張玉霞， 李柯， 閆慧玲

痙攣型腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是腦癱中最常見(jiàn)的一種類型，大腦損傷部位在皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)和椎體系，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬及四肢活動(dòng)性下降，患兒腱反射亢進(jìn)，椎體束征陽(yáng)性[1]?；純撼酥w方面障礙外，大部分患兒存在構(gòu)音器官和攝食系統(tǒng)的中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)異常，造成患兒發(fā)聲困難、攝食困難，嚴(yán)重影響患兒的言語(yǔ)、攝食、認(rèn)知和社會(huì)交往能力[2]。約80%的腦癱患兒存在不同程度的言語(yǔ)障礙，表現(xiàn)為語(yǔ)言發(fā)育遲緩、語(yǔ)音不準(zhǔn)、口部活動(dòng)能力差等癥狀。治療主要采取醫(yī)院康復(fù)、家庭訓(xùn)練為主要手段。作者觀察多媒體感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練配合語(yǔ)言相關(guān)口部肌肉訓(xùn)練治療痙攣型腦癱構(gòu)音障礙患兒語(yǔ)言功能障礙，效果理想，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年10月我科收治住院的痙攣型腦癱構(gòu)音障礙患兒108例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各54例。對(duì)照組中男31例，女23例；年齡2.1～6.7歲，平均(3.64±0.56)歲；病程1.3～5.4年，平均(2.81±0.43)年；四肢癱18例，雙癱25例，偏癱11例。觀察組中男32例，女22例；年齡2.3～7.0歲，平均(3.71±0.58)歲；病程1.5～5.7年，平均(2.84±0.46)年；四肢癱20例，雙癱24例，偏癱10例。兩組患兒在性別、年齡、病程、癱瘓類型方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中小兒腦癱的定義和分型[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有構(gòu)音障礙；(2)年齡2～7歲；(3)患兒家長(zhǎng)同意接受觀察，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有先天性心臟病者；(2)伴有聽(tīng)力障礙者；(3)認(rèn)知功能差，不能配合訓(xùn)練者。

1.5 治療方法 對(duì)照組患兒給予語(yǔ)言相關(guān)口部肌肉訓(xùn)練：(1)被動(dòng)按摩：患兒仰臥于床上，治療師幫助患兒將髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、屈曲，頭部略后仰，先按照上唇肌、下唇肌、面頰部、甲狀舌骨周圍的順序進(jìn)行按摩，并刺激口面部相關(guān)穴位，如地倉(cāng)、水溝、承漿、翳風(fēng)、廉泉。再將患兒上下唇對(duì)捏，使之碰撞，盡量發(fā)出聲音，讓患兒感受發(fā)音的感覺(jué)。然后用合適的力量按摩口腔內(nèi)部牙床、面頰部、舌根部。(2)主動(dòng)訓(xùn)練：可使用棒棒糖、餅干、奶嘴等工具引導(dǎo)舌部運(yùn)動(dòng)，張口運(yùn)動(dòng)，練習(xí)對(duì)唇、吸吮的力量和主動(dòng)咀嚼能力，當(dāng)患兒不能獨(dú)立完成時(shí)，治療師可輔助完成。(3)發(fā)聲訓(xùn)練：使患兒注視治療師口部，治療師給其做發(fā)聲演示，并且講解發(fā)聲要領(lǐng)，然后讓患兒自主反復(fù)訓(xùn)練，如患兒不能配合，治療師可通過(guò)被動(dòng)方式令患兒發(fā)出聲音。每天訓(xùn)練1次，每次25～30 min。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予多媒體感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練：利用虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)，通過(guò)多媒體設(shè)備給患兒提供一個(gè)虛擬場(chǎng)景，并根據(jù)訓(xùn)練需要設(shè)定相應(yīng)的訓(xùn)練任務(wù)，結(jié)合實(shí)物器材，對(duì)患兒進(jìn)行觸覺(jué)、前庭感覺(jué)和本體感受的訓(xùn)練。每天訓(xùn)練1次，每次30 min。以上訓(xùn)練4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo) (1)語(yǔ)言功能：采用S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查量表評(píng)價(jià)語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商水平：患兒語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商水平最后得分越高提示語(yǔ)言功能越好[4]。(2)口部運(yùn)動(dòng)功能：簡(jiǎn)易口部運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)價(jià)口部運(yùn)動(dòng)功能，包括下頜口部、唇口部、舌口部運(yùn)動(dòng)功能及口部整體運(yùn)動(dòng)功能[5]?；純焊黜?xiàng)運(yùn)動(dòng)功能得分越高提示患兒相應(yīng)部位的運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 語(yǔ)言功能對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1顯示，治療前兩組患兒語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患兒語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商均優(yōu)于治療前，且觀察組語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 口部運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比 見(jiàn)表2。

