高德海

（信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 普外科，河南 信陽(yáng) 464100）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）多需采用手術(shù)治療，而隨微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡根治術(shù)（laparoscopic radical resection,LRR）已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。盡管腹腔鏡治療有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但部分患者在術(shù)后仍有伴發(fā)腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，可影響患者恢復(fù)，且感染進(jìn)展后，可進(jìn)一步造成腹腔膿腫［1］。腹腔膿腫不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還有引發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、休克的風(fēng)險(xiǎn)，有一定致死率［2-3］。故觀察腹腔膿腫院內(nèi)發(fā)生情況，并分析總結(jié)可能的影響因素，制定預(yù)防措施尤為必要。目前與CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的相關(guān)研究分析及納入因素仍較少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足?；诖?，本研究進(jìn)一步觀察CRC 患者LRR后腹腔膿腫發(fā)生情況，并分析可能的影響因素，旨在指導(dǎo)臨床合理預(yù)防LRR 術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院2018 年1 月至2020年1 月收治的175 例CRC 患者作為研究對(duì)象，其中男98 例，女77 例；年齡51～67 歲，平均（58.41±5.27）歲；發(fā)病部位：右半結(jié)腸52 例，左半結(jié)腸56 例，齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間67 例；腫瘤形態(tài)：潰瘍型48 例，狹窄型57 例，息肉型70 例；分化程度：低分化26 例，中分化92 例，高分化57 例；腫瘤分期［4］：Ⅰ期41 例，Ⅱ期96 例，Ⅲ期38 例；病程1～4 年，平均（2.50±0.61）年。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②患者有排便習(xí)慣、大便性狀改變、便血等癥狀；③行直腸指檢、內(nèi)鏡檢查及穿刺活檢確診；④組織學(xué)類(lèi)型為腺癌；⑤美國(guó)紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)［6］Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)或多發(fā)癌；②合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前腹部粘連或炎癥；④既往有腹部或肛門(mén)手術(shù)史；⑤合并其他部位原發(fā)腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 采用醫(yī)院自制調(diào)查表記錄患者基線資料，內(nèi)容包括：①年齡；②性別；③發(fā)病部位：劃分為右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間，通過(guò)內(nèi)鏡檢查結(jié)合手術(shù)確定；④腫瘤形態(tài)：劃分為潰瘍型、狹窄型、息肉型，通過(guò)內(nèi)鏡檢查結(jié)合手術(shù)確定；⑤分化程度：劃分為低分化、中分化、高分化，通過(guò)術(shù)后病理學(xué)檢查確定；⑥腫瘤分期；劃分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，通過(guò)術(shù)后病理學(xué)檢查確定；⑦病程；⑧糖尿?。簞澐譃楹喜⑴c未合并，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖≥7.0 mmol/L 或服糖后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。⑨肺部疾?。簞澐譃楹喜⑴c未合并，通過(guò)記錄患者病史評(píng)估；⑩手術(shù)時(shí)間；?引流不當(dāng)：劃分為有和無(wú)，有引流不當(dāng)為引流不充足或提早拔除引流管，行B 超檢查組織有滲液或滲血。

1.3.2 LRR 術(shù)治療 術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素，全麻，患者取截石位，于臍環(huán)上緣作切口，建立氣腹，置入腹腔鏡。并于腹直肌兩外側(cè)緣平髂棘水平作切口，用于器械操作。采用超聲刀切開(kāi)腸腹膜，離斷腸系膜下動(dòng)脈、靜脈，銳性分離腸系膜臟、壁，根據(jù)患者病灶游離結(jié)腸或直腸，根據(jù)腫瘤與肛門(mén)距離劃分切緣，距離4～8 cm，則切除瘤體及周?chē)? cm 組織，距離8 cm 以上，則切除瘤體及周?chē)? cm 組織，清潔遠(yuǎn)側(cè)腸道，離斷腸腔，從髂棘穿刺孔取出切除組織，清掃淋巴結(jié)，留置引流。術(shù)后實(shí)施3 d 抗感染治療。

1.3.3 腹腔膿腫評(píng)估 若患者有持續(xù)發(fā)熱、腹痛癥狀，且經(jīng)CT 檢查可見(jiàn)腹腔內(nèi)有積液或積血，取穿刺液培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌，則可確診為腹腔膿腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 處理數(shù)據(jù)。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，若期望值<5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔膿腫發(fā)生情況

175 例CRC 患者行LRR 術(shù)治療后，有9 例發(fā)生腹腔膿腫，發(fā)生率為5.14%。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生腹腔膿腫患者的基線資料比較

發(fā)生組年齡高于未發(fā)生組，合并糖尿病、合并肺部疾病、引流不當(dāng)占比高于未發(fā)生組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組性別、發(fā)病部位、腫瘤形態(tài)、分化程度、腫瘤分期及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腹腔膿腫患者與未發(fā)生腹腔膿腫患者基線資料比較

續(xù)表1

2.3 LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的單項(xiàng)Logistic 回歸分析

將初步基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、糖尿病、肺部疾病、手術(shù)時(shí)間及引流不當(dāng)納入作為自變量并說(shuō)明，見(jiàn)表2，以LRR術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生情況為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”。經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡高、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及引流不當(dāng)均可能是CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的影響因素（>1,P<0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的多元Logistic 回歸分析

將單項(xiàng)回歸分析得到的影響因素納入，并納入基線資料中其他資料進(jìn)行校正，建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、肺部疾病、手術(shù)時(shí)間及引流不當(dāng)均是CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的影響因素（>1,P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生影響因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

