程 慶，白志明

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院泌尿外科，海南?？?570208)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有20%的臨床患者使用Foley尿管[1-2]，部分患者的氣囊系統(tǒng)失效，其氣囊內(nèi)水僅能抽出0.5 mL左右，氣囊卡于膀胱頸或后尿道而無(wú)法拔出，多次嘗試拔除易造成尿道損傷[3]。這種現(xiàn)象在臨床上并非少見(jiàn)，近來(lái)在專(zhuān)業(yè)微信圈內(nèi)也時(shí)有討論。處理辦法主要有剪除閥門(mén)[2]、向氣囊內(nèi)注入腐蝕性化學(xué)劑[4]、持續(xù)注水至氣囊爆炸[5]、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮或經(jīng)直腸穿刺氣囊[6]、內(nèi)鏡手術(shù)直視下刺破氣囊[7]、導(dǎo)絲疏通氣囊管等[8]，近年還出現(xiàn)了徒手法疏通氣囊管的方法[9]。本文將系統(tǒng)綜述尿管無(wú)法拔除的形成原因，同時(shí)對(duì)各種處理方法的利弊進(jìn)行系統(tǒng)地梳理和分析，并據(jù)此制定一個(gè)整體的處理策略。

1 Foley尿管無(wú)法拔除的原因

1.1 尿管結(jié)構(gòu)閥門(mén)失效是Foley尿管無(wú)法拔除的可能原因之一[10]，文獻(xiàn)未報(bào)道剪除閥門(mén)的有效性，包括歐洲泌尿外科護(hù)理協(xié)會(huì)(European Association of Urology Nurses,EAUN)在內(nèi)，常推薦將氣囊管頭端減除作為初始處理方法[11]。但臨床實(shí)踐中我們觀察到，將注射器連接閥門(mén)后回抽，抽吸可見(jiàn)閥門(mén)遠(yuǎn)端的氣囊管膨大部變癟，這時(shí)已越過(guò)閥門(mén)結(jié)構(gòu)。因此剪除閥門(mén)的措施實(shí)際上并未見(jiàn)有效，并可能給后續(xù)的其他處理方法帶來(lái)困難[12]。

進(jìn)一步從尿管結(jié)構(gòu)分析，氣囊管堵塞是主要原因。但目前還沒(méi)有研究能確切地觀察到造成堵塞的顆粒，也無(wú)法準(zhǔn)確判斷可能的顆粒來(lái)源。多推測(cè)這些顆?？赡軄?lái)自氣囊水中的殘?jiān)螓}水形成的結(jié)晶[10,13]。但HUANG等[14]和HUI等[15]通過(guò)體外研究證實(shí)，鹽水相較于蒸餾水而言，并沒(méi)有增加尿管堵塞的幾率。事實(shí)上，注入氣囊的生理鹽水濃度僅為體內(nèi)條件下氯化鈉飽和度的1/40，鹽水本身形成結(jié)晶并不容易。

1.2 尿管材質(zhì)同時(shí)，文獻(xiàn)中幾乎所有的尿管拔除困難都發(fā)生在乳膠尿管[15]。這可能有2個(gè)原因。首先，多個(gè)實(shí)驗(yàn)證實(shí)乳膠尿管對(duì)組織和細(xì)胞具有毒性[16]，這提示乳膠的化學(xué)性質(zhì)相對(duì)活躍，可能促使氣囊壁和其內(nèi)的水互相作用，形成微粒。而硅膠相對(duì)穩(wěn)定。另外，乳膠材質(zhì)偏軟[17]，特別是受男性尿道解剖結(jié)構(gòu)的影響，氣囊管受壓后出現(xiàn)扭曲和變形，小的顆粒就有可能造成阻塞。文獻(xiàn)中絕大多數(shù)病例均為男性，也輔證了這一點(diǎn)。而不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可能促進(jìn)這種情況的發(fā)生，比如沒(méi)有將尿管體外部固定于腹壁，造成尿管的扭曲[11]；或者護(hù)理中不恰當(dāng)?shù)厥褂闷餍祳A持尿管[2]。

