison of nucleated cell count and cytological transformation classification in cerebrospinal fluid between drug resistant group and non drug resistant group 2 weeks after treatment(x±s)

表5 耐藥組與非耐藥組患者治療后4周腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)和各類細(xì)胞百分比的比較（x±s）Table 5.Comparison of nucleated cell count and cytological transformation classification in cerebrospinal fluid between drug resistant group and non drug resistant group 4 weeks after treatment(x±s)

治療后隨訪6個月，耐藥組37例患者中16有效、19例無效（其中17例死亡，多藥耐藥患者占16/17例）、2例未完成隨訪，總有效率為45.71%（16/35）；非耐藥組42例患者中36例有效、4例無效（其中3例死亡）、2例未完成隨訪，總有效率為90%（36/40）。兩組患者治療總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.218，P=0.000）。腦脊液細(xì)胞學(xué)顯示，治療無效者始終呈現(xiàn)持續(xù)混合細(xì)胞反應(yīng)。

討 論

耐藥性結(jié)核病是許多國家新出現(xiàn)的衛(wèi)生健康問題，尤其是多藥耐藥結(jié)核病（MDR-TB）是我國結(jié)核病控制工作中面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株的增多［8-9］，耐藥結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率和病死率逐年增加［10-11］。耐藥結(jié)核性腦膜炎的臨床特征、神經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)和腦脊液細(xì)胞學(xué)早期特征均與藥物敏感結(jié)核性腦膜炎相似［12-13］。結(jié)核性腦膜炎腦脊液結(jié)核分枝桿菌含量較少，臨床病原菌陽性檢出率低，盡管分子診斷技術(shù)的迅速發(fā)展為病原診斷提供了有效補(bǔ)充手段，但仍未大幅度提高病原菌陽性檢出率，且其陽性檢出率受方法學(xué)的影響，尤其在腦脊液結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測方面，技術(shù)難以普及，漏檢率較高［14-16］。本研究根據(jù)腦脊液藥敏檢測結(jié)果，37例為耐藥結(jié)核性腦膜炎，其中29例（78.38%）為多藥耐藥，其耐藥譜依次為異煙肼+利福平+鏈霉素［35.14%（13/37）］，異煙肼+利福平+鏈霉素+氟喹諾酮［18.92%（7/37）］，異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素［16.22%（6/37）］，異煙肼和利福平［各10.81%（4/37）］，異煙肼+利福平、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素+氟喹諾酮、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素+阿米卡星/卷曲霉素［各2.70%（1/37）］。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查通過細(xì)胞分類以詳細(xì)評估腦脊液炎癥和免疫反應(yīng)狀態(tài)。耐藥結(jié)核性腦膜炎的腦脊液細(xì)胞學(xué)與藥物敏感結(jié)核性腦膜炎一樣，早期均以混合細(xì)胞反應(yīng)為主，部分嚴(yán)重患者中性粒細(xì)胞比例＞60%，應(yīng)注意與化膿性腦膜炎相鑒別［17-18］。嗜中性粒細(xì)胞比例增加是嚴(yán)重感染的標(biāo)記，隨著病情進(jìn)展，嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞并存，各類細(xì)胞百分比相近，呈典型混合細(xì)胞反應(yīng)。有學(xué)者提出，嗜中性粒細(xì)胞比例顯著降低（＜10%）提示病情顯著改善［19］。耐藥結(jié)核性腦膜炎由于初始抗結(jié)核治療效果較差，導(dǎo)致病情遷延，無法有效控制腦脊液炎癥反應(yīng)，其細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為長時間的混合細(xì)胞反應(yīng)［20］。在本研究中，抗結(jié)核治療2和4周后，非耐藥組腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均低于耐藥組；而且，由于疾病早期未獲得藥敏檢測結(jié)果，致使耐藥組腦脊液細(xì)胞學(xué)呈現(xiàn)持續(xù)＞4周的混合細(xì)胞炎癥遷延反應(yīng)，可能為治療方案無效的依據(jù)，而非耐藥組抗結(jié)核治療4周內(nèi)腦脊液有核細(xì)胞計數(shù)顯著下降，細(xì)胞學(xué)向顯著淋巴細(xì)胞反應(yīng)轉(zhuǎn)化，提示治療方案有效。

綜上所述，臨床受限于藥敏檢測時限和條件的限制時，監(jiān)測腦脊液細(xì)胞學(xué)動態(tài)變化可能成為耐藥結(jié)核性腦膜炎的輔助判斷方法，可以為臨床療效評價和抗結(jié)核治療方案調(diào)整提供參考。

利益沖突無