金偉勛 陳振 易駿 鄭利欽

現(xiàn)如今交通意外事故的發(fā)生率逐年上升，直接導(dǎo)致了因?yàn)橥鈧鸬膭?chuàng)傷失血性休克病例數(shù)增加，患者的失血量、失血速度直接決定了休克的程度，如果不能及時(shí)獲得治療，患者的組織器官血液就會出現(xiàn)灌注不夠，增加出血量[1]。另外，隨著出血量的增加機(jī)體的血液凝結(jié)過程遭受干擾，凝血因子不斷減少，導(dǎo)致患者合并出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病，進(jìn)一步威脅到患者的生命安全[2]。在對創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病患者進(jìn)行治療的過程中，最佳的治療時(shí)機(jī)應(yīng)該在患者發(fā)生休克的60 min內(nèi)，需要給予患者有效、及時(shí)的補(bǔ)液治療，促使患者重要器官組織血流灌注恢復(fù)，平衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少體內(nèi)代償機(jī)制影響和缺血再灌注損傷[3]。急診液體復(fù)蘇常規(guī)方式雖然可以在短時(shí)間對患者水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正，避免休克進(jìn)展，但是可能因?yàn)檠a(bǔ)液速度過快、過慢導(dǎo)致患者體溫下降、酸中毒等，影響治療效果[4]。因此臨床上提出了限制性液體復(fù)蘇模式，應(yīng)用逐漸廣泛。本研究對40例患者分別進(jìn)行了不同的液體復(fù)蘇操作，對比不同急診液體復(fù)蘇方法對創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病的防治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月—2020年8月在醫(yī)院急診接受治療的創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病患者進(jìn)行對比研究，病例數(shù)40例，根據(jù)液體復(fù)蘇方式不同分組，對照組20例，男性12例，女性8例，年齡35～67歲，平均年齡（50.23±2.15）歲。創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生至急救時(shí)間為20～53 min，平均（35.16±2.63）min。觀察組20例，男性11例，女性9例，年齡35～68歲，平均年齡（50.05±2.06）歲。創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生至急救時(shí)間為20～55 min，平均（35.36±2.70）min。兩組患者一般臨床資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷后確診為創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血?。唬?）患者均在創(chuàng)傷失血性休克后60 min內(nèi)得到急救；（3）患者家屬對液體復(fù)蘇的方式知情并認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因引起的休克；（2）搶救無效死亡者；（3）患有嚴(yán)重心腦血管疾病或者血液系統(tǒng)疾病；（4）凝血功能障礙疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者急診搶救給予嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測，對創(chuàng)傷部位進(jìn)行處理、止血，抽取靜脈血進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能指標(biāo)監(jiān)測。建立靜脈輸液通道，及時(shí)開展止血藥、膠體液和晶體液輸注，同時(shí)給予輸血治療。在基本搶救操作基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行常規(guī)體液復(fù)蘇操作，快速補(bǔ)液，補(bǔ)液足量、早期進(jìn)行，將患者收縮壓控制在90 mmHg以上。

1.2.2 觀察組 觀察組在基本搶救操作基礎(chǔ)上，采取限制性液體復(fù)蘇操作，對患者創(chuàng)傷失血性休克以及創(chuàng)傷性凝血病的嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估，合理選擇各種液體進(jìn)行補(bǔ)液操作，包括血漿、生理鹽水、濃縮紅細(xì)胞等，體液復(fù)蘇的目標(biāo)為中心靜脈血氧飽和度≥70%。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對比液體復(fù)蘇前，以及液體復(fù)蘇120 min后，兩組患者凝血功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)。凝血功能指標(biāo)有凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），血?dú)庵笜?biāo)有動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究得到的數(shù)據(jù)全部使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理分析，其中計(jì)量資料使用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（n，%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組液體復(fù)蘇前后凝血功能指標(biāo)比較

兩組液體復(fù)蘇前凝血功能指標(biāo)TT、PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），液體復(fù)蘇后，兩組患者凝血功能指標(biāo)TT、PT相比于治療前均有明顯改善，差異顯著，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組液體復(fù)蘇前后凝血功能指標(biāo)比較（s，±s）

表1 兩組液體復(fù)蘇前后凝血功能指標(biāo)比較（s，±s）

注:與本組復(fù)蘇前比較，*P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 TT PT復(fù)蘇前 復(fù)蘇后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇后觀察組（n=20） 12．25±0．6810．25±2．61* 9．25±1．046．22±1．26*對照組（n=20） 12．28±0．728．36±2．34* 9．68±1．104．01±1．57*t值 0．1352．4111．2704．91 P值 0．8930．0210．2120．000

2.2 兩組液體復(fù)蘇前后血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組液體復(fù)蘇前血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；液體復(fù)蘇治療后，兩組患者血?dú)庵笜?biāo)相比于治療前均有明顯改善，組間的血?dú)庵笜?biāo)相比觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2所示。

