王開樂 金賢德 王甄 張欣 周杰

近年來，通過聯(lián)合CT、超聲造影(CEUS)、磁共振成像(MRI)等多種成像技術(shù)，實現(xiàn)影像信息互補(bǔ)與完善，充分獲取病變組織的綜合影像信息，以提升小肝癌的診斷水平[1]。本研究探討多模態(tài)影像定量參數(shù)在肝硬化背景下小肝癌及增生結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值，以期為臨床診治提供有力幫助。報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的80例肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝功能、影像學(xué)檢查，確診為肝硬化合并局灶性病灶；②30歲≤年齡<70歲，臨床與影像學(xué)資料完備；③Child肝功能分級為A或B級；④患者自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已接受相關(guān)治療者；②轉(zhuǎn)移性肝癌患者；③妊娠及哺乳女性；④存在精神異常或依從性較差者。根據(jù)患者病癥分型分為SHCC組46例和結(jié)節(jié)組34例。

二、方法

(一)CT檢查 掃描前30 min囑患者喝水1000 mL充盈胃腸道，儀器使用Siemens Sensation 16排螺旋CT儀(德國西門子公司)，掃描參數(shù)：電流260 mA，電壓120 kV，螺距1.156：1，厚層5 mm、間隔5 mm，矩陣512×512像素，轉(zhuǎn)速0.8 s/r。取仰臥位，指導(dǎo)患者屏氣呼吸，于患者呼氣末使用CT平掃，掃描范圍由膈頂至肝部下緣，緩慢調(diào)整視窗使病灶充分顯示，確定病灶部位后，選取病灶中心層面相鄰5層行CT灌注掃描，靜脈團(tuán)注非離子型低滲對比劑歐乃派克15～20 mL(350 mg/mL)，速率5 mL/s，待對比劑注入5 s后對選定層面行連續(xù)動態(tài)掃描。

(二)CEUS檢查 先行常規(guī)超聲檢查，記錄肝臟各處病灶位置、數(shù)量、大小，選定最佳掃查位置和典型切面，進(jìn)入造影模式。儀器使用GE-LOGIQ-9超聲診斷儀，匹配實時超聲造影成像技術(shù)，3.5MHz凸陣探頭，機(jī)械指數(shù)0.08～0.09。肘部靜脈團(tuán)注1.2～2.0 m六氟化硫造影劑，實時觀察病灶造影劑灌注情況，必要時進(jìn)行二次推注，記錄患者動脈期(8～30 s)、門脈期(31～120 s)及延遲期(121～360 s)造影圖像。

(三)MRI檢查 儀器使用西門子3.0T磁共振掃描系統(tǒng)，18通道體部專用相控陣線圈。所有患者均接受常規(guī)軸位T1WI、T2WI脂肪抑制，梯度回波T1WI同/反相位，DWI及動態(tài)增強(qiáng)檢查，序列參數(shù)：①T1WI：TR 130 ms，TE 2.5 ms，F(xiàn)OV 285×285 mm，矩陣336×640，厚層6.0 mm，層間距1.2 mm；②T2WI脂肪抑制：TR 1500 ms，TE 98 ms，F(xiàn)OV 285×285 mm，矩陣336×640，厚層6.0 mm，層間距1.2 mm；③T1WI同/反相位：TR 1500 ms，TE 2.5 ms，F(xiàn)OV 285×285 mm，矩陣336×640，厚層5.0 mm，層間距1.2 mm，NEX 1.0；④DWI：采用2個b值(b=400、1000 s/mm2)，TR 8000 ms，TE 78 ms，F(xiàn)OV 285×285 mm，矩陣220×336，厚層6.0 mm，層間距1.2 mm；⑤動態(tài)增強(qiáng)(DCE)：使用高壓注射器肘前靜脈注射造影劑，流速1 ml/s，造影劑為釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)，劑量0.025 mmol/kg，再用20 mL生理鹽水沖管，行動脈期(16s)、門靜脈期(22s)、平衡期(90 s)掃描，TR 4.36 ms，TE 1.99 ms，F(xiàn)OV 285×285 mm，矩陣336×640，厚層3 mm，層間距0.6 mm；延遲180 s后獲得橫軸面延遲期圖像：TR 3.97 ms，TE 1.29 ms，F(xiàn)OV 380×380 mm，矩陣336×640，厚層3 mm，層間距0.6 mm。

