周佳美 班志超 張曉娟 李艷 張詠華 王明蕾 王會哲 張欣

肝硬化的病因有多種，在發(fā)達(dá)國家，主要為酒精或丙型肝炎病毒[1]。我國酒精性肝硬化發(fā)病率呈逐年攀升的趨勢[2]。食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是臨床上酒精性肝硬化患者晚期常見的并發(fā)癥之一，會誘發(fā)肝腎綜合征，病死率高[3-4]。因此，在臨床上掌握酒精性肝硬化并發(fā)EGVB的誘因，對加強(qiáng)治療和判斷預(yù)后等方面意義重大。目前影像技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，常用肝硬度×脾臟直徑/血小板計數(shù)(liver stiffness-spleen diameter-to-platelet ratio score，LSPS)評分在臨床上預(yù)測患者EGVB的有無及程度[5]。但未見LSPS評分在評估酒精性肝硬化并發(fā)EGVB患者短期預(yù)后的相關(guān)報道，因此本研究納入相關(guān)病例，以期探究LSPS在評估酒精性肝硬化并發(fā)EGVB患者預(yù)后的價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇保定市第二中心醫(yī)院于2017年5月至2018年5月收治的酒精性肝硬化并發(fā)EGVB患者90例為研究對象，其中男51例，女39例，年齡35 ～ 72歲，平均(54.01±6.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《肝硬化循證臨床實(shí)踐指南(2015)》[6]中有關(guān)酒精性肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為EGVB[7]患者；②患者均為首次發(fā)病住院診治，癥狀為嘔血、黑便等；③患者臨床資料完整；④患者參與本研究符合知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他消化系統(tǒng)疾病引起的出血患者；②合并有惡性腫瘤患者；③合并有尿毒癥、心力衰竭或嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病等患者；④合并有精神異?；颊呋蛑委?周內(nèi)死亡患者。該研究滿足《赫爾辛基宣言》，且已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。根據(jù)治療后患者4周內(nèi)是否再發(fā)生出血狀況將其分為出血組25例和未出血組65例。

二、方法與指標(biāo)

所有患者入院后均接受常規(guī)治療，包括禁食、止血、補(bǔ)血、降低門靜脈壓力及抑酸等。

臨床資料：收集兩組患者一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、失血量、肝功能Child-Pugh分級[8]等。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測兩組患者血常規(guī)指標(biāo)、肝腎功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)等，分別為白蛋白(albumin，ALB)、血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(serum urea nitrogen，SUN)、活化部分凝血酶時間(activated partial thrombin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)等。

影像學(xué)指標(biāo)：應(yīng)用肝硬度檢測儀檢測患者肝硬度值，彩色多普勒超聲儀檢測門靜脈內(nèi)徑和脾臟直徑，并計算LSPS評分。

三、再出血標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)治療后4周內(nèi)，患者再次有嘔血、黑便情況出現(xiàn)；收縮壓降低 >0.133 kPa或心率增加>20次/min；未輸血情況下出現(xiàn)低血容量性休克或Hb水平降低≥30 g/L。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者各指標(biāo)比較及預(yù)后相關(guān)因素分析

兩組患者間性別、年齡、吸煙史及ALB、PLT、Hb、ALT、TBil、SCr、SUN、APTT、PT等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)；而失血量、肝功能分級、門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分等比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

二、Logistic回歸分析患者短期內(nèi)發(fā)生再出血的影響因素

以酒精性肝硬化并發(fā)EGVB患者短期內(nèi)再發(fā)生出血為因變量(0=否，1=是)，失血量、肝功能分級、門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分為自變量，應(yīng)用Logistic進(jìn)行回歸分析，結(jié)果如下：門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑增大以及肝硬度值、LSPS評分升高均是影響患者短期內(nèi)再發(fā)生出血的危險因素(OR>1且P<0.05)。詳見表2。

三、門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分預(yù)測酒精性肝硬化并發(fā)EGVB患者短期發(fā)生再出血的價值比較