LRR 與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)療效相近，但較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，患者所受創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已獲得醫(yī)患認(rèn)可。但LRR 術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍未能得到有效控制。其中腹腔膿腫是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是因不同類(lèi)型感染造成的組織壞死、液化，并彌漫局部或腹腔間隙引起［7］。而腹腔囊腫進(jìn)展到一定程度，往往需對(duì)患者實(shí)施手術(shù)結(jié)合抗生素治療，可加重患者創(chuàng)傷，增加醫(yī)療費(fèi)用［8］?？梢?jiàn)早期預(yù)后更為關(guān)鍵。

單劍鋒等［9］研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率高達(dá)4.90%（10/204）。本研究結(jié)果顯示，175 例CRC 患者行LRR 術(shù)治療后，有9 例發(fā)生腹腔膿腫，發(fā)生率為5.14%，略高于上述研究結(jié)果，提示CRC 患者LRR 手術(shù)后有較高的腹腔膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，考慮到腹腔膿腫可引起器官組織壞死，誘發(fā)多種并發(fā)癥，危及患者生命，為進(jìn)一步制定預(yù)防措施，本研究經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，CRC 患者年齡高、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及引流不當(dāng)均是LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的影響因素。

對(duì)各項(xiàng)可導(dǎo)致LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生的因素進(jìn)行分析。①年齡高：隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體器官功能及免疫力逐漸下降，對(duì)創(chuàng)傷的耐受性較差，手術(shù)可進(jìn)一步破壞患者機(jī)體屏障，造成術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)升高，病情遷延可產(chǎn)生膿液，繼而可演變?yōu)楦骨荒撃[［10］。對(duì)此建議，對(duì)于年齡大的CRC 患者，應(yīng)完善術(shù)前檢查，制定針對(duì)性的手術(shù)治療方案，并在術(shù)后積極為患者實(shí)施抗感染治療。②合并糖尿?。禾悄虿』颊叽嬖谔谴x紊亂，而手術(shù)可進(jìn)一步加重糖代謝紊亂，為細(xì)菌生長(zhǎng)提供有利條件［11］。且糖尿病可影響創(chuàng)口處局部血液循環(huán)，造成患者術(shù)后創(chuàng)口血供較差，增加愈合難度，細(xì)菌易于繁殖，腹腔膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［12］。對(duì)此建議，對(duì)合并糖尿病的CRC 患者，應(yīng)在LRR 手術(shù)實(shí)施錢(qián)積極為患者進(jìn)行降糖治療，并于術(shù)后實(shí)施有效的抗感染治療。③合并肺部疾?。篖RR 術(shù)中需建立氣腹，可影響患者呼吸功能，增加胸腔壓力，限制膈肌運(yùn)動(dòng)，造成肺順應(yīng)性降低，肺功能潮氣量及殘氣量減少，氣道峰壓和平臺(tái)壓升高，肺泡死腔量增大，通氣及血流比例失衡［13-14］。因此合并肺部疾病的患者在實(shí)施LRR 術(shù)治療后，可出現(xiàn)身體穩(wěn)態(tài)機(jī)制破壞，呼吸容量較少，肺功能進(jìn)一步減弱，加之切口疼痛造成患者不敢咳嗽，可造成痰液堆積，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔膿腫［15］。針對(duì)此情況，應(yīng)由高資歷醫(yī)生，于術(shù)中合理為患者建立氣腹，可于術(shù)后6 h 為患者更換為半臥位，以改善患者呼吸狀況，并定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行拍痰、吸痰等操作，減少感染帶來(lái)的腹腔膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)：CRC 患者發(fā)病情況不同，手術(shù)時(shí)間往往也有較大差異。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，所需麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，所用麻醉藥物劑量較大，可影響患者術(shù)后免疫功能，患者抵抗力降低，加之術(shù)中創(chuàng)口暴露于空氣中的時(shí)間較長(zhǎng)，腹內(nèi)器官受刺激程度增加，易發(fā)生術(shù)后感染，并可進(jìn)展為腹腔膿腫［16-17］。不僅如此，長(zhǎng)時(shí)間的麻醉藥物使用還可影響患者循環(huán)及呼吸功能，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，造成代謝水平異常，患者抵抗力降低，因此感染風(fēng)險(xiǎn)較高［18］。針對(duì)此情況，若LRR 手術(shù)難度較高，所需時(shí)間較長(zhǎng)，可考慮中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致的術(shù)后腹腔膿腫風(fēng)險(xiǎn)。⑤引流不當(dāng)：引流不充足或提早拔除引流管，均可導(dǎo)致腹腔積液、積血增加，積液、積血在腹腔內(nèi)留滯，易發(fā)生腹腔感染［19］。因此LRR 術(shù)后需對(duì)CRC 患者行B 超檢查，觀察其有無(wú)腹腔積液及積液量，必要時(shí)可行雙腔管、多孔雙套管引流。需要注意的是，因本研究未能納入患者其他慢性病或其他情況作為資料，且未能探討各項(xiàng)因素對(duì)患者其他感染類(lèi)型的影響，結(jié)論尚有局限，還應(yīng)在未來(lái)增加多種慢性病探討，進(jìn)一步分析各項(xiàng)因素與患者術(shù)后多種感染的關(guān)系，以指導(dǎo)預(yù)防措施的擬定。

綜上所述，CRC 患者LRR 術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，可能與患者年齡、合并糖尿病、合并肺部疾病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、引流不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，若CRC 患者術(shù)前評(píng)估伴有上述腹腔膿腫風(fēng)險(xiǎn)因素，需引起臨床重視。