表2顯示，治療前兩組患兒下頜口部、唇口部、舌口部運(yùn)動(dòng)功能和整體運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患兒下頜口部、唇口部、舌口部運(yùn)動(dòng)功能和整體運(yùn)動(dòng)功能均優(yōu)于治療前，且觀察組下頜口部、唇口部、舌口部運(yùn)動(dòng)功能和整體運(yùn)動(dòng)功能均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱患兒不僅存在肢體運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)音器官同樣存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，患兒存在不能靈活進(jìn)行口唇開(kāi)合、噘嘴、鼓腮等運(yùn)動(dòng)，舌的運(yùn)動(dòng)功能低下，下頜開(kāi)合困難等一系列問(wèn)題[6]。由于長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)功能障礙，繼發(fā)性病損會(huì)越來(lái)越重，口、舌及顏面肌力、肌張力異常使咀嚼、言語(yǔ)的清晰度均受影響[7]?；純嚎沙霈F(xiàn)聲音異常、構(gòu)音異常和流暢度異常等問(wèn)題。痙攣型腦癱患兒由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，造成構(gòu)音肌群的肌張力升高，肌力減退，主要表現(xiàn)為口、唇運(yùn)動(dòng)功能差，口腔周圍肌張力增高，軟腭太高受限、語(yǔ)音異常，鼻音較重、語(yǔ)調(diào)異常[8]。治療上首先要找出主要原因，由此確定訓(xùn)練目標(biāo)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法來(lái)提高患兒言語(yǔ)能力。訓(xùn)練和指導(dǎo)是言語(yǔ)治療的核心，通過(guò)訓(xùn)練促進(jìn)言語(yǔ)的理解和口語(yǔ)表達(dá)，恢復(fù)或改善構(gòu)音功能，提高言語(yǔ)清晰度[9]。言語(yǔ)障礙的患兒，可通過(guò)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的手法幫助改善受限的、與言語(yǔ)產(chǎn)生有關(guān)的運(yùn)動(dòng)功能，可有效改善構(gòu)音障礙。治療師根據(jù)每個(gè)患兒的情況，有選擇的變更治療方法，盡量不要長(zhǎng)期只使用一種治療方法，避免患兒對(duì)此方法產(chǎn)生反感情緒，影響治療效果。

相關(guān)口部肌肉訓(xùn)練是通過(guò)專業(yè)的物理治療訓(xùn)練對(duì)兒童口部肌肉進(jìn)行專業(yè)按摩指導(dǎo)練習(xí)，達(dá)到降低口部周圍肌張力的效果，使周圍肌肉放松、協(xié)調(diào)，從而改善兒童口部肌肉緊張或者異常所引起的構(gòu)音障礙，從而改善語(yǔ)言表達(dá)[10]。感統(tǒng)不足是小兒言語(yǔ)發(fā)育遲緩的重要原因，語(yǔ)言能力是人類獨(dú)有的高度復(fù)雜性神經(jīng)動(dòng)作，大腦皮質(zhì)分為各個(gè)不同的功能區(qū)，通過(guò)神經(jīng)組織這些功能區(qū)，必須和身體感官取得密切配合[11]，所以感統(tǒng)訓(xùn)練有助于提高患兒言語(yǔ)發(fā)育。感覺(jué)統(tǒng)合功能的失常會(huì)導(dǎo)致身體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)障礙，使患兒舌頭、口唇周圍肌肉發(fā)育不良，呼吸和聲帶的運(yùn)動(dòng)能力減退，造成發(fā)音和語(yǔ)言表達(dá)能力較差。多媒體感統(tǒng)訓(xùn)練是通過(guò)多媒體技術(shù)為患兒營(yíng)造出虛擬的訓(xùn)練環(huán)境，其中包含多種訓(xùn)練項(xiàng)目，結(jié)合實(shí)物訓(xùn)練器材使訓(xùn)練內(nèi)容豐富，有效提高患兒皮膚的觸覺(jué)、前庭感覺(jué)和本體感受，實(shí)現(xiàn)大腦與身體各功能的聯(lián)系與協(xié)調(diào)[12]。虛擬場(chǎng)景還可以調(diào)動(dòng)患兒參與訓(xùn)練的積極性，訓(xùn)練時(shí)更加放松配合，從而提高訓(xùn)練效果。

