袁檢仔， 張莉， 袁業(yè)紅， 馬淑霞

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)曾描述為“鼻后滴漏”，是引起1歲及以上兒童慢性濕性咳嗽的主要原因，是指變應性鼻炎、鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大等各種上氣道疾病所產(chǎn)生的分泌物倒流至鼻后、咽腔等部位所引起的以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。其典型臨床特征為慢性咳嗽有痰、咽后壁黏性分泌物附著及咽腔鵝卵石征，常兼見鼻塞流涕、鼻癢噴嚏、痰黏不爽、咽干痛癢等癥狀。由于上氣道疾病種類多，可單一或多種疾病共存，可單獨亦可與呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘等共同引起慢性咳嗽，加之不同年齡段UACS的病原學不同[2]，故初期易被漏診誤診。目前西醫(yī)對該病發(fā)病機制尚未明確，認為可能和氣道炎癥及感覺神經(jīng)超敏反應有關[3-5]，治療多以抗組胺藥、減充血劑及白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物為主[5-6]，部分患兒癥狀可緩解，但停藥后易反復。中醫(yī)治療UACS立足整體，不僅能改善咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、鼻后倒流等臨床證候，還可以調(diào)整體質(zhì)、增強免疫、減少炎癥介質(zhì)釋放、降低復發(fā)風險[7-9]?，F(xiàn)將中醫(yī)辨證治療UACS的研究進展進行探討。

1 中醫(yī)古籍對病名的認識

中醫(yī)本無UACS病名，古今不少文獻支持將UACS歸為“久咳”“久嗽”“鼻鼽”“鼻淵”“慢乳蛾”“慢喉痹”等肺系病證范疇[10]。如《片玉心書》記載：“久咳嗽連聲不已”。《醫(yī)方集解》言：“久嗽有痰者，燥脾化痰，無痰者，清金降火，蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎?！薄夺t(yī)旨緒余》曰：“今人每每感風寒，隨時鼻塞濁涕；及素有郁熱者，微觸風寒即鼻塞嚏涕；或調(diào)理失宜，積年累月，竟成鼻鼽、鼻淵者?！薄队卓瓢l(fā)揮》道：“食乳停積，則生濕痰，痰則生火，痰火變作，則為急驚，或成喉痹?！?/p>

2 風、痰、虛、瘀為本病發(fā)病因素

目前關于UACS的中醫(yī)病因主要觀點是因為風、痰、虛、瘀，且風、痰可兼寒熱，不同病因亦多交相影響。葉龍等[11]總結盛麗先教授的經(jīng)驗，將該病主因歸為風邪，病機概括為風邪戀肺，肺失宣降。魏琦[12]認為風寒之邪為本病的致病原因。鄭琳靖等[13]認為該病病理特點為外感風熱、內(nèi)兼脾虛。秦勝娟等[14]認為痰是此病的重要致病因素，且臨證有風痰、痰熱、虛痰、痰瘀之別。向希雄教授認為該病病位主要在鼻、咽喉、肺，病因為風、痰熱、瘀于體內(nèi)互結，病機為風痰戀肺，郁而化熱，循經(jīng)上犯，鼻咽不利，肺失宣肅[15]。史鎖芳教授認為風、痰、虛及其交互影響為本病病理變化的機轉特點，病機多屬肺氣不足，風痰留伏[16]。陳瑩瑩等[17]總結國醫(yī)大師姚晶瑩的經(jīng)驗，認為小兒UACS的發(fā)生與小兒體稟陰虛有關，病機總屬陰虛內(nèi)熱，內(nèi)外風合邪。劉靖雷[18]通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)該病的證素出現(xiàn)頻率從高到低依次為痰熱、濕熱、風邪、氣虛?？傊?，UACS的主要發(fā)病因素是風、痰、虛、瘀，核心病機是“肺脾氣虛、風痰留戀、痰瘀互結、肺鼻咽喉不利”，發(fā)病過程為小兒臟腑嬌嫩，肺脾不足，脾胃虛則衛(wèi)氣生化乏源，肺氣弱則衛(wèi)氣宣發(fā)不利，導致肌表衛(wèi)氣不足，藩籬不固，易遭風邪襲擾。而風為陽邪易襲陽位，肺位最高乃五臟華蓋，鼻為肺之外竅，《外臺秘要》言鼻在解剖上“下連于喉，直貫于肺”，故風邪外襲，常始于鼻竅，出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等癥；隨后延至咽喉即出現(xiàn)咽癢干痛及咽后壁黏性分泌物附著；日久戀肺，肺失宣降，津液失布，則咳嗽咳痰。《醫(yī)學入門》曰：“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發(fā)之氣也。”可見，胃與鼻的關系密切。而小兒之體，胃小且弱，形氣未充，脾常不足，加之心智發(fā)育未全，飲食不懂節(jié)制，容易造成食積，久則脾失健運，釀生痰飲；而脾胃乃生痰之源，肺為儲痰之器，加之母病及子，脾土虛日久則肺金亦虛，故咳嗽痰多，久咳不已。另外，小兒純陽陰虛之體，極易令肺經(jīng)郁熱，風邪久稽亦易從陽化熱，進一步導致肺的宣發(fā)肅降失司，加重鼻塞、咳嗽等癥。

