劉麗艷，李娜，李繼安，林愛(ài)偉

（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院 感染性疾病科，濟(jì)南 山東 250022）

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis,IM）是EB 病毒（EBV）感染引起的常見(jiàn)的感染性疾病，兒童多見(jiàn)。傳染性單核細(xì)胞增多癥典型的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)腫大，其他常見(jiàn)的并發(fā)癥包括肝損害、脾大、脾破裂、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)并發(fā)癥等［1］，胰腺炎罕見(jiàn)。本文就1 例IM 患兒合并急性胰腺炎的臨床過(guò)程報(bào)道并分析。

1 臨床資料

患兒，男，3 歲5 月，因發(fā)熱3 d 到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）18×109/L、中性粒細(xì)胞比率（N）20.6%、淋巴細(xì)胞比率（L）72.1%，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮上呼吸道感染，給予抗生素治療8 d，治療1 d 后患兒體溫降至正常，但血常規(guī)示白細(xì)胞持續(xù)不降，并有升高趨勢(shì)。病程第12天時(shí)來(lái)山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院進(jìn)一步診治。查體見(jiàn)咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)異常分泌物，頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾不大。病程中無(wú)皮疹、嘔吐、腹痛等病史。既往身體健康，近期無(wú)腮腺炎病史，無(wú)乙型病毒性肝炎、結(jié)核病等傳染病史，無(wú)外傷史。無(wú)家族性遺傳病史。門診查血常規(guī)示W(wǎng)BC 21×109/L、N 8.2%、L 86.3%。外周血細(xì)胞形態(tài)示異性淋巴細(xì)胞28%。血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT）54 u/L（正常范圍：0～38），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）78 u/L（正常范圍：0～38），電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、腎功均正常范圍。EBV 衣殼抗原IgM>160 u/mL，EBV 衣殼抗原IgG 81.7 u/mL，EBV 早期抗原IgG>150 u/mL，EBV 核抗原IgG<3.0 u/mL。EBV 核酸（EBV-DNA）5.4×104copy/mL，診斷為IM。

入院后患兒生命體征平穩(wěn)，給予阿昔洛韋抗病毒治療，治療第7 天晨起復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 17×109/L、N 14.8%、L 72.3%；外周血細(xì)胞形態(tài)示異型淋巴細(xì)胞18%；血生化示ALT 233 u/L、AST 113 u/mL。EBV 殼抗原IgM>160 u/mL，EBV殼抗原IgG 97 u/mL，EBV 早期抗原IgG>150 u/mL，EBV 核抗原 IgG<3.0 u/mL,EBV-DNA 5.64×104copy/mL。患兒病情好轉(zhuǎn)不理想。住院第7 天夜間患兒出現(xiàn)發(fā)熱、上腹部疼痛，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)特殊飲食，急行腹部B 超提示急性胰腺炎，腹部CT 排除膽結(jié)石及占位等。查血胰淀粉酶309 u/mL（正常范圍：7～115），脂肪酶311 u/mL（正常范圍：13～60），診斷急性胰腺炎明確，予禁食、靜脈補(bǔ)液，加用烏司他丁、生長(zhǎng)抑素等治療3 d，患兒腹疼緩解，但仍反復(fù)發(fā)熱，監(jiān)測(cè)血常規(guī)示W(wǎng)BC 17.3×109/L、N 15.1%，血胰淀粉酶321 u/L、脂肪酶313 u/mL。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。由于IM 患兒合并胰腺炎比較罕見(jiàn)，缺乏明確的致病機(jī)制及治療方案，考慮治療第7 天時(shí)監(jiān)測(cè)患兒EBV 感染的相關(guān)指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)其他系統(tǒng)感染的相關(guān)癥狀、體征，且患兒再次發(fā)熱并合并急性胰腺炎，免疫機(jī)制需考慮，故住院第10 天時(shí)停用阿昔洛韋，并予免疫球蛋白［1 g/（kg·d），連用2 d］支持治療。應(yīng)用免疫球蛋白1 g/kg 后患兒體溫降至正常，隨后監(jiān)測(cè)胰淀粉酶和脂肪酶逐漸恢復(fù)正常，住院第15 天，監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī)、肝功、胰淀粉酶和脂肪酶均降到正常。B 超提示患兒胰腺腫脹情況基本恢復(fù)。住院第17 天患兒出院。出院后1 周復(fù)查血常規(guī)、肝功、胰淀粉酶、脂肪酶均正常范圍；EBV 衣殼抗原IgM 143 u/mL，EBV 衣殼抗原IgG 221.7 u/mL，EBV 早期抗原IgG>150 u/mL，EBV 核抗原IgG 376 u/mL，EBV-DNA 3.4×103copy/mL。出院后隨訪至3 個(gè)月，患兒無(wú)異常。

