潘萬貴， 林毅輝， 蔣福亮

Citrin缺陷癥是一種常染色體隱性遺傳性疾病，由SLC25A13基因突變引起，目前共發(fā)現(xiàn)3種臨床表型，分別為Citrin缺陷癥導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(neonatal intrahepatic cholestasis caused by Citrin deficiency，NICCD)、成人發(fā)作Ⅱ型瓜氨酸血癥及生長發(fā)育落后和血脂異常[1]。國內(nèi)首例NICCD于2006年確診，多在患兒出生后數(shù)月發(fā)病，臨床表現(xiàn)與患兒膽道梗阻、半乳糖血癥等疾病相似，難以根據(jù)癥狀表現(xiàn)進(jìn)行診斷，且NICCD與這些疾病治療和預(yù)后方面有很大差異，因此，對NICCD早期診斷具有重要意義[2]。臨床資料顯示，部分NICCD患兒可于新生兒期即因凝血功能異常等導(dǎo)致夭折，而NICCD癥狀消失患兒可在數(shù)年或數(shù)十年后出現(xiàn)成人發(fā)作Ⅱ型瓜氨酸血癥及生長發(fā)育落后和血脂異常表癥，對其生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，無疑說明NICCD早期確診對患兒預(yù)后十分重要[3]。目前，基因診斷是NICCD確診的金標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外對于患兒血清生化指標(biāo)的檢測系統(tǒng)尚不成熟，且臨床發(fā)現(xiàn)NICCD患兒多種血清代謝指標(biāo)均發(fā)現(xiàn)較正常新生兒有顯著變化，有望為本病診斷提供臨床依據(jù)或線索[4]。NICCD患兒臨床常見肝肋下腫大程度及凝血功能異常，對此本研究觀察NICCD患兒血清白蛋白(albumin，ALB)與其肝肋下腫大程度、凝血功能不良的相關(guān)性，并探討患兒肝肋下腫大程度及凝血功能指標(biāo)水平對患兒預(yù)后肝功能的預(yù)測效能，現(xiàn)取得一定成果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3月至2020年3月對我院收治的NICCD患兒56例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男31例，女25例；年齡4.0～11.5個月，平均(7.5±2.8)個月；平均出生體質(zhì)量(2.96±0.42)kg；肝肋下腫大程度1～6 cm，平均(2.9±0.8)cm。根據(jù)NICCD患兒血清ALB水平分為低ALB組(ALB<30 g/L)26例和ALB正常組(ALB≥30 g/L)30例；根據(jù)NICCD患兒預(yù)后肝功能情況分為預(yù)后良好組(谷丙轉(zhuǎn)氨酶≤40 U/L、ALB 35～55 g/L)43例和預(yù)后不良組(谷丙轉(zhuǎn)氨酶>40 U/L、ALB<35 g/L或>55 g/L)13例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合NICCD基因SLC25A13突變分析的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合NICCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡4.0～11.5個月；(3)初入院未經(jīng)治療患兒；(4)入院前純母乳、普通奶粉喂養(yǎng)患兒；(5)將項目研究內(nèi)容及意義告知所有患兒父母，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患兒；(2)存在血液系統(tǒng)疾病；(3)非足月妊娠患兒。

1.5 檢測方法 患兒采隔夜空腹靜脈血，靜置凝血離心分離上層血清，通過ALB檢測試劑盒(溴甲酚綠法)檢測血清ALB水平，谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測試劑盒(酶法)檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。在待測血漿中加入凝血活酶，測定凝固所需時間即活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，加入過量含鈣組織凝血活酶測定凝固時間即得凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，加入適量凝血酶測定凝固時間即凝血酶時間(thrombin time，TT)，換算得纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平。

2 結(jié)果

2.1 低ALB組和ALB正常組患兒肝肋下腫大程度及凝血功能指標(biāo)比較 低ALB組肝肋下腫大程度及APTT水平均顯著高于ALB正常組，F(xiàn)IB水平顯著低于ALB正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組PT和TT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 肝肋下腫大程度及凝血功能指標(biāo)水平與ALB水平的Pearson相關(guān)性比較 Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，NICCD患兒ALB水平與肝肋下腫大程度及APTT水平呈負(fù)相關(guān)，與FIB水平呈正相關(guān)(r=-0.589，-0.548，0.536，P<0.05)，與PT及TT水平無相關(guān)性(r=-0.105，0.027，P>0.05)。

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患兒肝肋下腫大程度及凝血功能指標(biāo)比較 預(yù)后良好組肝肋下腫大程度及APTT水平均明顯低于預(yù)后不良組，F(xiàn)IB水平明顯高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組PT和TT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 肝肋下腫大程度及凝血功能指標(biāo)預(yù)測NICCD患兒預(yù)后效能比較 肝肋下腫大程度、APTT及FIB預(yù)測NICCD患兒預(yù)后不良的截斷值分別為3.3 cm、46.7 s、1.4 g/L。見圖1、表3。

圖1 肝肋下腫大程度及凝血功能指標(biāo)預(yù)測NICCD患兒預(yù)后不良的ROC曲線

表3 ROC曲線參數(shù)