表2 兩組液體復(fù)蘇前后血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg，±s）

表2 兩組液體復(fù)蘇前后血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg，±s）

注：與本組復(fù)蘇前比較，*P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 PaO2 PaCO2復(fù)蘇前 復(fù)蘇后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇后觀察組（n=20） 65．36±2．3492．36±1．61* 41．34±2．2725．36±2．17*對照組（n=20） 65．21±2．2085．36±2．30* 42．62±2．3030．85±1．51*t值 0．2815．6110．3514．681 P值 0．1250．0180．3050．023

3 討論

創(chuàng)傷性休克在醫(yī)院急診病例中十分常見，具有病情進(jìn)展快、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，是危害比較大的臨床危重癥，對患者生命安全及健康造成威脅，多數(shù)由交通意外事故、高空墜落等意外引起，發(fā)病在醫(yī)院外，短時(shí)間內(nèi)無法得到有效的急救，常合并創(chuàng)傷性凝血病，對機(jī)體多個重要器官形成累及，危及生命[5-6]。在對創(chuàng)傷性休克伴創(chuàng)傷性凝血病患者進(jìn)行急診搶救的時(shí)候，最佳的搶救時(shí)機(jī)是創(chuàng)傷發(fā)生后的60 min內(nèi)，除了要對患者進(jìn)行及時(shí)的止血、處理創(chuàng)傷以外，還要特別重視液體復(fù)蘇治療，確?；颊哐何⒀h(huán)維持正常狀態(tài)，將收縮壓控制在90 mmHg以上[7-8]。同時(shí)及時(shí)對患者補(bǔ)充因?yàn)榇罅渴а鸬臓I養(yǎng)物質(zhì)缺乏，促進(jìn)患者正常基礎(chǔ)功能恢復(fù)，延緩休克的進(jìn)展，提高搶救成功率，減少死亡[9]。常規(guī)體液復(fù)蘇治療的基本原則是足量、盡早、快速，使得患者血壓水平在體液復(fù)蘇后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常水平，保證患者重要臟器的血液灌注，減少器官組織損傷[10]。但是受到體液復(fù)蘇液體輸注速度的影響，補(bǔ)液速度過快或者過慢均容易造成患者體溫下降、血液過度稀釋、代謝性酸中毒等，稱為“死亡三角”，導(dǎo)致患者持續(xù)出血，預(yù)后差[11]。為了有效改善預(yù)后，提高體液復(fù)蘇效果，臨床上開始廣泛使用限制性體液復(fù)蘇操作，保持一個相對降低的血壓水平，確保患者血容量正常，同時(shí)控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量可以提高復(fù)蘇效果，改善預(yù)后，并且可快速止血，維持病情平穩(wěn)[12]。賀慈[13]研究中對重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者患者進(jìn)行了不同方式的液體復(fù)蘇，治療效果方面的比較情況是，給予限制性液體復(fù)蘇對于患者疾病治療與病情控制的效果最為突出，患者血?dú)庵笜?biāo)得到優(yōu)化，死亡率有所下降，這與本研究的結(jié)果相似。趙磊等[14]研究中，高滲鹽水輸注聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇，血量補(bǔ)充在重癥胸部創(chuàng)傷后失血性休克患者急診救治中起到了非常好的治療效果，患者得到了及時(shí)的血液補(bǔ)充，流失的液體獲得補(bǔ)充，止血及時(shí)，可快速穩(wěn)定病情，預(yù)防病情進(jìn)一步加重。吳政庚等[15]研究中，給予創(chuàng)傷失血性休克患者不同的液體復(fù)蘇模式，均可起到明顯的治療效果，相比之下限制性液體復(fù)蘇所取得的治療效果更為突出，對于患者病情控制和流失液體補(bǔ)充更加及時(shí)和有效，應(yīng)用作用大，與本研究結(jié)果有相似之處?？傮w上看，液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病的防治有很大作用，對于患者的血?dú)庵笜?biāo)和凝血功能改善有積極促進(jìn)作用，整體治療效果明顯，可提高患者存活的概率，降低患者死亡率。

本次研究結(jié)果表明，體液復(fù)蘇前觀察組TT、PT、PaO2、PaCO2指標(biāo)與對照組相比無明顯差異，數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），體液復(fù)蘇后，觀察組TT、PT、PaO2、PaCO2指標(biāo)相比于對照組和復(fù)蘇前均有明顯改善，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此說明，在對創(chuàng)傷失血性休克合并創(chuàng)傷性凝血病患者進(jìn)行綜合治療的過程中，除了要對其創(chuàng)傷進(jìn)行有效清除和止血以外，還需要針對患者的凝血功能和體液丟失進(jìn)行有效處理，改善患者凝血功能，減少出血量，及時(shí)止血，同時(shí)補(bǔ)充人體正常生理功能所必需的液體，糾正體內(nèi)液體平衡，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，對疾病治療和預(yù)后有著重要意義。

綜上所述，限制性體液復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克伴創(chuàng)傷性凝血病的防治中效果要優(yōu)于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇，可顯著改善患者血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能指標(biāo)。