由此，堵塞顆粒很可能是氣囊內(nèi)液體和乳膠囊壁之間相互作用形成的，尤其當(dāng)氣囊管被扭曲、變形后，堵塞就有可能出現(xiàn)。

與之相對(duì)應(yīng)，硅膠尿管則有可能形成氣囊袖套(deflation cuff)，也會(huì)導(dǎo)致尿管無(wú)法拔出[17]。袖套是指氣囊內(nèi)液體抽凈后，被撐起、擴(kuò)展的氣囊不全回縮，所形成的一個(gè)皺褶，阻礙尿管拔除。其原因是硅膠的彈性較差，其氣囊壁質(zhì)地偏硬，厚度相對(duì)較大，所形成的皺褶因質(zhì)地較硬，可以形成有力的阻擋，導(dǎo)致尿管無(wú)法拔除。而乳膠尿管，由于其彈性較好，氣囊壁本身厚度較小。形成的皺褶體積較小，且由于彈性較好，不會(huì)形成有力的阻擋，也就不會(huì)導(dǎo)致尿管無(wú)法拔除。GONZALGO等[18]提出的處理方法是再往氣囊中注入約0.5～1.0 mL的水，將該皺褶舒展、攤平，即可拔除尿管。或者采用被動(dòng)抽水法，即將注射器插入閥門(mén)，由氣囊內(nèi)水被動(dòng)流出，期間輕拉尿管，至氣囊縮小并較為平順時(shí)，即可順利拔除。

2 Foley尿管無(wú)法拔除時(shí)的處理方法

在解決方法上，有2個(gè)方向的選擇：破壞氣囊和疏通氣囊管。具體來(lái)說(shuō)，主要有繼續(xù)注水至氣囊爆炸、藥物溶解破壞氣囊壁、有或無(wú)影像引導(dǎo)的刺破氣囊、內(nèi)鏡直視下刺破氣囊、以及導(dǎo)絲和手法疏通氣囊管。這些操作各有利弊，DANESHMAND等[3]提出了處理的三原則：尿管整體取出、勿留碎片；盡量減少痛苦；以及盡可能便捷和有效。

2.1 破壞氣囊將氣囊打爆是一種不需要特殊設(shè)備的方法，但首先需確認(rèn)氣囊位于膀胱，而不是已經(jīng)被牽拉到后尿道。其主要缺陷首先在于殘留碎片。這種殘留是無(wú)法憑借拔除的尿管氣囊殘余部是否完整來(lái)判斷的，因?yàn)闅饽乙驯粯O度撐大、變形。有文獻(xiàn)認(rèn)為需要12～15倍的液體，才能將氣囊打爆[5]，此時(shí)很難再通過(guò)拼接破裂的氣囊來(lái)確切判斷有無(wú)碎片殘留。而EICKENBERG等[10]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為這種情況下碎片殘留比率為100%。所以，以該法拔出尿管后，必須進(jìn)行膀胱鏡檢。另外一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是爆炸可能對(duì)組織造成的損傷。在操作上要求先向膀胱注水200 mL左右，將膀胱部分充盈，以降低損傷。但是這個(gè)過(guò)程難以控制，無(wú)法有效避免組織損傷。

向氣囊內(nèi)注入乙醚、甲苯、礦物質(zhì)油等液體以溶解氣囊壁是一種化學(xué)破壞法[4]。這種方法主要有3個(gè)問(wèn)題：首先還是碎片，文獻(xiàn)報(bào)道，碎片殘留比例為97%；其次是起效較慢，且有效率偏低，有時(shí)需要1 h才起效[10]；三是易發(fā)生化學(xué)性膀胱炎，所以操作后需進(jìn)行膀胱沖洗，以降低膀胱炎的發(fā)生[19]。所以這種方法已幾乎淘汰。

