許金波， 童光磊， 沈瑞麗， 王羽辰

Rubinstein-Taybi綜合征(Rubinstein-Taybi syndrome，RSTS)，又稱寬拇指巨趾綜合征、巨指(趾)綜合征，是一類罕見的常染色體顯性遺傳性疾病。該病的臨床特征為運動發(fā)育遲緩、智能障礙、拇指或腳趾寬大、特殊面容、頭小畸形、臟器畸形等。Rubinstein和Taybi 1963年首次報道了該罕見病RSTS[1]。該病在新生兒中的發(fā)病率為1∶100 000～1∶125 000[2]。目前國外已報道260余例，國內報道10余例。現(xiàn)階段對RSTS的診斷主要結合臨床特征及基因檢測技術，其中55%～70%的病例通過基因檢測得以確診[3]。RSTS作為一種罕見病，臨床容易誤診漏診，本研究對1例RSTS患兒采用全外顯子測序技術，確認存在CREBBP基因的新生突變，現(xiàn)將其臨床資料總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 患兒女，2歲，因“出生至今2歲不能獨站獨走，主動表達少”入院?；純撼錾蠹胰酥饾u發(fā)現(xiàn)其運動發(fā)育及言語發(fā)育落后于正常同齡兒童，8月齡翻身，1歲余仍不能獨坐，至我院行綜合康復治療后漸能獨坐，現(xiàn)2歲余仍不能獨站行，扶站時雙足尖足，言語僅能無意識發(fā)“baba”“mama”等疊音，病情呈非進行性進展?；純合底阍伦匀幻涑?，出生時無缺氧、黃疸等病史。母孕期未見明顯異常。喂養(yǎng)史及疫苗接種史均正常。患兒父母均體健，否認慢性疾病史，無家族遺傳性疾病史。

體格檢查：身高70 cm(低于正常同齡女童參考值第三百分位點)，體質量12 kg(位于正常同齡女童參考值第50～75百分位點)，頭圍43 cm(低于正常同齡女童參考值第三百分位點)，前囟已閉，眉毛濃密，眉弓高，雙眼距寬，頸軟，無抵抗，心肺腹檢查未見明顯異常，右手通貫掌，雙手拇指及第一腳趾粗大(見圖1)，四肢肌力4級，雙下肢脛前肌肌張力增高，雙膝反射(++)，雙巴氏征(-)。粗大運動功能發(fā)育落后：抬頭可，獨坐可，不能獨站，不能獨行，不能雙腳跳；精細動作發(fā)育落后：能將玩具從一手換入另一手，拇指、示指對指拿東西動作笨拙，不會用勺子吃飯；言語發(fā)育落后：能發(fā)“baba”“mama”等復音，但無意識，不能說單字或詞，不能指出自己的手、眼。

圖1 患兒面部及手足部特征

1.2 輔助檢查 患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、電解質、甲狀腺功能、染色體計數(shù)及核型分析、新生兒遺傳代謝病篩查均未見明顯異常。腦干聽覺誘發(fā)電位：雙耳反應閾55 db，右側A波、B波、R波潛伏期延長，Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間值較對側延長。腦電圖：正常范圍兒童腦電圖。發(fā)育商量表測評：實測發(fā)育齡5.9月齡。