2 討論

最新研究估計(jì)兒童急性胰腺炎年發(fā)病率為1/10 000，其發(fā)病率接近成人。兒童急性胰腺炎沒(méi)有循證支持的診斷指南。按照INSPPIRE（International Study Group of Pediatric Pancreatitis：In Search for a CuRE）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎的診斷需要至少符合以下3 項(xiàng)特征中的2 項(xiàng)：①與急性胰腺炎相符合的腹痛癥狀；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶在3 倍正常值上限以上；③腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎的影像學(xué)特征。該患兒符合上述3 項(xiàng)特征，故診斷胰腺炎明確。解剖因素、阻塞性因素（包括膽源性的）、感染、創(chuàng)傷、中毒、代謝、全身性疾病、先天性代謝異常，遺傳傾向等都是兒童胰腺炎的可能病因，其中感染因素常見(jiàn)的病原包括腮腺炎病毒、B 組柯薩奇病毒、乙型肝炎病毒和巨細(xì)胞病毒［2］。

到目前為止，EB 病毒感染合并胰腺炎病例共報(bào)道了15 例，且僅有4 例患者發(fā)生胰腺炎前4～12 d 有EB 病毒感染癥狀，其余患者均是以急性胰腺炎的臨床癥狀就診，前期并沒(méi)有明顯的EB 病毒感染的癥狀、體征，只是在查找引起胰腺炎的病因時(shí)發(fā)現(xiàn)EBV 陽(yáng)性［3-15］。在這15 例患者中僅1 例為3 歲女孩［12］，1 例為11 歲女孩［11］，其余均為青春期和成人患者。這15 例患者中僅有1 例為中國(guó)成人患者［14］，1 例為韓國(guó)患者［11］，其余均為歐美國(guó)家的患者。故兒童EBV 感染引起胰腺炎在我國(guó)為首次報(bào)道，應(yīng)引起兒科醫(yī)生的重視。且在中國(guó)，小年齡IM 患者較多見(jiàn)，由于IM 患兒發(fā)熱、咽疼等會(huì)引起患兒煩躁哭鬧，小年齡患兒不能詳述腹痛，查體不配合等原因，輕度胰腺炎容易漏診，IM 合并胰腺炎的患兒可能遠(yuǎn)比這多，故對(duì)小年齡IM 兒童應(yīng)注意有無(wú)合并急性胰腺炎，在完善腹部B 超時(shí)注意對(duì)胰腺的掃查，以免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

對(duì)于兒童急性胰腺炎的治療目前尚沒(méi)有明確的診治指南，一般對(duì)于輕型急性胰腺炎患兒短期禁食、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)就能得到較好的療效［2,16］，但該患兒進(jìn)行上述處理后雖然腹痛緩解，但仍反復(fù)發(fā)熱、胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。目前對(duì)EBV 感染導(dǎo)致胰腺炎的原因不明，筆者報(bào)道的這例患兒經(jīng)抗病毒、對(duì)癥支持治療效果不佳，應(yīng)用免疫支持后很快恢復(fù)，故推測(cè)免疫因素導(dǎo)致胰腺炎的可能性較大，這與GALZERANO 等［12］的報(bào)道相一致，但EB 病毒直接導(dǎo)致的胰腺損傷也不能排除，也有可能是兩種致病機(jī)制共存。對(duì)于EB病毒感染導(dǎo)致急性胰腺炎的機(jī)制還需進(jìn)一步研究。