劉 忻，汪 凌（通訊作者），施 嵐，趙 潔

（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200030）

癌癥作為一個(gè)重大負(fù)性的生活事件，發(fā)病率與病死率逐年呈上升趨勢，癌癥患者是一個(gè)特殊的龐大群體，當(dāng)患者知曉病情后，通常會出現(xiàn)各種復(fù)雜的心理狀態(tài)，如：焦慮、抑郁等，特別是晚期癌癥患者，多數(shù)已失去了治療的信心，甚至有的會產(chǎn)生輕生的念頭。敘事護(hù)理是一種創(chuàng)新、人性化的護(hù)理方式，護(hù)士通過對患者敘事，從而發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。特別在晚期癌癥患者中運(yùn)用敘事護(hù)理療法能疏導(dǎo)患者心理，并使其保持積極的心態(tài)[1]。而有研究顯示，保持良好的積極心態(tài)與其生存質(zhì)量有顯著的關(guān)聯(lián)。通過對晚期癌癥患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，能關(guān)注到患者的心靈和精神層面的問題[2]，能緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高總體幸福感指數(shù)，達(dá)到提高患者終末期生存質(zhì)量的目的，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療的72 例癌癥患者，將收治于二病區(qū)36 例晚期癌癥患者作為對照組，收治于一病區(qū)36 例晚期癌癥患者作為研究組；對照組男14 例，女22 例，平均年齡（68.08±7.13）歲，其中鼻咽癌1 例、胰腺癌2 例、食管癌3 例，直腸癌4 例、乳腺癌4 例，肝癌5 例、胃癌6 例、肺癌11 例；研究組男15 例，女21 例，平均年齡（67.84±7.15）歲，其中鼻咽癌1 例、食管癌2 例、乳腺癌3 例、直腸癌3 例、肝癌5 例、胰腺癌6 例、胃癌6 例、肺癌10 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為癌癥；②年齡≥18 歲；③小學(xué)及以上文化程度；④預(yù)計(jì)生存期3 個(gè)月；⑤自愿參加，并簽署知情同意書；⑥無耳聾、精神疾病、意識障礙和溝通障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的心理疾病；②有耳聾、精神病史，意識障礙，不能正確回答問題者。

1.2 方法

對照組：采用常規(guī)護(hù)理方法，包括給予患者基礎(chǔ)護(hù)理，具體內(nèi)容包括：體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等常規(guī)護(hù)理以及用藥指導(dǎo)、病情觀察、心理開導(dǎo)等。