LSPS評分曲線下面積(area under curve，AUC=0.960)對酒精性肝硬化并發(fā)EGVB患者短期發(fā)生再出血的預(yù)測價值明顯高于門靜脈內(nèi)徑(AUC=0.822)、脾臟直徑(AUC=0.866)、肝硬度值(AUC=0.860)，截斷值為4.447分，對應(yīng)的敏感度和特異度分別為0.880、0.923。詳見表3和圖1。

表1 兩組患者各指標(biāo)比較及預(yù)后相關(guān)因素分析

表2 Logistic回歸分析患者短期內(nèi)發(fā)生再出血的影響因素

表3 門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分預(yù)測酒精性肝硬化并發(fā)EGVB患者短期發(fā)生再出血的價值比較

圖1 門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分預(yù)測患者短期發(fā)生再出血的ROC曲線

討 論

目前，門靜脈高壓所致的EGVB是酒精性肝硬化患者臨床上常見的并發(fā)癥之一，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國約50%的肝硬化患者存在EGVB，病死率超20%[9]。盡管40%左右的酒精性肝硬化患者的EGVB可以經(jīng)內(nèi)科治療改善或自行停止，但是患者近期再出血的病死率仍高達(dá)20%。因此，在臨床上精準(zhǔn)預(yù)測肝硬化患者EGVB風(fēng)險，以及時治療、改善預(yù)后及減少患者病死率十分重要。臨床上一般以內(nèi)鏡檢查作為診斷EGVB的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是內(nèi)鏡檢查所誘發(fā)的出血往往不可忽略，內(nèi)鏡檢查有一定的損傷性，臨床應(yīng)用難以普及[10-11]。

近年來，研究者們開始探究采用超聲影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT檢查等無創(chuàng)傷性的手段來評估食管胃底靜脈曲張程度和門靜脈高壓，以準(zhǔn)確預(yù)測消化道出血風(fēng)險。米日古麗·吾甫爾等[12]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞百分比增加、總膽紅素增加為EGVB患者再出血發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、Child-Pugh分級、再出血、白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比是影響EGVB患者住院死亡的預(yù)后因素。Child-Pugh在判斷EGVB患者的預(yù)后中具有重要的應(yīng)用價值[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在失血量、肝功能分級、門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑、肝硬度值和LSPS評分等方面比較均具有差異，說明上述指標(biāo)可能與酒精性肝硬化并發(fā)EGVB相關(guān)。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑增大以及肝硬度值、LSPS評分升高均是影響患者短期內(nèi)再發(fā)生出血的危險因素，提示此類患者應(yīng)注意再出血的風(fēng)險，應(yīng)定期檢查，及時治療。

美國學(xué)者首先利用LSPS評分評價乙型肝炎肝硬化患者的食管靜脈曲張，表明在一定程度上可以準(zhǔn)確的進(jìn)行預(yù)測，當(dāng)LSPS>5.5時，患者應(yīng)行預(yù)防性治療，當(dāng) LSPS<3.5時，患者可暫時不予胃鏡檢查[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，LSPS評分診斷肝硬化食管靜脈曲張的特異度為93.2%，靈敏度為100%，陰性預(yù)測值為100%，陽性預(yù)測值為91.4%，正確率為96.1%，AUC為0.994，約登指數(shù)為93.2%，提示LSPS評分對診斷肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張具有一定的診斷價值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，LSPS評分ROC曲線顯示，LSPS評分(AUC=0.960)對患者短期發(fā)生再出血的預(yù)測價值明顯高于門靜脈內(nèi)徑(AUC=0.822)、脾臟直徑(AUC=0.866)、肝硬度值(AUC=0.860)，截斷值為4.447分，對應(yīng)的敏感度和特異度分別為88.00%、92.30%。提示LSPS評分能夠更準(zhǔn)確的判斷EGVB患者預(yù)后情況，具有一定的臨床應(yīng)用潛力。

綜上所述，門靜脈內(nèi)徑、脾臟直徑、肝硬度值、LSPS評分均可影響患者短期預(yù)后，且LSPS評分對酒精性肝硬化并發(fā)EGVB患者短期內(nèi)發(fā)生再出血具有更高的預(yù)測價值，臨床應(yīng)用潛力更高。