楊蔓

(中山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科二區(qū)，廣東 中山 528400)

0 引言

血液凈化又稱為透析，是通過體外循環(huán)技術(shù)，將患者血液引出體外，并借助各種血液凈化設(shè)備清除血液中病理性物質(zhì)，達(dá)到治療的目的。研究表明[1]，血液凈化是慢性腎功能衰竭常見的治療手段，通過血液凈化治療延長患者生命。同時(shí)，血液透析室是一個(gè)對綜合能力極高的科室，醫(yī)護(hù)人員的操作水平直接關(guān)系患者的治療和護(hù)理效果。透析時(shí)，其設(shè)備操作、藥物使用、無菌操作、并發(fā)癥處理等方面的操作較為復(fù)雜，臨床知識運(yùn)用較多。因此，專業(yè)的培訓(xùn)對科室護(hù)士極其重要。但研究發(fā)現(xiàn)[2]，傳統(tǒng)的人才培養(yǎng)難以在較短的時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)出符合血液凈化室要求的專業(yè)護(hù)士。美國神經(jīng)病學(xué)教授于1969年首次提出問題為基礎(chǔ)教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)[3]，將知識點(diǎn)以問題的模式，讓學(xué)生通過自尋探索、解決問題的過程中，掌握知識點(diǎn)、拓展思維、培養(yǎng)技能及主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。教學(xué)完畢后，通過傳統(tǒng)單一的筆試，無法完全體現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)水平及技能掌握程度。因此，本研究筆者就如何提高臨床教學(xué)質(zhì)量，確保臨床實(shí)習(xí)效果，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月我院46名血液凈化室護(hù)士作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：均在血液透析室實(shí)習(xí)>2個(gè)月，均為獨(dú)立學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的護(hù)士，均自愿參加并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：不服從安排或中途退出研究；身體素質(zhì)較差者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組23例(PBL教學(xué)法)和觀察組23例(PBL聯(lián)合MIN-CEX法)，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組男5例，女18例，年齡21~27歲，平均(24.73±5.21)歲，學(xué)歷：本科16名，大專7名；觀察組男4例，女19例，年齡22~28歲，平均(24.13±5.34)歲，學(xué)歷：本科18名，大專5名。兩組護(hù)士在以上一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組成員均實(shí)施PBL教學(xué)法，依照《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則》要求和《血液凈化學(xué)》教學(xué)大綱內(nèi)容制定學(xué)習(xí)策略，具體教育方法如下：

(1)分別將對照組和觀察組護(hù)士學(xué)員平均分成3個(gè)小組，每個(gè)小組配制1名血液?？评蠋熀?名基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院老師。小組成立后，師生之間通過自我介紹，消除陌生、緊張的情緒，營造輕松愉悅的學(xué)習(xí)環(huán)境。

(2)PBL教學(xué)：1)問題分析與研究：老師通過選取血液凈化室典型案列進(jìn)行理論知識講解和臨床問題分析。學(xué)習(xí)結(jié)束后，根據(jù)案例的癥狀、體征、結(jié)果及老師提出的問題等，通過翻閱資料、查詢相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行記錄分析，制定初步解決問題的方案，以PPT形式呈現(xiàn)出來。2)匯報(bào)與討論：第2輪教學(xué)開始后，每組派1名成員進(jìn)行PPT匯報(bào)，并提出血液透析護(hù)理中出現(xiàn)的新問題，如“慢性腎臟病患者在透析過程中會(huì)因哪些護(hù)理不當(dāng)引發(fā)并發(fā)癥”等，通過辯論的形式，進(jìn)行不同觀點(diǎn)討論，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和參與感。3)研討環(huán)節(jié)：帶教老師對學(xué)生辯論問題進(jìn)行歸納總結(jié)并糾正錯(cuò)誤觀點(diǎn)，此外，針對性講解特殊病例，增加學(xué)員專業(yè)技能，最后對疑難病理及操作技能進(jìn)行組內(nèi)學(xué)員探討，提高學(xué)員臨床綜合能力。