穿刺氣囊是個(gè)常用的方法。穿刺路徑可以選擇經(jīng)皮[20]、經(jīng)直腸[21]、會(huì)陰[22]、女性患者還可以選擇經(jīng)陰道前壁[13]，使用超聲或X線(xiàn)定位是更安全和有效的做法[6]。一則準(zhǔn)確定位氣囊位置，氣囊可能位于膀胱或后尿道；二則可以避免周?chē)M織損傷，尤其在特殊病例，比如有手術(shù)史者。該類(lèi)方法有效性高，多能穿刺到氣囊。不足在于該法相對(duì)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，需特殊設(shè)備及多科室協(xié)作，也需要患者更多的配合。并且，也有殘留碎片的可能。當(dāng)氣囊內(nèi)為30 mL蒸餾水時(shí)，出現(xiàn)碎片的概率在乳膠尿管中為8.3%，硅膠尿管為6%。隨氣囊增大，其比例也增高[23]。而國(guó)內(nèi)曾紹文[24]報(bào)道的4例采用穿刺氣囊處理Foley尿管無(wú)法拔除的患者，其中2例有碎片。CHRISP[23]和PATTERSON等[25]據(jù)此建議，穿刺氣囊后再行軟膀胱鏡檢。另外，EAUN指南不建議經(jīng)前列腺進(jìn)行穿刺，這可能會(huì)形成膿腫[11]。

內(nèi)鏡直視下刺破氣囊有2種方式[7,26]，一是使用輸尿管鏡，從尿管旁滑行進(jìn)入膀胱，再刺破氣囊。另外一種使用膀胱鏡，先在陰莖外將尿管分叉剪去，并在體外段系一線(xiàn)結(jié)，然后用膀胱鏡將尿管整體推入膀胱內(nèi)，刺破氣囊后，使用線(xiàn)結(jié)拉出尿管。直視下刺破氣囊可以同時(shí)檢查膀胱情況，檢查并處理可能形成的碎片。其缺陷在于過(guò)程復(fù)雜，需要特殊設(shè)備，時(shí)間明顯延長(zhǎng)，增加痛苦和花費(fèi)。也有引起醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，需要和患者做更多溝通。

2.2 疏通氣囊管這是一種針對(duì)原因的方法，可以推移氣囊管的堵塞顆粒。既往文獻(xiàn)多使用超細(xì)導(dǎo)絲法[8,27]，操作上多選0.89 mm超滑導(dǎo)絲軟頭(直徑相當(dāng)于泌尿外科常用的0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，現(xiàn)時(shí)國(guó)內(nèi)的尿管這個(gè)直徑的導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入，需使用0.025英寸導(dǎo)絲)，置入氣囊管內(nèi)前后抽動(dòng)，數(shù)分鐘后，氣囊水可逐漸流出。如果導(dǎo)絲抽動(dòng)不夠順滑，可將尿管體外段剪短至距離尿道外口約4～5 cm處，以利于導(dǎo)絲穿行氣囊管。也有使用導(dǎo)絲的硬頭，穿過(guò)氣囊管后再刺破氣囊。但這有可能穿破到氣囊管外，或穿至尿液引流管腔內(nèi)[28]。這一方法無(wú)創(chuàng)，但成功率各家報(bào)道差異較大，有的報(bào)道在15例中13例成功，另外2例輔以注射器抽吸也可成功拔除[27]。而一項(xiàng)體外研究報(bào)道50例中僅6例成功消除氣囊，2例氣囊被刺破后爆炸[28]。這可能是由于部分尿管的氣囊管內(nèi)徑較細(xì)、行程長(zhǎng)，且各廠家之間的工藝存在差別，導(dǎo)絲有時(shí)無(wú)法到達(dá)氣囊管最遠(yuǎn)端，以及氣囊本身的彈性有差異所致。另外在非專(zhuān)業(yè)科室和基層醫(yī)療中心，導(dǎo)絲仍屬于特殊設(shè)備，并非常備耗材，限制了其使用環(huán)境。當(dāng)尿管管徑較細(xì)時(shí)，比如在兒童患者中，這種方法成功率會(huì)更低。

