曾敏

2021年，職工醫(yī)療保障迎來一次巨大變革，4月7日，國務(wù)院常務(wù)會議確定我國職工醫(yī)保4大改革方向，有效減輕廣大群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，特別廣大中老年人、門特慢疾病患者需長期服用藥品醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具體改革內(nèi)容如下。

一、單位繳費(fèi)不計(jì)入個(gè)人賬戶

改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施此項(xiàng)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

改革前，職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的全部和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)的70%計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。改革后，在職職工單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)的全部劃入個(gè)人賬戶。這就意味著，職工個(gè)人賬里的錢少了。現(xiàn)代年輕人由于工作較忙，身體相比較好，一般普通生病吃個(gè)藥或打個(gè)針，醫(yī)療花費(fèi)相對較少，而職工醫(yī)保報(bào)銷只有需要住院的時(shí)才能使用，而且住院醫(yī)療費(fèi)用還要扣除起付線，因此，大部分年輕人，生小病未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，根本用不上職工醫(yī)保的住院報(bào)銷功能。但職工醫(yī)保的繳費(fèi)金額并不低，一年下來至少要交一兩千元甚至更多錢，二三十年累計(jì)醫(yī)保繳費(fèi)是一個(gè)不小的金額。

那么，這次改革取消單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶部分，意味著醫(yī)保基金社會統(tǒng)籌部分加大，增強(qiáng)了健康人向患病者的共濟(jì)，對于健康人或年輕人，為日后自己生病也可獲得來自社會其他成員之間更多的醫(yī)療共濟(jì)與幫助。

二、門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷

對減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效緩解看病貴、看病難的問題。人口老齡化迅速攀升，我國已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國家，到2030年我國60歲以上老年人口比重將達(dá)到25%左右。老年人患高血壓、糖尿病等慢性病顯著增加，逐步將部分對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，真正減輕老百姓看病難、看病貴的問題。

改革前，基本醫(yī)保制度是以住院報(bào)銷為主，門診待遇保障較少，大部分門診費(fèi)用主要通過個(gè)人賬戶支付，從目前情況看，常見病、慢性病的醫(yī)療費(fèi)用很高，大部分患者為老年人，經(jīng)濟(jì)收入不高，且需終身服藥，單靠個(gè)人賬戶資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法支付和保障，而居民個(gè)人賬戶的錢返還較少，甚至有些地方居民繳納醫(yī)保費(fèi)，不返還個(gè)人賬戶資金，居民門診看病費(fèi)用全要自己承擔(dān)。因此，老百姓一些普通病、小病也想方設(shè)法辦個(gè)住院，將原本可門診完成的各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)保報(bào)銷，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)?；鹆魇Вt(yī)院違規(guī)低標(biāo)準(zhǔn)收治患者入院，增加醫(yī)保監(jiān)管難度。因此，將更多門慢病、常見病、多發(fā)病門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷十分必要，醫(yī)?；鹬Ц斗秶鼜V了，參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)患關(guān)系也更和諧了。

三、拓寬個(gè)人醫(yī)保資金使用范圍

拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。

改革前，個(gè)人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，職工健康人群個(gè)人賬戶長期積累下來，形成大量結(jié)余，有的個(gè)人賬戶資金結(jié)余甚至幾萬元，造成職工醫(yī)保卡上的個(gè)人賬戶資金嚴(yán)重浪費(fèi)。然而職工家庭成員中的年老人、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重，有病不敢看、看不起，形成分配不均衡的問題。改革后，職工醫(yī)?？ㄉ系膫€(gè)人賬戶可支付職工配偶、父母、子女的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。從而有助于加強(qiáng)家庭成員互濟(jì)，一人參保全家共享。

四、加強(qiáng)醫(yī)保基金管理

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，自國家醫(yī)療保障局組建以來，習(xí)近平總書記先后5次對加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、打擊欺詐騙保作出重要批示指示。2018年12月20日，習(xí)近平總書記批示：“勿使醫(yī)療保障基金成為新的‘唐僧肉’，任由騙取，要加強(qiáng)監(jiān)管?！?020年1月13日，習(xí)近平總書記在中紀(jì)委四次全會上再次強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制。為各級醫(yī)保部門當(dāng)好“孫悟空”，守好“救命錢”提供了根本遵循，指明了努力方向。

一方面，各級醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理力度，完善醫(yī)?；鸹?、檢查制度，嚴(yán)肅查處各類欺詐騙保等違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，對欺詐騙保行為常抓不懈，形成打擊欺詐騙保的常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，全力維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。另一方面，醫(yī)院醫(yī)保工作任重道遠(yuǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)關(guān)系社會長治久安，醫(yī)院本著“為政府分憂，為百姓解難”的宗旨，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患三者關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院通過科學(xué)化、合規(guī)化的經(jīng)營管理模式，健全醫(yī)保監(jiān)管制度。一是加大醫(yī)保政策宣傳力度;二是開展各類醫(yī)保知識講座與培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為;三是加大醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管力度。通過一系列措施，依法依規(guī)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員合法醫(yī)療待遇，讓參?；颊叩摹熬让X”花在“刀刃上”，最大限度地創(chuàng)造社會效益。