由于大腦損傷，痙攣型腦癱患兒的言語(yǔ)功能出現(xiàn)障礙，言語(yǔ)發(fā)育遲緩，發(fā)音不清，造成患兒表達(dá)和理解異常。通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商的評(píng)價(jià)，可以客觀反映出患兒言語(yǔ)功能。對(duì)照組患兒治療后語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，說(shuō)明通過(guò)口部肌肉訓(xùn)練能通過(guò)改善相關(guān)肌肉肌張力，提高口唇運(yùn)動(dòng)功能，從而促進(jìn)言語(yǔ)功能發(fā)育。相關(guān)口部肌肉訓(xùn)練能有效改善患兒口部周圍肌肉痙攣，降低其肌張力，提高相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)能力和運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)言語(yǔ)功能的發(fā)育，從而明顯提高患兒語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商和理解發(fā)育商。觀察組患兒治療后語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明多媒體感統(tǒng)訓(xùn)練能夠通過(guò)提高觸覺(jué)、前庭功能和本體感受，從而促進(jìn)大腦皮質(zhì)有效阻止言語(yǔ)功能區(qū)，提高患兒言語(yǔ)功能。感統(tǒng)訓(xùn)練通過(guò)改善前庭功能，增強(qiáng)患兒的平衡能力，使神經(jīng)沖動(dòng)更容易通過(guò)脊髓的傳導(dǎo)，到達(dá)大腦皮質(zhì)的言語(yǔ)功能區(qū)域，使身體感官與言語(yǔ)功能區(qū)緊密配合，從而達(dá)到改善患兒言語(yǔ)功能的目的。王亞杰等[13]觀察多媒體感統(tǒng)訓(xùn)練對(duì)言語(yǔ)功能的影響，患兒言語(yǔ)功能明顯提高，與作者觀察結(jié)果一致。

腦損傷導(dǎo)致的肌張力異常，嚴(yán)重影響痙攣型腦癱患兒的口部運(yùn)動(dòng)功能，通過(guò)評(píng)價(jià)下頜口部、唇口部、舌口部及整體運(yùn)動(dòng)功能水平，能客觀評(píng)價(jià)口部運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)照組患兒治療后下頜口部、唇口部、舌口部及整體運(yùn)動(dòng)功能明顯提升(P<0.05)，說(shuō)明口部肌肉訓(xùn)練能通過(guò)改善肌張力提高患兒口部運(yùn)動(dòng)功能。觀察組患兒治療后下頜口部、唇口部、舌口部及整體運(yùn)動(dòng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明多媒體感統(tǒng)訓(xùn)練能夠提高患兒感覺(jué)統(tǒng)合能力，有效提高口部運(yùn)動(dòng)功能。感統(tǒng)訓(xùn)練可以提高患兒小肌肉及手口眼等部位小肌肉的協(xié)調(diào)能力，增加舌頭、唇部肌肉、呼吸和聲帶的運(yùn)動(dòng)能力，從而提高患兒發(fā)音及語(yǔ)言表達(dá)能力[14]。

綜上所述，多媒體感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練配合語(yǔ)言相關(guān)口部肌肉訓(xùn)練能夠通過(guò)降低相關(guān)肌肉肌張力，提高患兒感覺(jué)統(tǒng)合能力，有效改善痙攣型腦癱患兒言語(yǔ)功能和口部運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣。