張東興，沈洪亮，劉文輝，丁 竹，鄒盛磊，肖 荊，田 野

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 101199)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，其中腎結(jié)石在泌尿系結(jié)石中可占到1/2以上[1]。腎結(jié)石可造成尿路梗阻、腎功能損害、泌尿系感染，同時(shí)還會增加泌尿系腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)，危害嚴(yán)重。臨床對于腎結(jié)石始終秉持早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則。腎結(jié)石的治療目的在于解除結(jié)石梗阻，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic holmium lithotripsy，F(xiàn)URL)以其微創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)點(diǎn)成為近年來臨床治療腎結(jié)石的常用手段[2-3]。歐洲泌尿外科指南認(rèn)為，對于直徑超過1.5 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URL有可能降低結(jié)石清除率，不建議將FURL作為首選[4]。隨著軟鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，F(xiàn)URL對直徑≤2 cm腎結(jié)石的療效逐步提高，但對于直徑超過2 cm腎結(jié)石的療效與安全性尚存爭議。本文對行FURL的不同直徑腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在明確FURL對不同直徑腎結(jié)石患者的療效及其安全性，進(jìn)而指導(dǎo)術(shù)前決策。

1 資料與方法

1.1 患者篩選選取本院2019年2月至2020年2月收治的154例腎結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因血尿、腰腹疼痛或體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石而住院治療；②術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查(B超或CT)確診為單發(fā)性腎結(jié)石；③結(jié)石最大徑≤3 cm；④明確無感染；⑤與患者充分溝通后，同意行一期手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝、腎、心、肺等重要臟器疾病者；②凝血功能異?；虬橛谐鲅约膊≌?；③輸尿管或尿道畸形/狹窄者；④復(fù)雜性結(jié)石者。

1.2 分組方法根據(jù)結(jié)石直徑的不同，將154例患者分為兩組：直徑≤2 cm組92例，男性70例，女性22例，年齡35～65歲，平均(47.99±12.96)歲，其中行FURL者57例、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephroscope lithotripsy，PCNL)35例，結(jié)石位置包括腎盂25例、上盞29例、中盞21例、下盞17例。2 cm<直徑≤3 cm組62例，男50例，女12例，年齡38～68歲，平均(48.67±13.08)歲，其中行FURL 37例、PCNL 25例，結(jié)石位置包括腎盂19例、上盞19例、中盞13例、下盞11例。兩組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法FURL：手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，患者取膀胱截石位，輸尿管硬鏡經(jīng)尿道口置入直至到達(dá)膀胱。異物鉗置入輸尿管硬鏡工作通道，拔除患側(cè)留置的D-J管，置入斑馬導(dǎo)絲，探查至腎盂，退出輸尿管硬鏡。輸尿管輸送鞘送達(dá)腎盂，退出內(nèi)芯。置入輸尿管軟鏡，檢查腎盂、各盞情況，明確結(jié)石的位置、大小、數(shù)目后退出導(dǎo)絲。置入鈥激光光纖(功率0.8～2.0 J)，調(diào)整位置，使其前端超出輸尿管軟鏡1 cm并與結(jié)石表面接觸，開啟碎石，確保殘石直徑不超過3 mm，完成后退出光纖。置入套石網(wǎng)籃，套取大塊的結(jié)石。術(shù)中，使用等滲鹽水持續(xù)沖洗，以確保術(shù)野清晰，術(shù)畢前檢查是否有結(jié)石殘留，明確無出血后撤出軟鏡、輸尿管輸送鞘并留置雙J管。

PCNL：麻醉方法與FURL相同，先取膀胱截石位，插入輸尿管導(dǎo)管，體位調(diào)整為俯臥位，墊高腹部，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水。超聲定位后引導(dǎo)穿刺，穿刺針到達(dá)腎盞，按照標(biāo)記做長度約5 mm的切口，經(jīng)切口對穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，然后依次置入Pee-laway鞘、鈥激光光纖。調(diào)整光纖位置及參數(shù)后，開啟碎石，碎石后使用套石籃取石。術(shù)后常規(guī)留置雙J管1～2周。

1.4 觀察指標(biāo)①術(shù)后2周進(jìn)行復(fù)查，然后記錄患者結(jié)石清除的情況。結(jié)石殘屑≤3 mm，且無輸尿管梗阻和腎積水發(fā)生判定為結(jié)石清除，否則判定為結(jié)石殘留。②記錄各組的圍術(shù)期相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間等。其中失血量評估采用稱重法。③術(shù)前及術(shù)后2周，分別采集患者的空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腎功能指標(biāo)，包括血肌酐、尿素氮。④比較各組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、出血、感染、急性腎功能不全、輸尿管穿孔等。

2 結(jié) 果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)情況各組中行FURL患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均比行PCNL者更短，術(shù)中失血量均比行PCNL者更少(P<0.05)。與2 cm<直徑≤3 cm組相比，直徑≤2 cm組行FURL者的手術(shù)時(shí)間更短(P<0.05，表1)。

2.2 手術(shù)效果直徑≤2 cm組中，行FURL者的結(jié)石清除率為94.74%(54/57)，行PCNL者的結(jié)石清除率為94.29%(33/35)，二者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.020，P=0.888)。2 cm<直徑≤3 cm組中，行FURL者的結(jié)石清除率為83.78%(31/37)，行PCNL者的結(jié)石清除率為92.00%(23/25)，二者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.081，P=0.776)。與直徑≤2 cm組相比，2 cm<直徑≤3 cm組中行FURL者的結(jié)石清除率更低(94.74%vs.83.78%，χ2=6.265，P=0.012)，而行PCNL者的結(jié)石清除率接近(94.29%vs.92.00%，χ2=0.411，P=0.522)。

2.3 腎功能指標(biāo)直徑≤2 cm組和2 cm<直徑≤3 cm組行不同手術(shù)治療患者手術(shù)前后的血肌酐水平均無明顯變化(P>0.05)。與術(shù)前相比，各組術(shù)后的尿素氮值均明顯降低(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)資料比較

表2 手術(shù)前后兩組患者的腎功能指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況直徑≤2 cm組中，行FURL者術(shù)后共有3例發(fā)生并發(fā)癥(腰痛、發(fā)熱、出血各1例)，總發(fā)生率為5.26%，行PCNL者術(shù)后共有5例發(fā)生并發(fā)癥(腰痛、發(fā)熱、感染、出血、急性腎功能不全各1例)，總發(fā)生率為14.29%，行FURL者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于行PCNL者(χ2=4.663，P=0.031)。2 cm<直徑≤3 cm組中，行FURL者術(shù)后共有5例發(fā)生并發(fā)癥(腰痛、感染、出血各1例，發(fā)熱2例)，總發(fā)生率13.51%，行PCNL者術(shù)后共3例發(fā)生并發(fā)癥(腰痛、發(fā)熱、出血各1例)，總發(fā)生率為12.00%，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.102，P=0.749)。2 cm<直徑≤3 cm組中行FURL者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于直徑≤2 cm組同類患者(χ2=4.002，P=0.045)，兩組行PCNL者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.230，P=0.632)。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)、PCNL、FURL等微創(chuàng)碎石技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越多，微創(chuàng)碎石技術(shù)已經(jīng)逐漸取代了創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的開放性外科手術(shù)[5]。

PCNL主要通過建立皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，經(jīng)腎盂、輸尿管上端或腎盞置入內(nèi)鏡，再采用激光、超聲等技術(shù)擊碎結(jié)石，在腎鏡下完成碎石、取石等一系列過程[6]。PCNL的適用范圍較廣，碎石療效確切，但同時(shí)也存在操作復(fù)雜、易損傷腎實(shí)質(zhì)等缺陷。FURL所使用輸尿管軟鏡利用人體的自然腔道達(dá)到病灶，手術(shù)近乎無創(chuàng)，且轉(zhuǎn)動(dòng)角度大，基本上可以覆蓋所有腎盞，可在直視下清晰地觀察腎盂各部位情況，其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]。相比ESWL，F(xiàn)URL的結(jié)石完全清除率更高，再治療率更低。對于直徑不超過2 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URL一直被認(rèn)為是首選的治療手段，而對于直徑超過2 cm的腎結(jié)石，多數(shù)學(xué)者都推薦選用PCNL[8]。但是，近年來也有學(xué)者提出，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，F(xiàn)URL處理2 cm<直徑≤3 cm腎結(jié)石可獲得與PCNL同等的療效。

本次研究結(jié)果顯示，對于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，行PCNL和FURL的結(jié)石清除率均能達(dá)到94%以上，而對于2 cm<直徑≤3 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URL的結(jié)石清除率有所降低，略低于PCNL。這一結(jié)果與張喜榮等[9]報(bào)道結(jié)論相符，證實(shí)了對于直徑≤3 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URL和PCNL具有同等的結(jié)石清除效果。該結(jié)果表明FURL不僅適用于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，對2 cm<直徑≤3 cm的腎結(jié)石也有一定的清除效果。但FURL對2 cm<直徑≤3 cm的腎結(jié)石的清除效果不及直徑≤2 cm的腎結(jié)石。這可能是因?yàn)檩斈蚬苘涚R受到腎內(nèi)灌注高壓，碎石激光能量等限制，對于直徑稍大的腎結(jié)石，術(shù)后可能發(fā)生排石不完全，從而影響結(jié)石清除效果。

本研究還顯示，F(xiàn)URL的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯比PCNL更短，術(shù)中失血量更少。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符，表明隨著泌尿外科手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，以及輸尿管軟鏡操作技術(shù)的不斷提升、鏡體直徑不斷減小、靈活度不斷增加，F(xiàn)URL對于3 cm以內(nèi)的腎結(jié)石，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后恢復(fù)方面仍比PCNL更具優(yōu)勢[10-11]。

在腎功能指標(biāo)方面，本研究顯示各組手術(shù)前后的血肌酐水平均未發(fā)生明顯變化。這與同類文獻(xiàn)報(bào)道[12]相符，這是因?yàn)閷τ趩伟l(fā)腎結(jié)石而言，在未合并其他影響腎功能疾病的情況下，即便采用不同的手術(shù)方式，由于對側(cè)腎功能正常，所以術(shù)后的血肌酐并不會產(chǎn)生明顯變化。本研究還顯示，對于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URL術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率要比PCNL術(shù)后更低。這與劉小勇等[13]的報(bào)道結(jié)論一致，該結(jié)果證實(shí)了FURL治療直徑≤2 cm的腎結(jié)石在微創(chuàng)方面比PCNL更有優(yōu)勢，這是因?yàn)镕URL采用人體自然腔道進(jìn)入腎臟，避免了對腎實(shí)質(zhì)、腎盂黏膜的損傷，所以出血、感染風(fēng)險(xiǎn)更小。PCNL術(shù)中的穿刺、擴(kuò)張均為創(chuàng)傷性操作，較易對腎實(shí)質(zhì)、肋間血管造成損傷，從而引起出血。另一方面，PCNL在搜尋殘留結(jié)石時(shí)，工作鞘擺動(dòng)角度通常較大，該過程容易損傷到葉間血管，引起腎盞頸撕裂[14]。但是，F(xiàn)URL治療2 cm<直徑≤3 cm腎結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率要比≤2 cm的腎結(jié)石更高，而PCNL治療不同直徑腎結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接近。說明FURL對2 cm<直徑≤3 cm腎結(jié)石的安全性不及≤2 cm腎結(jié)石。相比≤2 cm腎結(jié)石，2 cm<直徑≤3 cm腎結(jié)石行FURL的手術(shù)時(shí)間更長，可能是因?yàn)镕URL中鈥激光擊碎較大結(jié)石通常需要更長時(shí)間，且術(shù)中需要多次使用套石籃，從而使手術(shù)時(shí)間延長[15]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明FURL對直徑≤3 cm的腎結(jié)石有一定效果，尤其是直徑≤2 cm的腎結(jié)石，其手術(shù)用時(shí)更短，且有較高的安全性。但是FURL對2 cm<直徑≤3 cm的大結(jié)石療效不及≤2 cm的小結(jié)石，且會在一定程度上增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)URL用于治療3 cm以下腎結(jié)石雖有一定的可行性，但考慮到輸尿管軟鏡對輸尿管條件要求比較高，存在狹窄，扭曲等患者還需要術(shù)前置管擴(kuò)張，并且不同結(jié)石成分，結(jié)石負(fù)荷、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等也會在一定程度上影響碎石效果和手術(shù)時(shí)間。而PCNL在3 cm結(jié)石的治療上可以快速有效地碎石取石，結(jié)石清除效果好，所以臨床對于2 cm<直徑≤3 cm腎結(jié)石仍應(yīng)優(yōu)先考慮PCNL。