王曉純

新生兒的血管細(xì)小、肉眼上難看清且觸摸亦非常困難，因此對(duì)新生兒進(jìn)行抽血檢查的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，在新生兒科，常用的采血方法有股靜脈采血、股動(dòng)脈采血、橈動(dòng)脈采血等，其中，以股靜脈采血和橈動(dòng)脈采血使用最多,股靜脈采血時(shí)因患兒的雙腿亂動(dòng)、需一人固定一人穿刺才能采血，需要2名護(hù)士才能操作，對(duì)人力資源要求較高。橈動(dòng)脈采血因固定患兒方便、暴露面積少、解剖位置表淺、容易觀察抽血后有無(wú)血腫、一次采血量較多可以滿(mǎn)足臨床檢查需求且一名護(hù)士即可操作等原因，在我科應(yīng)用比較多，也是臨床搶救急危重癥患兒的重要操作技術(shù)[1]。但新生兒的橈動(dòng)脈不像成年人容易觸摸到，尤其是早產(chǎn)兒，更是難以觸摸到動(dòng)脈的搏動(dòng)，如操作不慎易導(dǎo)致穿刺失敗及局部瘀斑或血腫的發(fā)生，按照教科書(shū)上推薦的先觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)再進(jìn)行穿刺的方法應(yīng)用于新生兒科有一定的局限性，為提高新生兒動(dòng)脈采血的成功率，我科醫(yī)護(hù)人員在反復(fù)研究新生兒橈動(dòng)脈生理解剖位置的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次臨床實(shí)踐，研究出四分之一中點(diǎn)相交法進(jìn)行新生兒橈動(dòng)脈穿刺，操作方便，新手也能快速上手，無(wú)需觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)，成功率較高，且能提高效率，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生28天內(nèi)，首次在我科進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺的新生兒。（2）Allen試驗(yàn)[2]陰性。（3）新生兒凝血功能正常，且新生兒監(jiān)護(hù)人同意入組。（4）橈動(dòng)脈處皮膚完整，無(wú)硬結(jié)，無(wú)破損，無(wú)瘢痕。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒監(jiān)護(hù)人不同意入組。在試驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)新生兒監(jiān)護(hù)人采取“完全自愿，患者至上”的原則，并對(duì)新生兒所有的資料進(jìn)行保密，患兒監(jiān)護(hù)人可隨時(shí)退出試驗(yàn)。

1.2 一般資料

選擇2019年1月—2020年8月在我院新生兒科住院，且需要進(jìn)行抽血檢查的患兒，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將120例新生兒隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組新生兒各60例，第一次采血全部選擇在右手橈動(dòng)脈處進(jìn)行動(dòng)脈采血，對(duì)照組新生兒男嬰33例，女?huà)?7例，早產(chǎn)兒36例，足月兒24例，診斷為新生兒病理性黃疸16例，高危兒19例，足月低出生體質(zhì)量?jī)?2例，新生兒肺炎2例，早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)?例，新生兒肺透明膜病6例，出生體質(zhì)量（3.15±0.57）kg，日齡（4.59±0.76）d。試驗(yàn)組新生兒男嬰31例，女?huà)?9例，早產(chǎn)兒34例，足月兒26例，診斷為新生兒病理性黃疸17例，高危兒15例，足月低出生體質(zhì)量?jī)?3例，新生兒肺炎3例，早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)?例，新生兒肺透明膜病6例，出生體質(zhì)量（3.19±0.42）kg，日齡（4.48±0.39）d。兩組新生兒一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 備好采血用物，雙人核對(duì)醫(yī)囑、采血標(biāo)簽、采血試管及采血用具完好，推治療車(chē)到新生兒床旁，根據(jù)動(dòng)脈采血標(biāo)簽再次雙人核對(duì)患兒手腕帶上的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別，將一次性墊巾置于患兒右手橈動(dòng)脈下，常規(guī)消毒局部皮膚，直徑大于5 cm，操作者修剪指甲、操作前按七步洗手法洗手，操作時(shí)用左手固定好患兒右手，防止手部亂動(dòng)亂晃，消毒操作者左手示指和中指，用左手示指和中指觸及前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2 cm動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，并固定動(dòng)脈于兩指間，右手持注射器與動(dòng)脈走向呈30°～45°刺入動(dòng)脈，根據(jù)患兒的肥瘦及手腕部脂肪厚薄調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，見(jiàn)有鮮紅色血液涌進(jìn)注射器，操作者左手繼續(xù)固定好患兒右手，防止患兒手亂動(dòng)導(dǎo)致脫針，操作者用右手中指、無(wú)名指及小指協(xié)調(diào)用力抽取所需血液量，迅速拔出針頭，采血部位用無(wú)菌小棉球加壓止血5分鐘，避免出現(xiàn)血腫,按壓期間不可揉搓[3]。將所抽血的血液按照血培養(yǎng)、無(wú)添加劑管、凝血管、枸櫞酸鈉管、肝素管、EDTA管、草酸鹽-氟化鈉管的順序沿試管壁慢慢注入采血管至所需量，凡全血標(biāo)本或有抗凝劑的采血管注入血液后需立即將采血管輕輕顛倒混勻5～8次，不可用力震蕩，再次核對(duì)采血醫(yī)囑、采血標(biāo)簽、采血試管與采血對(duì)象是否相符，取下一次性墊巾，在執(zhí)行單上雙人簽名核對(duì)，及時(shí)將血液送檢，安全處置抽血用物，使用后的采血針、注射器針頭等含血銳器物必須放入銳器盒，不能隨意丟在治療車(chē)下，以免造成針刺傷的院內(nèi)不良事件。如采血過(guò)程中，血液不小心污染床單、衣服，即予更換新的床單、衣服，并將污染的床單、衣服用1000 mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后才送供應(yīng)室消毒處理。