3 UACS中醫(yī)內(nèi)治法研究

中醫(yī)治療疾病的關鍵是辨證論治，目前臨床對于UACS的中醫(yī)治療方案尚無統(tǒng)一標準，臨床多數(shù)醫(yī)家基于綜合六淫辨證、津液辨證、臟腑辨證及病性辨證的傳統(tǒng)辨證論治。伴隨著中醫(yī)體質(zhì)學的興起，辨體論治慢性及反復性疾病取得長足發(fā)展，不少醫(yī)家論治本病采用辨體與辨證結合的方法亦獲佳效。而中西醫(yī)結合的日趨完善，突顯出西醫(yī)診斷對中醫(yī)辨證選方有積極意義，部分醫(yī)家結合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證而形成的“新型辨病與辨證論治”模式治療本病也獲良效。

3.1 辨證論治 李國華[19]認為外風是小兒UACS的主因，治以三拗湯合止嗽散加減。秦勝娟等[14]認為咳嗽之癥皆由痰生，初期多風痰，治以二陳湯合止嗽散加減；邪戀日久多痰熱，治以清金化痰湯加減；脾虛濕痰者治以二陳湯加減；痰瘀互結者臨床常加用活血化瘀之品。熊艷云等[20]臨床觀察發(fā)現(xiàn)苓甘五味姜辛湯加味能明顯改善本病痰濕證(寒痰)患兒咳嗽癥狀。李思思[21]總結熊大經(jīng)教授的經(jīng)驗認為本病臨證多見肺脾氣虛和濕熱內(nèi)蘊2型，分別予健脾補肺清鼻和清熱化濕通鼻為治則。楊文慶等[22]認為小兒UACS病因病機為“肺脾氣虛、風邪留伏”，方以玉屏風散合蒼耳子散化裁治療。廖福建等[23]認為該病病機為“肺脾兩虛，脾虛濕盛”，臨床以蒼耳子散合二陳湯治療療效明顯優(yōu)于酮替芬聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片的西藥組。劉小虹認為本病應肺鼻咽同治，治以“祛風化痰”，依主癥分為以咳嗽為主癥的三葉湯證、以鼻塞流涕為主癥的鼻炎方證、以咽喉不適為主癥的玄麥甘桔湯證辨證施治[24]。陳星等[25]將小兒UACS分為風邪犯肺、痰凝氣滯、痰濕阻滯、痰熱內(nèi)阻、瘀血阻滯、肺脾氣虛、陰虛火旺7型，分別治以三拗湯合止嗽散、半夏厚樸湯、二陳湯合三子養(yǎng)親湯、芎芷石膏湯、合用活血化瘀藥、參苓白術散合玉屏風散、益氣養(yǎng)陰湯治療。

3.2 辨體與辨證論治 中醫(yī)體質(zhì)學是中醫(yī)基礎理論中的一門新興學科，辨體論治是通過辨識人體的各項特征、狀態(tài)和體質(zhì)分類，進行“因人制宜”的中醫(yī)診療體系?？镎{(diào)元[26]主張“治病必求其本，本于體質(zhì)?！毖芯勘砻?，體質(zhì)對兒科疾病有重要影響[27-29]。小兒體質(zhì)對上氣道咳嗽綜合征的影響也不容忽視，寒性體質(zhì)最容易引起變應性鼻炎發(fā)病，而燥紅質(zhì)特別容易合并鼻后滴漏綜合征[30]。姚晶瑩清潤流派認為UACS的發(fā)生與小兒體稟陰虛關系密切，治法注重養(yǎng)陰潤燥[17]。王振邦等[31]總結羅銓教授的經(jīng)驗認為，根據(jù)患者個人體質(zhì)差異和四時感邪不同，可將UACS分為風寒、風熱、表虛、風燥4種證型，分別予荊防敗毒散、桑菊飲、玉屏風散及杏蘇散治療。