本文作者創(chuàng)立了一種手法氣囊管疏通技術(shù)(附視頻在大家泌尿網(wǎng)可看)，并在11例男性患者中全部獲得成功[9]。該法有3個(gè)要點(diǎn)，如圖1所示：氣囊管連接注射器并維持負(fù)壓抽吸，這在操作上注意手的前3指握持針筒，后2指控制活塞(圖1右手所示)。注意圖中的注射器針筒前段已抽空(箭頭A)，而氣囊管膨大部被抽癟(箭頭B)，這是臨床常見(jiàn)特征，提示閥門(mén)問(wèn)題不是主因。適度牽拉尿管(藍(lán)色箭頭，注意環(huán)指和小指的夾持動(dòng)作)，同時(shí)來(lái)回旋轉(zhuǎn)尿管(綠色箭頭，注意左手前3指的捻搓動(dòng)作)。其原理如圖2所示。尿管被旋轉(zhuǎn)和牽拉后，產(chǎn)生各個(gè)角度和不同程度的扭曲和變形，作用于堵塞處的微粒(圖中黑點(diǎn))，使其移位。同時(shí)氣囊和膀胱頸的相互對(duì)抗，使氣囊內(nèi)壓增加，產(chǎn)生從內(nèi)向外的水流(藍(lán)箭頭)，沿著氣囊管從內(nèi)側(cè)沖擊堵塞處的微粒；而注射器抽吸產(chǎn)生的負(fù)壓則從堵塞處的外部產(chǎn)生外向的吸力(橙箭頭)。這些作用的合力，使得堵塞的微粒被吸出、氣囊管被疏通。該技術(shù)無(wú)需特殊設(shè)備和裝置，易學(xué)且有效，適應(yīng)于任何尿管及任何病患，可以由任何醫(yī)務(wù)人員在任何醫(yī)療場(chǎng)所實(shí)施。

圖1 手法疏通氣囊的要點(diǎn)[9]

3 總體處理策略及預(yù)防

3.1 處理策略EAUN指南推薦剪去氣囊導(dǎo)管閥門(mén)為初步處理，失敗后則推薦超聲引導(dǎo)下的穿刺為主要處理方法，內(nèi)鏡法作為備選。由于剪去閥門(mén)法成功率低，故穿刺法成為主要選擇，其利弊已如前述。綜合文獻(xiàn)報(bào)道的各種方法，以及我們基于國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際所進(jìn)行的驗(yàn)證，我們提出了新的處理策略，原則是有效、微創(chuàng)、不殘留碎片和簡(jiǎn)便，具體如圖3所示。建議首先采用手法疏通氣囊；如不成功，再剪去氣囊閥門(mén)，使用0.025的超滑導(dǎo)絲軟頭，疏通氣囊管。若仍無(wú)效，可選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，這是泌尿外科醫(yī)生非常熟悉的路徑。但因有遺留碎片風(fēng)險(xiǎn)，特別是大氣囊，強(qiáng)烈建議在刺破后，行膀胱鏡檢，檢查有無(wú)碎片?；蛘哌x擇直視內(nèi)鏡下操作，刺破氣囊，并進(jìn)行鏡檢。輸尿管鏡和膀胱鏡均可，具體方案可參照前述的方法。注水打破氣囊和藥物溶解氣囊的方法應(yīng)該被廢棄。

3.2 預(yù)防EAUN指南未涉及預(yù)防，我們根據(jù)對(duì)堵塞成因的分析和臨床實(shí)際，提出預(yù)防策略，有2個(gè)要點(diǎn)：一是對(duì)于留置乳膠尿管者，一律使用“新水”，即未經(jīng)其他容器、注射器傳遞的水，以減少雜質(zhì)堵塞氣囊管的概率。已有研究得出結(jié)論鹽水并不增加堵塞的幾率，故“新水”使用鹽水或蒸餾水均可。二是男性患者需依尿道解剖將尿管固定于腹壁，消除恥骨前彎、減少扭曲，并避免不當(dāng)夾閉等損傷。