1.3.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)橈動(dòng)脈的實(shí)際解剖位置，對(duì)采血方式進(jìn)行改良，使用四分之一中點(diǎn)相交法進(jìn)行穿刺。將教科書(shū)上的用食指和中指觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)，變?yōu)橹苯幽繙y(cè)加連線定位法，以右手為例，將右前臂平分為四，第1個(gè)1/4與第2個(gè)1/4相交處做一垂直線，將新生兒第一條腕橫紋與第二腕橫紋的中點(diǎn)作一條水平線，將兩條線相交處，作為進(jìn)針點(diǎn)，將患兒的手腕背伸30°～45°，操作者在進(jìn)針點(diǎn)以15°～30°的角度進(jìn)行穿刺，稍等片刻后，若未見(jiàn)回血，不要急于退針，可輕輕調(diào)節(jié)針頭位置，見(jiàn)回血后立即停止進(jìn)針，回抽注射器，采集足夠量動(dòng)脈血后將針快速拔出。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一次動(dòng)脈采血成功率=一次動(dòng)脈采血成功例數(shù)/60×100%，局部皮膚血腫發(fā)生率=局部皮膚血腫發(fā)生例數(shù)/60×100%，血液溶血及凝血發(fā)生率=血液溶血及凝血發(fā)生例數(shù)/60×100%。橈動(dòng)脈采血耗時(shí)計(jì)算方式為：從消毒橈動(dòng)脈后開(kāi)始計(jì)時(shí)，至成功抽出血液所花費(fèi)的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將資料用Excel表格整理后，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率及并發(fā)癥比較

從表1可以看出，試驗(yàn)組的一次采血成功率為85.00%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的70.00%，局部皮膚血腫發(fā)生率、血液溶血及凝血發(fā)生率均低于對(duì)照組，分別為8.33%、3.33%。試驗(yàn)組的動(dòng)脈采血效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、局部皮膚血腫發(fā)生率及血液溶血、凝血發(fā)生率比較

2.2 兩組患者采血耗時(shí)比較

從表2可以看出，試驗(yàn)組的采血耗時(shí)明顯少于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者進(jìn)行橈動(dòng)脈采血耗時(shí)比較（min， ±s）

表2 兩組患者進(jìn)行橈動(dòng)脈采血耗時(shí)比較（min， ±s）

組別 例數(shù) 橈動(dòng)脈采血耗時(shí)對(duì)照組 601．31±0．61治療組 601．01±0．47 t值 - 3．018 P值 - 0．003

