辛偉偉，李鑫，王興寧，蘇琴琴，李正正

(延安大學附屬醫(yī)院 a.信息管理辦公室；b.質(zhì)量控制辦公室；c.神經(jīng)內(nèi)科腦功能室，陜西 延安 716000)

急性心肌梗死(acute mysiocardial infarction，AMI)是嚴重的冠狀動脈疾病，據(jù)2013年中國第五次衛(wèi)生服務調(diào)查，15歲以上冠狀動脈硬化癥的患病率為10.2%[1]。由于疾病的復雜性和特殊性，該疾病的治療費用往往高于普通疾病，本研究通過定性和定量的方式對該病總費用的影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 住院患者一般資料從陜西某三甲醫(yī)院信息科、病案室等部門采用回顧性調(diào)查研究的方法收集數(shù)據(jù)，共收集2019年1月1日至2020年12月31日急性心肌梗死出院患者病歷1 434份，其中2019年766份，2020年668份，包括基本信息(性別、年齡、有無固定收入、醫(yī)療付費方式、入院途徑、住院時間、離院方式)、住院診療信息(基礎疾病、手術(shù)情況)、住院總費用。納入標準：根據(jù)《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》，主要診斷或其他診斷編碼為I 21的患者。

1.2 統(tǒng)計分析方法本研究采用Excel錄入建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對患者住院總費用進行分層分析，由于住院總費用不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述其聚集和離散程度。單因素假設檢驗采用Kruskal-WallisH檢驗，探究住院總費用的組間差異。多因素分析采用多元逐步線性回歸法對自變量進行篩選，獲得最優(yōu)模型，逐步回歸以引入概率≤0.05，剔除概率≥0.10為標準，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

2.1 患者基本情況本研究共納入有效個案1 434例，男1 151例，女283例，非手術(shù)患者143例，手術(shù)患者1 291例。人均住院總費用47 055.72(36 870.56，61 151.41)元，平均住院時間為(10.05±3.64)d。手術(shù)患者平均住院時間為(10.26±3.39)d，非手術(shù)患者平均住院時間為(8.15 ±4.99)d，手術(shù)患者平均住院時間長于非手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.930，P<0.001)。年齡27～102歲，平均(59.61±11.94)歲，女性平均年齡為(66.49±10.61)歲，男性平均年齡為(57.92±11.65)歲，女性平均年齡大于男性平均年齡，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.290，P<0.001)。

2.2 急性心肌梗死患者住院總費用的單因素分析對可能影響住院總費用的因素進行比較分析，年齡、有無固定收入、醫(yī)療付費方式、是否手術(shù)、住院時間和離院方式均對住院總費用產(chǎn)生影響(P<0.05)，見表1。

表1 急性心肌梗死患者住院總費用的單因素分析

2.3 多元逐步回歸分析以正態(tài)轉(zhuǎn)換后的住院總費用作為結(jié)果變量，二分類變量采用0和1賦值，多分類變量均轉(zhuǎn)換為啞變量進入?；颊吣挲g(39歲及以下=1，40～64歲=2，65～79歲=3，80歲及以上=4)、有無固定收入(無=0，有=1)、醫(yī)療付費方式(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險=1，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險=2，新型農(nóng)村合作醫(yī)療=3，其他=4，自費=5)、是否手術(shù)(否=0，是=1)、住院時間(10 d及以下=1，10 d以上=2)和離院方式(醫(yī)囑離院=1，醫(yī)囑轉(zhuǎn)院=2，非醫(yī)囑離院=3，死亡=4，其他=5)作為自變量，采用多元逐步回歸篩選住院總費用的影響因素。見表2。

表2 住院總費用影響因素

3 討論

本方案分析了陜西省某三甲醫(yī)院2019年和2020年急性心肌梗死患者住院總費用的影響因素，是否手術(shù)、住院時間是影響住院總費用的主要因素，影響力依次降低?！?019年全國三級公立醫(yī)院績效考核》心肌梗死患者住院總費用均數(shù)中位值為3.51萬元，該院急性心肌梗死人均總費用中位數(shù)高出全國同類醫(yī)院中位值1.2萬元，因此對該病種進行有效控費迫在眉睫。

