王黎，尹凱，高紅欣

［1.安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（安陽(yáng)市心血管病醫(yī)院）神經(jīng)外科，河南 安陽(yáng) 455000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽(yáng) 455000；3.新鄭市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州451100］

重型顱腦損傷具有較高的致死率和致殘率，其主要以腦水腫、顱內(nèi)壓升高等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重可發(fā)生腦疝，進(jìn)一步提高病死率［1］。故及時(shí)清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓水平是治療該疾病的首要措施。臨床通常采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)，充分暴露額極、顳葉等腦組織以清除挫傷腦組織和顱內(nèi)血腫，控制顱內(nèi)壓。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)［2］，該術(shù)式并不能減輕腦水腫、腦組織局部受壓，并非重型顱腦損傷患者有效的治療方式。隨著對(duì)基礎(chǔ)研究的不斷深入，腦脊液循環(huán)理論得到進(jìn)一步的豐富及發(fā)展，目前認(rèn)為腦脊液并非全部經(jīng)過(guò)大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔，越超過(guò)50%腦脊液經(jīng)過(guò)腦實(shí)質(zhì)被吸收［3］，基于這一新的腦脊液循環(huán)通路，本研究將探討腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中的價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院2017 年5 月至2020 年9 月期間93 例重型顱腦損傷患者按照手術(shù)方法分組，對(duì)照組（n=46）和觀察組（n=47）。對(duì)照組男20 例，女26 例；年齡25～60 歲，平均（42.38±5.38）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～10 h，平均（6.25±2.05）h：受傷原因：交通傷20 例，高處墜落14 例，其他12 例。觀察組男22 例，女25 例；年齡26～58 歲，平均（43.02±5.32）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～9 h，平均（6.32±2.08）h：受傷原因：交通傷22 例，高處墜落15 例，其他10 例。上述資料兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合關(guān)于重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］且經(jīng)頭顱CT 確診者；入院時(shí)格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分3～8 分者；手術(shù)指征明確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期存在致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并顱內(nèi)感染等全身性感染者；脫落病例。

1.2 方法

對(duì)照組予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)：將顴弓上耳屏前約10 mm 處作為切口位置，具體為顴弓上耳屏沿著耳廓上方直至頂骨正中線與前額發(fā)際線處，將頭部皮瓣向前外翻，游離骨瓣，同時(shí)在正中線矢狀竇處位置處利用骨鉆鉆5 個(gè)孔，切開(kāi)并咬除1/3 蝶骨棘，以充分顯露顱底深部結(jié)構(gòu)，將血腫和病變腦組織徹底清除，同時(shí)皮下置引流管，接無(wú)菌引流袋持續(xù)引流，結(jié)束手術(shù)。

觀察組予以腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)：經(jīng)額外側(cè)進(jìn)入，顯露前顱底，將視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池打開(kāi)。若硬膜張力較大且出現(xiàn)急性腦組織物膨出時(shí)，可先將額極部分硬膜打開(kāi)將部分硬膜下血腫清除緩慢抬起額葉腦組織，剪開(kāi)視神經(jīng)處蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，見(jiàn)腦脊液流出，顱內(nèi)壓明顯下降時(shí)，大范圍打開(kāi)硬膜減壓，同時(shí)對(duì)鞍上各腦池進(jìn)行減壓處理。最后放置引流管，關(guān)閉顱腔。密切觀察引流液的性狀，待腦脊液循環(huán)正常后拔管。

術(shù)后觀察5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：術(shù)后5 d，評(píng)價(jià)療效。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分減少46% 以上為顯效，NIHSS 評(píng)分減少18%～46% 為有效，NIHSS 評(píng)分減少18%以下為無(wú)效［5］。②血清水平：手術(shù)前、手術(shù)后（術(shù)后3 d）采用全自動(dòng)生化儀（邁瑞2800）對(duì)缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和纖溶酶原激活物（t-PA）水平進(jìn)行測(cè)量。③神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)：手術(shù)前后（術(shù)后5 d），采用NIHSS（總分42 分，分高神經(jīng)功能越差）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，采用GCS 評(píng)分（總分15 分，分低意識(shí)狀態(tài)越差）評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)。④顱內(nèi)壓：手術(shù)前后采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（NIP-100D 型）檢測(cè)顱內(nèi)壓水平。⑤并發(fā)癥情況：記錄腦積水、再出血、急性腦膨出、遲發(fā)性血腫并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.672,P=0.010）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組血清水平比較

觀察組術(shù)后HIF-1α、GFAP 及t-PA 水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清水平比較（）

表2 兩組血清水平比較（）

注：?與組內(nèi)術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 兩組神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)比較

觀察組術(shù)后NIHSS 評(píng)分較對(duì)照組低，GCS 評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)比較（,分）