三、圖像處理

①CT圖像處理：采用Body PCT肝臟灌注軟件進(jìn)行圖像處理分析。于病灶內(nèi)、脾實質(zhì)區(qū)、門靜脈、主動脈各選取1個感興趣區(qū)(ROI)，避開病灶邊緣、血管及病灶內(nèi)囊性壞死部分，脾缺失者用腎實質(zhì)替代。通過CT圖像上同一層面不同時間ROI的CT值計算出相應(yīng)指標(biāo)參數(shù)，包括血流量(BF)、血容量(BV)、對比劑平均通過時間(MIT)、表面通透性(PS)、肝動脈分?jǐn)?shù)(HAF)。②CEUS圖像處理：將動態(tài)造影數(shù)據(jù)導(dǎo)入Qontrast 4.00軟件進(jìn)行脫機(jī)分析，選取分析區(qū)為病灶內(nèi)部 ROI，將病灶完全納入取樣框，ROI內(nèi)造影劑隨時間灌注可通過伽馬擬合時間-強(qiáng)度曲線(TIC)反映，軟件自動畫出參考區(qū)和分析區(qū)TIC的動態(tài)灌注圖像并獲得相應(yīng)參數(shù)：開始增強(qiáng)時間(AT)、達(dá)峰時間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)及動脈期、門脈期、延遲期局部血容量(RBV)、局部血流量(RBF)。③MRI圖像處理：常規(guī)MRI觀察包括病灶形態(tài)、大小、邊界及MRI各序列的信號等；DWI觀察指標(biāo)為DWI信號、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值；DCE-MRI應(yīng)用配套工作站中Tissue 4D軟件包進(jìn)行動態(tài)分析，觀察指標(biāo)包括ADC、灌注分?jǐn)?shù)(f)、純擴(kuò)散系數(shù)(D)、偽擴(kuò)散系數(shù)(D*)。同一病例測量ADC參照DCE-MRI的ROI位置及大小，取病灶強(qiáng)化明顯區(qū)域，以b=800 s/mm2測量3次，取均值。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組增強(qiáng)CT定量參數(shù)比較

SHCC組BF、BV、MIT、PS、HAP均高于結(jié)節(jié)組(P<0.05)，見表2。

表2 肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)的增強(qiáng)CT定量參數(shù)比較(±s)

三、兩組CEUS定量參數(shù)比較

與結(jié)節(jié)組相比，SHCC組AT、TTP、門脈期及延遲期RBV較低，PI及動脈期RBV、RBF較高(P<0.05)，見表3～4。

表3 肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)的CEUS定量參數(shù)AT、TTP、PI比較(±s)

表4 肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)的CEUS定量參數(shù)RBV、RBF比較(±s)

四、兩組DCE-MRI定量參數(shù)比較

SHCC組ADC、D值、D*值均低于結(jié)節(jié)組(P<0.05)；兩組f值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)的DCE-MRI參數(shù)比較(±s)

五、三種影像檢查方式比較

三種方式聯(lián)合檢查對肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)的檢出率明顯高于單一CT、CUES及MRI檢查(χ2=5.060、7.256、12.195、14.809、10.350、5.314，均P<0.05)；CT、CUES及MRI對肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 不同檢測方法對肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)的檢出率比較

討 論

肝硬化由多種慢性進(jìn)行性肝病共同作用形成，可誘發(fā)增生結(jié)節(jié)和SHCC，最終演變?yōu)樵l(fā)性肝癌[2-4]。因此，有效鑒別診斷肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)，對降低原發(fā)性肝癌顯得尤為重要。