頭顱磁共振平掃檢查提示雙側大腦半球白質髓鞘化發(fā)育異常，側腦室前后腳銳利，胼胝體短薄。見圖2。

圖2 患兒頭顱磁共振平掃檢查影像

1.3 基因檢測 患兒行多個療程康復治療后，癥狀未見明顯改善，為進一步探尋病因，了解預后，經患兒家屬知情同意后，分別抽取患兒及父母親外周血3 mL，進行全外顯子測序分析。全外顯子組測序采用IDT The xGen Exome Research Panel v1.0全外顯子捕獲芯片，經Illumina NovaSeq 6000系列測序儀(PE150)測序完成，且目標序列測序覆蓋度不低于99%。經過集分子生物學注釋、生物學、遺傳學及臨床特征分析為一體的遺傳病精準診斷云平臺系統(tǒng)分析篩選，結合致病突變數(shù)據庫、正常人基因組數(shù)據庫、已知四千種遺傳病臨床特征數(shù)據庫等及基因數(shù)據分析算法，對數(shù)十萬個基因變異進行分級，變異分級采用三要素分級體系以及ACMG(美國醫(yī)學遺傳學會)基因變異分級體系。對目標序列進行聚合酶鏈反應后，經ABI3730測序儀進行Sanger測序驗證，并經序列分析軟件得到驗證結果。

2 結果

(1)CREBBP基因存在堿基缺失c.3469_3471del,p.val1157del(雜合)，父母該位點為正?；蛐?，提示該變異可能為新生突變；(2)其他基因(目前臨床癥狀相關)，未發(fā)現(xiàn)病理性變異。該例樣本中變異c.3469_3471del,p.val1157del為新發(fā)現(xiàn)的變異，Alamut功能軟件預測可能會影響蛋白結構域的功能，按照ACMG變異分類標準，可以歸納為“可能致病性likely pathogenic”變異。

3 討論

RSTS作為一種罕見病，臨床報道較少，尚無明確統(tǒng)一的診斷標準及治療方案。RSTS在胚胎期生長發(fā)育多正常，出生時或嬰兒期經常被發(fā)現(xiàn)，其面部及手足特征鮮明[4]。RSTS的特殊面容有拱形粗眉、眼距增寬、寬鼻梁、喙狀鼻、高弓上顎、小頜畸形等[5]。該例患兒除了粗大的拇指及第一腳趾這一特征性表現(xiàn)外，還可見眉毛粗黑、眼距增寬、通貫掌等發(fā)育畸形。此外，該例患兒還表現(xiàn)為身高、體質量等發(fā)育指標延遲，粗大運動功能及言語功能發(fā)育落后，現(xiàn)2歲仍不能獨站行，且扶站扶行時姿勢異常，言語只能無意識發(fā)“baba”“mama”音，明顯落后于正常同齡兒童。運動發(fā)育遲緩和語言發(fā)育落后是大多數(shù)罕見病首診的主要原因。臨床發(fā)現(xiàn)約21%的RSTS患兒在生后數(shù)月出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，常低于同齡兒童的第5百分位以下[6]。RSTS患兒均有不同程度的認知障礙，智商在29～79，90%的患兒常有言語發(fā)育落后，并且隨著年齡的增長，可能出現(xiàn)認知及言語功能的倒退[7]。除了生長發(fā)育遲緩、智能低下等癥狀外，臨床醫(yī)生仍需要密切關注罕見病兒童的精神行為發(fā)育和心理衛(wèi)生健康，遺憾的是目前關于此類研究的相關報道較少。RSTS患兒的精神行為異常發(fā)病率也顯著高于正常同齡兒童，如孤獨癥譜系障礙、多動癥、注意力缺陷、強迫癥等[7-12]。超過90%的RSTS患兒可以生存到成年，但約32%的患者生活能力日益減退，約37%的患者行為功能缺失愈加嚴重[13]。臨床治療宜早期干預以期延緩患兒生活能力的減退，并且對患兒的精神狀態(tài)亦不能忽視。