3.3 辨病與辨證論治 部分醫(yī)家聯(lián)合中醫(yī)辨證論治及現(xiàn)代醫(yī)學循證思維方法來界定小兒UACS的發(fā)病部位及規(guī)律[32]。朱佳教授認為該病是由變應性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎、咽喉部疾病及胃食管反流咳嗽4種西醫(yī)疾病導致，變應性鼻炎所致者病機為肺虛風痰伏竅，治法祛風抗敏、益氣固表，藥用玉屏風散、荊芥、蘇葉、麻黃、蒼耳草、陳皮等；慢性鼻-鼻竇炎所致者病機為肺虛膽經(jīng)風熱上沖，治以清膽瀉熱通竅為先，緩解后酌加扶正之品，頭痛甚者加川芎、蔓荊子等；咽喉疾病所致者病機為痰氣交阻，治法為理氣化痰利咽，基礎方為半夏厚樸湯；胃食管反流咳嗽所致者病位在食管、咽喉和肺，病機為胃、肺失于和降，治以降逆止咳，方選旋覆代赭湯加減[33]。

3.4 經(jīng)方辨治 蘇子瞻曰：“藥雖進于醫(yī)手，方多傳于古人?！惫欧嚼矸▏烂?，選藥精練，臨床辨證精準，亦可用治今病。何宛蕓等[34]運用麻黃附子細辛湯加味治療慢性咳嗽為主癥的UACS療效顯著。劉淑蕓[35]臨床研究小柴胡湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療UACS在改善癥狀、縮短療程、穩(wěn)定療效、安全性方面均優(yōu)于單純西藥組。王朝陽等[36]臨床觀察小青龍湯治療本病可以明顯表寒、痰飲所致的相關癥狀。

3.5 中成藥治療 疏風解毒膠囊由柴胡、連翹、虎杖、板藍根、蘆根、馬鞭草、敗醬草、甘草組成，有祛風清熱、解毒散結之效[37]；小兒肺熱咳喘口服液是以麻杏石甘湯為基礎，合白虎湯及銀翹散二方加減而成，具有宣肺化痰平喘、疏風清熱解毒之功，該藥可明顯改善咳嗽、咳痰及鼻后滴漏癥狀，且可降低腫瘤壞死因子α水平，增強免疫能力[38]。蘇黃止咳膠囊主要由麻黃、紫蘇子、紫蘇葉等組成，可疏風宣肺、止咳利咽，有緩解咳嗽癥狀，并在短期內(nèi)輔助緩解鼻塞、鼻癢等癥狀[39]。辛芩顆粒以細辛、黃芩、蒼耳子、白芷、荊芥、防風、白術、黃芪、桂枝、石菖蒲等組成，有扶正祛邪之功，可抗炎抗病毒、抗變態(tài)反應、減輕鼻部分泌物滲出及增強免疫[40]。通竅鼻炎顆粒主要由黃芪、防風、炒白術、炒蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷等組成，可清熱消炎、散風通竅，有減輕呼吸道黏膜水腫和減少分泌物等功用[41]。小兒清肺化痰泡騰片組成藥物為葶藶子、炒蘇子、石膏、麻黃、杏仁、前胡、黃芩、竹茹，該藥有宣肺平喘，清肺化痰之效，可明顯改善鼻塞、流涕、咳嗽及清嗓子癥狀，緩解鼻竇區(qū)壓痛及鼻后倒流體征[42]。雙黃連凍干粉劑由金銀花、黃芩、連翹組成，有疏風解表，清熱解毒之功，具有抗細菌和抗病毒雙重作用，該藥鼻腔沖洗可通過改善鼻腔或竇腔內(nèi)微環(huán)境間接起到殺菌作用，尤其對鼻竇寄生的厭氧菌類病原體有較好療效[43]。熱毒寧注射液主要以青蒿、梔子、金銀花組成，可清熱解毒，該藥能消炎抗病毒，抑制細菌生長，聯(lián)合孟魯司特可通過糾正機體Th1/Th2漂移提高免疫力[44]?？傊?，治療小兒UACS中成藥大多具有疏風解表、清熱解毒、止咳化痰、宣肺平喘、散結消腫、增強免疫等作用，從而達到治療疾病的目的。

4 UACS中醫(yī)外治法研究

中藥外敷起源于原始社會，穴位貼敷療法最早載于《五十二病方》，指將中草藥與各種液體調(diào)和成糊狀制劑外敷于特定穴位，通過藥物、腧穴及經(jīng)絡作用達到治療目的的一種中醫(yī)外治療法，由于體表穴位是“肺氣所發(fā)”和“神氣游行出入”的場所，而小兒對藥敏感，易趨康復，因此該法治療小兒肺系病證療效顯著[45]。葉玲[46]運用白芥子丸穴位貼敷治療UACS，該方由白芥子、延胡索、細辛、甘遂、麝香及姜汁組成，穴位選大椎和雙肺俞，該法對本病寒證和熱證患兒均有效。侯元婕等[47]聯(lián)合穴位貼敷療法(制作方法：延胡索、甘遂、細辛、白芥子按1∶1∶4∶4打粉姜汁調(diào)和；穴位取肺俞、腎俞、足三里、天突)，內(nèi)服由二陳湯和蒼耳子散化裁的自擬化痰通竅方治療UACS，該法可減輕咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等癥狀，改善咽后壁分泌物及咽腔充血體征，總有效率高于且總復發(fā)率低于對照組。