本研究結(jié)果顯示，是否手術(shù)是影響患者住院總費用的最主要因素，手術(shù)患者住院總費用明顯高于非手術(shù)患者(P<0.001)。冠狀動脈造影、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)和冠狀動脈支架植入)等診斷方式和三、四級手術(shù)操作大幅提高了患者的住院總費用，且不同手術(shù)級別與住院總費用相關(guān)(P<0.001)，因此，在控制患者住院總費用時，應著重考慮控制手術(shù)相關(guān)費用。所研究樣本中，手術(shù)患者占所有患者的90%以上，絕大部分為三、四級手術(shù)，說明該院診療水平較高，能診治大部分急性心肌梗死的疑難雜癥，該院主要的四級手術(shù)是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和冠狀動脈支架植入，材料費用居高不下，降低支架費用和杜絕過度使用手術(shù)耗材可減輕患者手術(shù)費用的負擔。2020年11月，冠脈支架采購均價從1.3萬元下降到700元左右，降幅達90%以上[2]，無疑是急性心肌梗死手術(shù)患者的福音。盡管本研究分析了是否手術(shù)對住院總費用產(chǎn)生較大影響，但是由于病案首頁數(shù)據(jù)的局限性，未能進一步分析手術(shù)費用對患者住院總費用的影響。

住院時間與住院總費用呈正相關(guān)關(guān)系，與寧傳英等研究結(jié)果[3]一致?！?019年全國三級公立醫(yī)院績效考核》心肌梗死患者平均住院時間均數(shù)中位值為8.82 d，該院平均住院時間為10.05 d，高于全國同類醫(yī)院。患者住院時間可從側(cè)面反映醫(yī)院的管理水平。控制住院時間不僅有利于降低患者的住院總費用，也有利于增加醫(yī)院的收入。住院時間的減少，能使醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)加快，單位時間收治的患者增加，醫(yī)院平均成本下降，總體收入增加。大量研究表明，胸痛中心成立后能夠降低患者的住院時間和住院總費[4-5]。應進一步規(guī)范診療程序，加強學科建設，縮短疾病確診時間，減少非必要的檢查，縮短住院時間，提高服務效率和管理水平，最終提高醫(yī)療服務能力。

我國男性急性心肌梗死發(fā)病率高于女性，范丹青等[6]研究結(jié)果顯示男性急性心肌梗死患者住院總費用較高，本次所研究樣本中，該院急性心肌梗死男性患者占大多數(shù)(80.26%)，且男性總費用中位數(shù)相比女性較高。女性平均年齡大于男性(P<0.001)，說明男性的發(fā)病趨于年輕化，與男性的不良生活習慣有關(guān)，如抽煙、酗酒[7]。良好的生活習慣是預防急性心肌梗死的有效措施，高危人群應定期體檢，疾病早期保守治療可降低患者住院總費用和手術(shù)的概率。

本研究僅對某三甲醫(yī)院1 434份病歷進行調(diào)查研究，病例選擇方面可能存在醫(yī)院選擇性偏倚，此外，多因素模型可能存在自變量之間相關(guān)性較強、共線性等問題與單因素分析結(jié)果有所出入而干擾結(jié)果。受地域和居民生活水平影響，本次研究不同醫(yī)療支付方式患者住院總費用有差別，但多因素分析結(jié)果中不同醫(yī)療支付方式與患者住院總費用無關(guān)(P>0.05)，原因可能是僅分析2 a的住院患者，樣本量不足和缺乏同地區(qū)其他同級醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)分析。在今后的研究中，可擴大樣本量，補充多院相關(guān)數(shù)據(jù)，引入更多的變量，進一步探究急性心肌梗死患者住院總費用的影響因素。

本研究顯示急性心肌梗死患者住院總費用的主要影響因素為是否手術(shù)、住院時間?？蓮氖中g(shù)相關(guān)費用和住院時間作為切入點降低患者住院總費用，建議醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行單病種付費，制定合理的支付標準，積極探索多途徑補償模式，完善臨床路徑，建立政府為主導的多元化醫(yī)療保障體系，制定適合本地區(qū)的疾病診斷相關(guān)分組方案。