1.2.1 Mini-CEX 評估法

觀察組進(jìn)行PBL教學(xué)后，帶教老師根據(jù)血液科改良后的迷你臨床能力評估(Mini-CEX)量表，根據(jù)教學(xué)過程相關(guān)知識內(nèi)容，通過健康教育、人文關(guān)懷、體格檢查、臨床判斷、組織能效、整體表現(xiàn)等方面進(jìn)行考核和測評打分，并糾正學(xué)員錯(cuò)誤操作，要求學(xué)員根據(jù)老師的指導(dǎo)進(jìn)行改正，并上交反饋意見及學(xué)習(xí)心得。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

(1)2組護(hù)士理論和實(shí)踐考核成績比較：依照《血液凈化學(xué)》大綱的教學(xué)內(nèi)容，制定相關(guān)理論考試試卷，總分100分，其中客觀選擇題和病情案例分析各占50分。

(2)2組護(hù)士Mini-CEX評估成績比較：根據(jù)血液科制定改良后的Mini-CEX量表，主要從健康教育、人文關(guān)懷、體格檢查、臨床判斷、組織能效、整體表現(xiàn)等方面進(jìn)行考核，其中每項(xiàng)評分為1~9分，教師根據(jù)考核情況記錄評估分?jǐn)?shù)并進(jìn)行分?jǐn)?shù)分析。

(3)2組護(hù)士臨床教學(xué)認(rèn)可度比較：學(xué)習(xí)結(jié)束后主要從學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效率、自主學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力等方面進(jìn)行調(diào)查評分，總分100分，完全認(rèn)可(80~100分)，較認(rèn)可(60~79)，不認(rèn)可(60分以下)，總認(rèn)可度=(完全認(rèn)可+較認(rèn)可)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；而所有的計(jì)數(shù)資料用[例數(shù)(百分比)][n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05評價(jià)為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士理論和實(shí)踐考核成績比較

觀察組理論考核成績和實(shí)踐考核成績均明顯高于對照組 (P<0.01)，見表1。

表1 兩組護(hù)士理論和實(shí)踐考核成績比較(±s)

表1 兩組護(hù)士理論和實(shí)踐考核成績比較(±s)

組別 理論考核成績(分) 實(shí)踐考核成績(分)客觀選擇題 病情案例分析對照組(n=23) 40.04±1.35 37.96±2.83 83.47±6.38觀察組(n=23) 45.89±1.92 45.81±3.20 97.60±5.42 P 0.00 0.00 0.00 t 11.95 8.81 8.09

2.2 兩組護(hù)士Mini-CEX評估成績比較

Mini-CEX評估后，觀察組健康教育、人文關(guān)懷、體格檢查、臨床判斷、組織能效、整體表現(xiàn)、實(shí)施措施成績均明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組護(hù)士Mini-CEX評估成績比較(分，±s)

表2 兩組護(hù)士Mini-CEX評估成績比較(分，±s)

組別 健康教育 人文關(guān)懷 體格檢查 臨床判斷 組織能效 整體表現(xiàn) 實(shí)施措施對照組 (n=23) 6.04±0.35 5.96±0.83 6.47±0.68 5.04±0.65 5.53±0.71 5.14±0.61 5.11±0.64觀察組 (n=23) 8.29±0.92 8.81±0.20 8.60±0.42 7.69±0.82 7.89±0.87 8.69±0.72 7.99±0.72 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 t 10.96 16.01 12.78 12.15 10.08 18.04 14.34

2.3 兩組護(hù)士臨床教學(xué)認(rèn)可度比較

觀察組臨床教學(xué)認(rèn)可度[包括：學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效率、自主學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力]均明顯大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)士臨床教學(xué)認(rèn)可度比較[n(%)]