3 討論

分子流行病學(xué)調(diào)查顯示，東亞地區(qū)SLC25A13基因突變攜帶率明顯較歐美地區(qū)高，其在我國人群中攜帶率可達(dá)1/65，其中江南地區(qū)人群攜帶率為1/48[6]?，F(xiàn)有資料中，可發(fā)現(xiàn)NICCD在我國各地區(qū)陽性發(fā)生率均不低，通過遺傳代謝病調(diào)查，發(fā)現(xiàn)NICCD陽性率在遺傳代謝高危患者中僅次于甲基丙二酸血癥，值得臨床工作者引起足夠重視[7]。

膽汁淤積是指膽汁因肝內(nèi)外多病因引起的分泌、排泄障礙使其進(jìn)入十二指腸減少，導(dǎo)致回流入血而出現(xiàn)的一系列臨床體征。有研究指出，NICCD是我國嬰兒肝內(nèi)膽汁淤積的主要原因，臨床表現(xiàn)為彌漫性脂肪肝、肝功能異?；蛩ソ呒澳δ墚惓５萚8]。既往研究表明，NICCD患兒肝穿刺病理活檢可觀察到有肝脂肪變性現(xiàn)象，且患兒多伴隨低蛋白血癥、高血氨、凝血功能異常等生化體征[9]，李旺等[10]學(xué)者通過NICCD患兒實驗室檢查，觀察其血生物化學(xué)檢測結(jié)果可發(fā)現(xiàn)患兒ALB水平降低及甲胎蛋白水平顯著升高等現(xiàn)象，認(rèn)為Crtrin缺陷可使胞質(zhì)內(nèi)天冬氨酸不足，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，從而使患兒出現(xiàn)低蛋白血癥，且膽汁淤積導(dǎo)致肝臟受損、發(fā)育遲緩，因而甲胎蛋白延遲轉(zhuǎn)化為ALB。為探究患兒血清ALB水平與其肝肋下腫大程度及凝血功能指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系，本次研究根據(jù)患兒臨床測得的血清ALB水平進(jìn)行分組觀察組間差異，發(fā)現(xiàn)NICCD患兒中，低ALB組肝肋下腫大程度及APTT水平較高，F(xiàn)IB水平較低，但兩組PT和TT水平相近，且Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，NICCD患兒ALB水平與肝肋下腫大程度及APTT水平呈負(fù)相關(guān)，與FIB水平呈正相關(guān)，表明NICCD患兒肝肋下腫大程度及APTT水平隨ALB水平下降而升高，F(xiàn)IB則呈現(xiàn)下降趨勢，提示臨床患兒ALB水平下降時應(yīng)關(guān)注其凝血功能，預(yù)防出血。

臨床資料顯示，大多數(shù)NICCD患兒伴有凝血功能障礙，其病理機制尚未明確，患兒隨診期間可出現(xiàn)凝血功能反復(fù)異常，通過予以不含乳糖、含中鏈甘油三酯及脂溶性維生素類食物，NICCD患兒機體逐步適應(yīng)，代謝及補償功能隨之改善，1歲左右癥狀即可有效緩解[11]。本研究中根據(jù)預(yù)后肝功能情況差異將NICCD患兒亦分為兩組，比較肝肋下腫大程度及凝血功能差異，發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組肝肋下腫大程度及APTT水平均明顯較低，F(xiàn)IB水平明顯較高，但兩組PT和TT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明肝肋下腫大程度與APTT、FIB水平檢測具有肝功能預(yù)后預(yù)測價值，NICCD患兒肝肋下腫大程度小、凝血功能較為良好者預(yù)后肝功能恢復(fù)更佳，且觀察ROC曲線可發(fā)現(xiàn)肝肋下腫大程度、APTT及FIB預(yù)測NICCD患兒預(yù)后不良的截斷值分別為3.3 cm、46.7 s、1.4 g/L，且三者ROC曲線相近，均具有較高敏感度和特異度，提示當(dāng)NICCD患兒肝肋下腫大程度>3.3 cm、APTT>46.7 s或FIB<1.4 g/L時提示肝功能不良預(yù)后風(fēng)險較高，臨床應(yīng)注意觀察肝功能指標(biāo)，及時給予對癥治療。迄今為止，NICCD診斷只能通過基因突變分析，因其技術(shù)難度高、費用昂貴等因素影響，SLC25A13基因檢測技術(shù)一般用于疑似陽性患兒的確診篩查[12]。本研究中觀察血清ALB水平與患兒肝肋下腫大程度、凝血功能的內(nèi)在聯(lián)系，可用于進(jìn)一步提示NICCD患兒病情，降低肝功能不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，NICCD患兒血清ALB水平與其肝肋下腫大程度、凝血功能存在一定關(guān)聯(lián)性，且肝肋下腫大程度及APTT、FIB水平對于NICCD患兒預(yù)后肝功能恢復(fù)具有預(yù)測價值，其檢測可用于新生兒肝功能不良預(yù)后防治。