RSTS系常染色體顯性遺傳性疾病，與2個致病基因突變相關：編碼cAMP調節(jié)的增強子結合蛋白的CREBBP基因和編碼E1A結合蛋白(p300)的EP300基因。研究發(fā)現(xiàn)CREBBP突變約占60%，為RSTS-1；EP300突變約占10%，為RSTS-2，仍有30%的病例未找到明確致病基因[14-17]，目前未見種族及性別差異的相關報道。CREBBP基因位于染色體16p13.3區(qū)域，長度為156 kb，包含2 442個氨基酸的增強子結合蛋白；EP300基因位于染色體22q13.2，長度為88 kb，包含2 414個氨基酸的p300蛋白，兩者由相同數(shù)量的外顯子(31)組成。增強子結合蛋白和p300蛋白包含了組蛋白乙酰轉移酶活性區(qū)、非組蛋白乙酰轉移酶活性區(qū)及多個蛋白結合區(qū)，二者均參與RNA聚合酶Ⅱ復合物和DNA結合轉錄因子的生物反應，在p53的泛素化和降解過程中發(fā)揮重要作用，對DNA修復、生長和分化、細胞的凋亡以及腫瘤因子的抑制[18]等方面有積極的調節(jié)作用。CREBBP和EP300均編碼組蛋白乙酰轉移酶，引起組蛋白末端賴氨酸的電荷性質發(fā)生改變，減弱了DNA-組蛋白的相互作用，促進遺傳物質轉運[19]。CREBBP及EP300是一對高度同源化的基因，有70%以上的序列同源性，二者的反式激活結構域不與特定的DNA結合，參與編碼高度同源性的蛋白，與人體的轉錄因子及基因蛋白編碼區(qū)相互影響。既往研究認為劑量效應的變化可以引起基因組拷貝數(shù)發(fā)生變異從而造成發(fā)病，而CREBBP基因作為一種劑量敏感基因，編碼蛋白在目的DNA與轉錄因子之間發(fā)揮著樞紐作用。如果CREBBP基因位點發(fā)生變異，會改變蛋白的結構而致病，并且片段缺失也會引起單倍劑量的減少，從而影響蛋白的功能而引起正常生理功能發(fā)生變化[20]。CREBBP基因的突變形式有230余種，包括無義/錯義突變、剪接位點突變、缺失突變、異位重排、插入、大片段插入/重復突變等。EP300基因相的突變形式有9種，包括無義/錯義突變、缺失突變[21]?；蛲蛔冾愋团c臨床表現(xiàn)的相關性目前沒有定論，未見CREBBP基因、EP300基因突變導致不同臨床特征的相關報道。有研究認為CREBBP基因缺失片段的大小與病情的嚴重程度相關，但也有學者指出認為CREBBP基因各類突變導致的畸形面容并無明顯差別[22-23]。張江偉等[21]報道過2例RSTS患兒，缺失突變引起的癥狀較輕，而錯義突變引起的癥狀相對較輕，這與既往研究觀點不同。本病的預后尚缺乏大樣本的長期隨訪調查，相關報道較少，僅有研究表明超過90%的患兒可以活到成年期。智力障礙、癲癇、情緒障礙、孤獨癥行為等將長期存在，大部分患兒無法獲得獨立生活的能力，無法上學和社交，預后較差。RSTS作為一種罕見病，早期診斷，盡早治療能積極改善患兒的預后，但由于缺乏明確的診斷標準，目前臨床上主要依據癥狀特征及基因檢測技術來進行診斷。近年來全外顯子組測序檢測技術在罕見病的診斷應用方面取得了積極的進展。全外顯子測序技術對目標序列的覆蓋度約為99%，目前可以檢測人類近2萬個有功能的基因的外顯子編碼區(qū)序列。對于不明原因發(fā)育遲緩或智力障礙的兒童，同時伴有寬大的拇指和(或)腳趾，或具有特殊面容及其他臟器畸形，應積極進行全外顯子測序檢測，以提高RSTS的診斷率，這對于其他神經系統(tǒng)罕見病的早期診斷亦大有裨益。目前RSTS的診斷水平及發(fā)病機制相關研究取得了一定成果，但仍有諸多問題亟待研究，如繼續(xù)拓展RSTS的基因表型，深入識別RSTS基因型與表型的相關性，通過全外顯子測序等高通量測序技術探尋除CREBBP和EP300外的新的致病基因。只有不斷提高RSTS的診斷及機制研究水平，才能持續(xù)改進該病的治療方案，促進治療效果，改善疾病預后。此外，還可以為家庭再次生育提供遺傳咨詢和產前診斷，減少RSTS發(fā)病率。