3 討論

新生兒科的護(hù)理工作一直都是護(hù)理的難點(diǎn)和重點(diǎn)，對(duì)護(hù)士要求較高，每個(gè)新生兒的一舉一動(dòng)都緊緊牽動(dòng)著父母的心，如何提高新生兒存活率及后期生存質(zhì)量有賴(lài)于血液標(biāo)本的檢查[4]，新生兒科護(hù)士在工作中稍有不慎，都有可能引起醫(yī)療糾紛。目前我國(guó)臨床護(hù)士總體人力資源嚴(yán)重不足，流動(dòng)性大，新入職低年資護(hù)士多，臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平普遍不足[5]，新生兒科的各項(xiàng)操作技術(shù)對(duì)護(hù)理人員的要求又很高，因此，能夠快速提高采血穿刺技術(shù)，是臨床所必需。新生兒的血流分布主要集中在內(nèi)臟以及軀干等部位,因血管細(xì)小，血管充盈度很低[6]，難以直視，導(dǎo)致采血難度較大[7]，橈動(dòng)脈在橈骨下端與橈側(cè)腕屈肌腱之間位置較淺，位置淺表，周?chē)鸁o(wú)大血管和神經(jīng)伴行[8]，相對(duì)于股動(dòng)脈、股靜脈，視野廣闊，固定方便，不需反復(fù)穿衣脫衣，誤傷周?chē)芗吧窠?jīng)的概率較低[9]，穿刺完畢后能更直觀的觀察到穿刺部位有無(wú)血腫和滲血，是穿刺的理想部位[10]，在新生兒科已經(jīng)取代了常規(guī)的靜脈采血[11]，我科醫(yī)護(hù)人員熟悉血管的走向，對(duì)臨床上常規(guī)進(jìn)行橈動(dòng)脈采血法進(jìn)行改良，針對(duì)新生兒動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，難以觸及的特點(diǎn)，研究出更為直觀的目測(cè)定位法，簡(jiǎn)單方便，操作快捷，無(wú)需耗費(fèi)時(shí)間反復(fù)觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)，護(hù)理人員容易上手，即使是新護(hù)士，培訓(xùn)一遍也能快速掌握要領(lǐng)，可以讓護(hù)士在穿刺時(shí)充滿(mǎn)自信，邢艷認(rèn)為[12]，確保穿刺成功的主要條件為護(hù)理人員的自信心以及良好的心態(tài)?？剖医?jīng)過(guò)多次反復(fù)的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)常規(guī)的橈動(dòng)脈采血方法成功率高于常規(guī)采血法，抽血后局部出現(xiàn)血腫和滲血的機(jī)率亦低于常規(guī)組，其原因可能與橈動(dòng)脈被擠壓后搏動(dòng)弱，穿刺難度加大，難以一次穿刺成功有關(guān)[13]，且常規(guī)組觸摸到的動(dòng)脈搏動(dòng)若隱若現(xiàn)，干擾操作者進(jìn)針，或者操作者觸摸到的搏動(dòng)為操作者本身的指脈搏動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致誤判新生兒橈動(dòng)脈搏動(dòng)位置。列錦艮等[14]認(rèn)為,對(duì)新生兒進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí),有回血出現(xiàn)后立即停止進(jìn)針，采集完后將針快速拔出，再用無(wú)菌棉球適當(dāng)壓力下按壓采血位置，可以防止血腫、局部瘀斑出現(xiàn)。四分之一中點(diǎn)相交法是根據(jù)橈動(dòng)脈解剖體表投影的原理，避免了觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)不準(zhǔn)確的干擾，可降低定位誤差,與王艷[15]的研究結(jié)果一致,新生兒不僅血管小，其整個(gè)手臂也很小，但最適宜橈動(dòng)脈穿刺的范圍也很小，且新生兒的血管彈性非常好，血管固定，不易滑動(dòng)，反而更容易找到穿刺部位，穿刺的角度根據(jù)患兒的體質(zhì)量情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)，根據(jù)進(jìn)針時(shí)是否有血液涌出的的情況，輕輕調(diào)節(jié)進(jìn)針的方向，但是穿刺后如未見(jiàn)回血，不可急于進(jìn)退針頭，需稍等片刻，因?yàn)獒橆^進(jìn)入動(dòng)脈后易引起動(dòng)脈收縮[16]。

綜上所述，采用四分之一中點(diǎn)相交法進(jìn)行新生兒橈動(dòng)脈采血，采集到血液的成功率較高，因一次穿刺成功率高，避免了反復(fù)穿刺，因此，采集出的血液溶血及凝血率較低，穿刺口發(fā)生血腫的機(jī)率較低，且固定方便，可只由一名護(hù)士進(jìn)行操作，可以降低人力資源的消耗。該法是我科醫(yī)護(hù)人員工作多年，根據(jù)解剖原理總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，臨床效果不錯(cuò)，可供新生兒科其他護(hù)理同仁借鑒和參考。