小兒推拿療法俗稱“小兒按摩”，起源于遠古，初創(chuàng)于金元，形成發(fā)展于明清，有調(diào)整臟腑、扶正祛邪、提高免疫的作用以及簡、便、效、廉、安的優(yōu)勢，可單獨或聯(lián)合其他方法運用于治療各種小兒常見病證，在患兒服藥困難或藥物治療療效不理想的情況下，該法的介入往往能發(fā)揮重要的治療作用[48]。該法治療小兒UACS講究辨證辨病及整體局部結合治療。首先重視整體辨證，抓主癥“咳嗽”及其“肺氣上逆”病機，運用橫擦肺俞、分推胸八道等手法調(diào)暢氣機；其次辨析風、寒、濕、熱、陰虛等病因，分別運用開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨以疏風解表，推三關、揉外勞宮、揉一窩風以溫陽散寒，推肺經(jīng)、補脾經(jīng)、補腎經(jīng)以祛濕化痰，清天河水、退六腑、清肺經(jīng)、清大腸以輔助清熱，揉二馬、補腎經(jīng)以滋陰清熱；同時也強調(diào)本病因局部鼻咽部病變所致，通過揉鼻通、迎香、夾喉、天突諸穴疏通經(jīng)氣，改善局部氣血運行[49]。

此外，戴伲伲等[50]認為小兒UACS主因“正氣不足，肺氣虛弱”，臨床運用百會穴隔物灸(介質(zhì)為由辛夷、蒼耳子、白芷組成的自制藥餅)以溫經(jīng)通陽，宣通鼻竅。郝衛(wèi)方[51]運用針刺上迎香、迎香、風池、肺俞、合谷等穴以宣通鼻竅、清肅肺熱、止咳化痰。包大鵬等[52]臨床觀察針刺加疏密波電刺激、雙黃連鼻腔沖洗及兩者合用對UACS的影響，結果提示3組均有明顯療效，且電針配合鼻腔沖洗組療效明顯優(yōu)于單純電針或中藥鼻腔沖洗組。

5 結語

近年來，中醫(yī)藥在探索小兒UACS的病因病機、辨證論治、辨體論治、中醫(yī)外治及中西醫(yī)結合等方面取得了一些重要進展。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治以及新興的辨體論治、新型的西醫(yī)辨病聯(lián)合中醫(yī)辨證論治等從不同角度分析總結病證的特征及病因病機，對拓展臨床思維，提高療效有積極意義。本病辨證的關鍵在于把握“風、痰、虛、瘀”的主要病因，抓住“肺脾氣虛、風痰留戀、痰瘀互結、肺鼻咽喉不利”的病機本質(zhì)，治則以疏風宣肺解表、健脾化痰祛瘀為主線，隨癥兼以清熱、養(yǎng)陰、潤燥及消導等。

目前行業(yè)內(nèi)對于小兒UACS的研究及中醫(yī)辨證施治多自成一說，其規(guī)范化有待提高，應在結合西醫(yī)診斷及病理等最新研究成果的基礎上進一步完善小兒的診療體系，重點對防治該病療效確切的若干中藥進行大樣本、多中心、長時程的研究，以確立其改善癥狀快、增強免疫、復發(fā)率低等優(yōu)勢。鼻部疾病是本病的常見病因，但由于患兒主訴描述不清、多數(shù)家長重視咳嗽忽略鼻部癥狀，加之部分兒科醫(yī)師對該病重視和認識不足，導致誤診漏診，遷延不愈，因此加強兒科大夫鼻部疾病的培訓，借助鼻鏡等手段協(xié)診尤為重要。當下本病無確切的預防手段，而中醫(yī)在治未病領域有獨特優(yōu)勢，故中醫(yī)藥預防本病前景廣闊；現(xiàn)代醫(yī)學對該病病因主流的觀點還停留在上氣道性疾病，但隨著“同一氣道同一疾病”研究的深入[53]以及類似朱佳教授關于“胃食管反流咳嗽是本病病因之一”論斷的不斷提出，未來關于下氣道及胃食管部位的疾病對本病影響的研究成果或許能成為診治的新鑰匙。