研究組：在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理，開展形式多樣的敘事護(hù)理工作，具體內(nèi)容包括：組建護(hù)理小組：病區(qū)內(nèi)6 名取得“上海市安寧療護(hù)崗位證書”的護(hù)理骨干、1 名安寧療護(hù)專職醫(yī)師、1 名心理咨詢師組建成護(hù)理小組“和楓安寧療護(hù)護(hù)理組”。實(shí)施敘事護(hù)理：（1）溫情敘事，敘事治療強(qiáng)調(diào)的不是技術(shù)，而是態(tài)度、是尊重、謙卑和好奇，懷有這樣的心態(tài)去陪伴患者，探索他們的生命故事。與研究組患者面對面溝通聊天，30 min/次，每周2 ～3 次。過程中要運(yùn)用敘事護(hù)理5 個(gè)技術(shù)點(diǎn)：①外化：是把問題獨(dú)立于人之外，把患者和疾病分開，外化的目的可以讓患者透過問題去看自己的力量和能力，使患者更理智地看待問題，而不是陷在問題中不可自拔，從而理智的分析，這個(gè)問題對自己生活造成了什么樣的影響，自己需要和這個(gè)問題保持什么樣的關(guān)系，就可以有力量控制問題，而不是被問題控制。學(xué)會用以達(dá)到用自己的力量解決問題。如研究者可以對患者詢問問題：“您可以描述一下目前的生活狀態(tài)嗎？”。②解構(gòu)：通俗地說叫打開包裝，探索一個(gè)人來龍去脈的過程，研究者引導(dǎo)患者探索現(xiàn)在的問題是如何形成的，探索問題，并找到問題背后的原因。③改寫：就是發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)事件，通過對亮點(diǎn)事件的分析，找到新的自我認(rèn)同并遷移到現(xiàn)在，同時(shí)可以遷移到未來。晚期癌癥患者他們的主線故事都是悲慘的，這是生命中重大的創(chuàng)傷事件，研究者在改寫過程中去陪伴患者尋找積極探索的東西。④外部見證人：是對當(dāng)事人能起到正面積極的作用一個(gè)技術(shù)，秉承一個(gè)原則。不要造成傷害。小組護(hù)士運(yùn)用此技術(shù)可以根據(jù)病房的條件，根據(jù)患者的家庭狀況，來創(chuàng)造性地使用。比如說晚期癌癥患者身心疲憊、情緒低落拒絕進(jìn)食但是見到內(nèi)心一直想見的人他就能配合，那么心里的這個(gè)人，來陪伴的人就是見證，他就能起到一個(gè)正面積極的作用；⑤治療文件進(jìn)行溝通：治療文件是多種多樣的，它不同于臨床護(hù)理中的護(hù)理文件，現(xiàn)在敘事治療運(yùn)用較多的是證書、獎(jiǎng)狀、信函等[3]。它可以使患者樹立正確的疾病觀、自信心。其實(shí)還可以創(chuàng)造性地使用一些文件，比方說微信、短信或者是有創(chuàng)意性的玩具、玩偶等。在我們臨床護(hù)理中，很多東西是我們無法避免的，例如：疾病、死亡，但是我們可以改變的是當(dāng)事人的情緒、體驗(yàn)和感受，我們通過溫情敘事可以傳遞給患者理念。通過交流、表達(dá)感受、傾訴情緒或感情，可以實(shí)現(xiàn)心靈碰撞或情感交融。心靈距離被拉近彼此之后，各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施起來患者配合性就會比較高。（2）“和楓細(xì)語”：通過溫情敘事選擇典型案例書寫平行病歷，進(jìn)行小組討論交流。（主題交流會1 次/月。）平行病歷的書寫，體現(xiàn)了護(hù)士臨床護(hù)理實(shí)踐的能力。（3）“暖楓圖書角”：一病區(qū)靠窗一角設(shè)立“暖楓軒”，為晚期癌癥患者提供有關(guān)死亡教育和疏導(dǎo)心靈的文學(xué)書籍，讓其閱讀，對于不能自主閱讀的患者，協(xié)助以朗誦的方式讓其傾聽，2 次/周，給予患者陪伴和心理支持，也使整個(gè)病區(qū)充滿人文關(guān)懷情懷和關(guān)愛氛圍。相關(guān)書籍如：《死亡如此多情》中的一些文章，可以啟發(fā)性的幫助患者消除對死亡的恐懼，幫助患者從容面對死亡，以一種積極的態(tài)度來選擇坦然面對。（4）“五行音樂放松療法”[4]：每日下午播放五行音樂1 次，音量保持在45 分貝左后，一般播放30 min。根據(jù)患者的體質(zhì)證型分別選擇：角、徵、宮、商、羽五行音樂，對應(yīng)肝、心、脾、肺、腎，從而影響人的情緒和臟腑功能。有研究證明五行音樂療法能使人放松心情，開闊胸襟，促進(jìn)身心健康。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）評價(jià)分析兩組患者護(hù)理前后的焦慮程度，低于50分為正常；50 ～60 分為輕度焦慮；61 ～70 分為中度焦慮；70 分以上為重度焦慮。（2）抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）低于50 分為正常；50 ～60 分為輕度抑郁；61 ～70 分為中度抑郁；70 分以上為重度抑郁。（3）總體幸福感量表（GWB）通過評價(jià)個(gè)體對幸福的陳述以確定其總體幸福感，得分越高，幸福度越高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁調(diào)查情況

兩組患者護(hù)理前的SAS 評分與SDS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組患者的SAS 評分為（55.3±5.8）分，SDS 評分為（56.7±1.4）分。均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后的焦慮、抑郁程度對比（x- ± s，分）

2.2 兩組患者總體幸福感調(diào)查情況

護(hù)理前，兩組患者的GWB 各條目及總評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中研究組GWB 評分（61.43±5.36）分，對照組GWB 評分（60.44±5.78）分；護(hù)理后，研究組患者的GWB 評分為（66.93±6.85）分，對生活的滿足狀況和興趣、對健康問題的擔(dān)心、憂郁、愉快的心境、對情感和行為的控制以及松弛與緊張得分均顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.討論

采用敘事護(hù)理療法對癌癥患者進(jìn)行護(hù)理，從護(hù)理結(jié)果來看癌癥患者的焦慮抑郁情緒得到了較好的舒緩，這和相關(guān)研究結(jié)果有一致性[6-7]。敘事護(hù)理有助于提高晚期癌癥患者的總體幸福感，用敘事護(hù)理療法對晚期癌癥患者進(jìn)行護(hù)理后，患者對生活的滿足和興趣、對情感和行為的控制、松弛與緊張以及總體幸福感均得到有效提高，對健康的擔(dān)心、憂郁等均得到有效降低。

敘事護(hù)理療法是后現(xiàn)代心理學(xué)的一種治療方法，敘事護(hù)理的核心理念：人不等于是問題，問題才是問題；人不等于疾病，疾病才是疾病，每一個(gè)人都是自己疾病的專家。

綜上所述，在治療晚期癌癥患者的過程中，實(shí)施敘事護(hù)理療法，能夠有效改善患者的焦慮抑郁心理狀態(tài)，提高幸福感，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。我們作為敘事護(hù)理的主要實(shí)施者和推廣者，應(yīng)不斷加強(qiáng)對晚期癌癥患者護(hù)理工作的研究與應(yīng)用。敘事護(hù)理，值得應(yīng)用。