伴隨醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，CT、CUES、MRI等影像學(xué)技術(shù)在肝硬化結(jié)節(jié)癌變的診斷鑒別中發(fā)揮著重要作用，但各自存在優(yōu)勢與不足。CT檢查是腹部病變常用檢查方法，劉榮偉等[5]應(yīng)用CT對肝硬化背景下良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷分析，結(jié)果顯示肝癌診斷率為89.3%，而肝硬化結(jié)節(jié)診斷率僅為66.7%，證實了CT診斷肝癌有效，但對肝硬化結(jié)節(jié)的診斷率較低，這可能與肝硬化患者肝臟各葉比例失調(diào)、形態(tài)不規(guī)則，肝硬化結(jié)節(jié)導(dǎo)致肝臟密度不均勻有關(guān)。CUES是一種新型增強(qiáng)超聲技術(shù)，因其無毒、無放射性損傷等優(yōu)勢受患者和臨床醫(yī)師廣泛青睞，但CUES檢查受病灶深度、血流速度影響，對位置較深或血流速度較慢的病灶漏診率較大[6]。MRI具有高分辨率、無放射性等優(yōu)點，可多層次、多方位成像，徐安波等[7]研究指出，使用MRI檢查能清晰區(qū)分原發(fā)性肝癌和肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的影像學(xué)特征，有助于兩者的鑒別及診斷。然而MRI成像時間較長，且易受患者呼吸影響出現(xiàn)偽影，影響圖像質(zhì)量。

近年來較多研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化從增生結(jié)節(jié)到SHCC再到原發(fā)性肝癌的發(fā)展過程中，伴隨結(jié)節(jié)血供的變化，體現(xiàn)為門靜脈供血減少或消失，腫瘤新生血管生成及非配對動脈增多，除此之外，結(jié)節(jié)內(nèi)動脈供血會出現(xiàn)先減少再增加的變化[8,9]。本研究CT檢查結(jié)果顯示，SHCC組BF、BV、MIT、PS、HAF顯著高于結(jié)節(jié)組，與以往研究結(jié)果相仿，從機(jī)制上分析可能是因為SHCC病灶新生血管主要由動脈構(gòu)成，腫瘤新生血管基底膜不完整，血管通透性大，血流量高，CT檢查時對比劑大量堆積于腫瘤血管，導(dǎo)致BF、BV、MIT、PS、HAF異常升高。CEUS檢查結(jié)果顯示，與結(jié)節(jié)組相比，SHCC組AT、TTP、門脈期及延遲期RBV較低，PI及動脈期RBV、RBF較高，考慮原因主要為：肝硬化增生結(jié)節(jié)以門靜脈供血為主，多數(shù)表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”的增強(qiáng)模式，能視造影劑持續(xù)緩慢注入[10]；隨著病程進(jìn)展，肝癌患者門靜脈供血減少、腫瘤新新生血管增多，動脈供血及血管畸形導(dǎo)致CEUS早期微泡灌注流量大，峰值強(qiáng)度高，達(dá)峰時間快，流速快，因此其動脈期、延遲期表現(xiàn)CEUS與結(jié)節(jié)組存在顯著差異，與Wang等[11]研究結(jié)果相仿。MRI檢查結(jié)果顯示，SHCC組ADC、D值、D*值均顯著低于結(jié)節(jié)組，分析其主要原因可能與SHCC的腫瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙小，細(xì)胞出現(xiàn)異型性等有關(guān)。有學(xué)者利用MRI體速內(nèi)不相干運動(IVIM)和擴(kuò)散峰度成像(DKI)的參數(shù)評價肝纖維化病理分級，發(fā)現(xiàn)ADC、D及f值與病理分級具有明顯相關(guān)性[12]。Yu等[13]人發(fā)現(xiàn)，低級別HCC與高級別HCC的D、D*值存在顯著差異。以上研究均表明ADC、D、D*及f值有助于鑒別SHCC和肝硬化結(jié)節(jié)。另外，本研究顯示，CT、CUES及DCE-MRI對肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)的檢出率比較差異顯著，三種方式聯(lián)合對SHCC及增生結(jié)節(jié)的檢查率明顯高于單一CT、CUES及MRI檢查，提示聯(lián)合多種影像參數(shù)能為腫瘤的鑒別診斷提供更多信息，提高診斷準(zhǔn)確性和可靠性。

綜上所述，肝硬化背景下SHCC及增生結(jié)節(jié)在CT、CUES、MRI等檢查中均有特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但單一診斷存在局限性，聯(lián)合多種影像定量參數(shù)，對早期診斷肝硬化背景下增生結(jié)節(jié)及SHCC有重要意義。