表3 兩組神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)比較（,分）

注：?與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.4 兩組顱內(nèi)壓比較

術(shù)前觀察組顱內(nèi)壓水平（30.96±1.23）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和對(duì)照組（30.89±1.26）mmHg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.382,P=0.704）。術(shù)后觀察組顱內(nèi)壓水平（13.25±2.35）mmHg 較對(duì)照組（16.85±3.26）mmHg 低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.098,P<0.001）。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組出現(xiàn)急性腦膨出、腦積水、再出血、遲發(fā)性血腫各1 例，發(fā)生率8.51%；對(duì)照組出現(xiàn)腦積水、再出血、急性腦膨出各3 例、遲發(fā)性血腫4例，發(fā)生率28.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.070,P=0.014）。

3 討論

對(duì)于重型顱腦損傷，傷后最大的危害是顱內(nèi)壓持續(xù)升高，引起腦內(nèi)代償機(jī)制耗竭，故當(dāng)前主要通過(guò)手術(shù)以充分內(nèi)外減壓，減輕腦移位等。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)其骨窗面積相對(duì)較大，可通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)暴露范圍，徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織。但該術(shù)式多以對(duì)外減壓為主，不能有效緩解顱內(nèi)壓所致的循環(huán)障礙。腦脊液循環(huán)重建是以類淋巴循環(huán)起點(diǎn)進(jìn)行腦脊液循環(huán)重建，使腦脊液不流經(jīng)血管周間隙，改善腦積血造成的腦脊液循環(huán)障礙，緩解腦局部受壓和腦水腫。

楊燕等［6］的研究中，對(duì)重型顱腦損傷患者在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓基礎(chǔ)上予以腦脊液循環(huán)重建，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后效果優(yōu)于單一骨瓣開(kāi)顱術(shù)組，說(shuō)明腦脊液循環(huán)重建在重型顱腦損傷患者中具有一定的價(jià)值。本研究中，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)療效顯著。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)骨窗面積大，顱底組織可充分顯露，可在直視下對(duì)前中顱底進(jìn)行止血和徹底清除挫傷病灶，擴(kuò)大顱腔容積，促使腦組織朝骨窗方向膨出，進(jìn)而確保減壓充分，促使腦干復(fù)位及功能恢復(fù)，聯(lián)合腦脊液循環(huán)重建可將細(xì)胞外液徹底清除，利于腦脊液涌出，改善腦脊液循環(huán)，以降低顱內(nèi)壓，進(jìn)一步提高治療效果。

既往研究［7］顯 示，顱腦損傷 后HIF-1α、GFAP 及t-PA 等因子水平會(huì)在腦內(nèi)異常表達(dá)，影響神經(jīng)功能和意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后HIF-1α、GFAP 及t-PA 水平均較對(duì)照組低，術(shù)后NIHSS 評(píng)分較對(duì)照組低，GCS 評(píng)分較對(duì)照組高，提示腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可下調(diào)HIF-1α、GFAP 及t-PA 水平，改善重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能和意識(shí)狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)中因手術(shù)整體范圍擴(kuò)大，可擴(kuò)充顱腔容積，緩解顱內(nèi)壓持續(xù)升高對(duì)腦組織造成的壓迫，同時(shí)采用梯形逐層進(jìn)入法可有效調(diào)節(jié)腦部血流供應(yīng)，改善腦細(xì)胞的功能和代謝水平，減輕意識(shí)障礙程度；聯(lián)合腦脊液循環(huán)重建利用新的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)將流入血管周間隙的腦脊液向基底池引流，緩解腦部缺血缺氧狀況，抑制應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腦組織營(yíng)養(yǎng)代謝，進(jìn)而改善神經(jīng)功能和促進(jìn)意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)。

本研究中，觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓水平較對(duì)照組低，說(shuō)明腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓水平。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)骨瓣大，手術(shù)顯露范圍相對(duì)較廣，在充分顯露的手術(shù)范圍基礎(chǔ)上可有效清除95%以上單側(cè)幕上血腫［8］，且骨窗下緣較低，能有效清除前、中顱窩底部病灶，減輕或去除腦干受壓情況，進(jìn)而使顱內(nèi)壓得到充分緩解，同時(shí)在損傷的腦內(nèi)重建腦脊液循環(huán)，能有效避免，進(jìn)一步減輕腦血流循環(huán)障礙和腦干的受壓程度，降低顱內(nèi)壓。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少。腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在術(shù)中可有效控制矢狀竇、橋靜脈等，避免遺落血腫，降低遲發(fā)性血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在類淋巴循環(huán)起點(diǎn)重建回流通路可避免腦積血造成的腦脊液循環(huán)障礙，以減少腦積水發(fā)生；另外除可充分解除側(cè)裂區(qū)血管壓迫外，還能替代其他組織滲透壓以流體靜水壓作為循環(huán)動(dòng)力，避免靜脈回流受阻，改善局部血管供血，有效降低顱內(nèi)壓，避免急性腦膨出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可通過(guò)下調(diào)重型顱腦損傷患者HIF-1α、GFAP 及t-PA水平，降低顱內(nèi)壓，改善術(shù)后神經(jīng)功能和意識(shí)障礙程度，降低并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而提高治療效果。