3 討論

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向臨床的重要階段，結(jié)合理論知識培養(yǎng)出臨床思維和專業(yè)的臨床技能成為一名合格的臨床醫(yī)護(hù)人員，并達(dá)到能獨(dú)立診斷和分析病情目的[6]。血液透析室是一個(gè)對專業(yè)技能要求極高的科室，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)度直接影響患者的治療和護(hù)理效果。血液凈化室所涉及的專業(yè)知識頗多，且臨床問題復(fù)雜，與分子生物學(xué)、免疫學(xué)等醫(yī)學(xué)知識緊密相關(guān)，在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生易出現(xiàn)困惑現(xiàn)象，影響教學(xué)質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)[7]，PBL教學(xué)能高效完成血液凈化室臨床帶教任務(wù)。PBL教學(xué)法以“問題為基礎(chǔ)，自我學(xué)習(xí)為中心”作為核心理念，以構(gòu)建學(xué)生自我探究、自我學(xué)習(xí)的態(tài)度為基礎(chǔ)，培養(yǎng)自我分析、解決問題的能力，提高學(xué)生主動(dòng)性、持續(xù)性。PBL教學(xué)法通過自主學(xué)習(xí)、分組學(xué)習(xí)、分析及解決問題訓(xùn)練等方式，并在老師對對血液凈化知識及難點(diǎn)作為基礎(chǔ)引導(dǎo)學(xué)習(xí)，進(jìn)行知識重構(gòu)等達(dá)到熟練掌握的目的。但教學(xué)結(jié)束后，傳統(tǒng)單一的筆試無法完全體現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)水平。因此，采用Mini-CEX考核模式對通過PBL教學(xué)后血液凈化室的護(hù)士評估，考核學(xué)員的學(xué)習(xí)掌握度及PBL教學(xué)的認(rèn)可度已成為所關(guān)注的重點(diǎn)。

Mini-CEX量表是教學(xué)后的一種評價(jià)工具，是帶教老師通過量表的7項(xiàng)指標(biāo)對學(xué)員臨床綜合能力的評價(jià)，主要包括：(1)健康教育：詳細(xì)為患者及家屬講解相關(guān)護(hù)理常識，如個(gè)人生活習(xí)慣、用藥時(shí)間、用藥方法等。(2)人文關(guān)懷：治療過程中，站在患者角度思考，嚴(yán)格要求自己的言行舉止，尊重和關(guān)愛患者，保護(hù)患者的個(gè)人隱私。(3)生命體征檢查：實(shí)踐考核中，能有效正確評估患者病情、生命體征、自理能力及心理健康情況。(4)臨床判斷：針對科室病例及護(hù)理知識，對患者的病情和護(hù)理診斷等。(5)組織能效：熟練掌握科室的基本操作，能有效的組織實(shí)行操作程度，其操作思路清晰，并在規(guī)定時(shí)間高效完成考核。(6)護(hù)患溝通：詳細(xì)講解操作內(nèi)容和效果，取得患者信任和配合，加強(qiáng)對患者進(jìn)一步了解，提高治療效果。(7)實(shí)施措施：對突發(fā)事件做出對應(yīng)措施，并熟練治療前后的各項(xiàng)操作[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組理論考核成績和實(shí)踐考核成績均明顯高于對照組，同時(shí)觀察組健康教育、人文關(guān)懷、體格檢查、臨床判斷、組織能效、整體表現(xiàn)、實(shí)施措施7個(gè)項(xiàng)目成績均明顯高于對照組，證實(shí)了Mini-CEX聯(lián)合PBL教學(xué)，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力及知識掌握度，能有效分析、解決問題；同時(shí)通過Mini-CEX考核，可檢測學(xué)員人文關(guān)懷等方面均能很好的體現(xiàn)。此外，觀察組臨床教學(xué)認(rèn)可度均明顯大于對照組，證實(shí)了Mini-CEX 模式應(yīng)用于血液凈化教學(xué)中，有助于更高效掌握科室臨床工作的專業(yè)技巧，有利于減輕對血液凈化臨床工作的壓力，樹立對該科室臨床工作的信心。

綜上所述，在血液凈化室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)用Mini-CEX考核模式聯(lián)合帶教，教學(xué)質(zhì)量水平明顯提高，同時(shí)能有效提高護(hù)士臨床綜合能力及對教學(xué)的認(rèn)可度，值得在臨床推廣。