石海波， 項丹威， 葉佳朋， 吳春月， 宋麗娜， 劉麒麟

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外三科，吉林 長春 130021）

口腔頜面部惡性腫瘤切除后遺留缺損，常需在手術(shù)同期行皮瓣修復(fù)術(shù)。游離穿支皮瓣和帶蒂皮瓣是臨床常用的兩種修復(fù)方式，但游離穿支皮瓣手術(shù)難度較大，對患者手術(shù)耐受性要求較高，且有術(shù)后吻合血管栓塞、皮瓣壞死等風(fēng)險。1993年，Martin等[1]首次提出頦下島狀瓣（submental artery island flap,SIF）作為一種替代性皮瓣，可應(yīng)用于口腔頜面部缺損的修復(fù)。SIF是一種以頦下動、靜脈為蒂的軸型皮瓣，與游離穿支皮瓣相比，容易切取[2]，可省去血管吻合時間，避免術(shù)后血栓風(fēng)險等[3-4]。此外，它的顏色和紋理與面部組織接近，外觀自然，所以在口腔頜面外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。為了進(jìn)一步探討SIF的臨床應(yīng)用價值，本文回顧了我院口腔頜面外科在2017年6月—2020年6月采用SIF修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的11例患者資料，同時隨機選取同時期最常用的游離股前外皮瓣（anterolateral thigh flap,ALTF）修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損的19例患者作為對照組，用來評估SIF的優(yōu)缺點，以便于臨床醫(yī)生更好地做出選擇，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究通過查看電子病歷，手術(shù)記錄及麻醉記錄，收集病例數(shù)據(jù)，包括患者年齡、性別、有無系統(tǒng)性疾病、腫瘤特征（腫瘤類型、原發(fā)灶部位、病理TNM分期）（表1）、皮瓣大小、手術(shù)時間、手術(shù)后恢復(fù)時間（手術(shù)后至痊愈出院的時間）及術(shù)后并發(fā)癥和皮瓣成活情況等信息。

表1 患者術(shù)前臨床資料分析[例（%）]Table 1 Analysis of preoperative clinical data of patients[n(%)]

1.2 手術(shù)過程

所有接受SIF重建的患者在術(shù)前均經(jīng)過臨床檢查和彩色多普勒超聲檢查，排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)開始前根據(jù)患者腫瘤的位置及大小設(shè)計SIF皮瓣，如果需在惡性腫瘤擴大切除同期行選擇性頸淋巴清掃術(shù)，先清掃Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，接著Ⅰ、Ⅱ區(qū)清掃和制備皮瓣同時進(jìn)行，術(shù)中若有疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)通過術(shù)中冰凍病理檢查證實，必要時更換其他皮瓣。皮瓣切取方法同參考文獻(xiàn)[5-6]。對于采用ALTF重建的患者，原發(fā)灶切除和股前外側(cè)皮瓣制備分別由兩組手術(shù)人員同期進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。一般資料分析采用描述性統(tǒng)計、卡方檢驗以及獨立樣本t檢驗，手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中使用SIF修復(fù)的口腔頜面部缺損主要位于口腔，其次是面部皮膚，其中眶下區(qū)缺損1例、腮腺區(qū)缺損1例、頰黏膜缺損2例、舌體缺損5例、下頜牙齦缺損1例、口底缺損1例。病理類型為：面部低度惡性肌成纖維細(xì)胞瘤1例、腮腺多形性腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例、口腔及口咽鱗狀細(xì)胞癌7例、腺樣囊性癌1例、黏液表皮樣癌1例。皮瓣大小在3 cm×4 cm～4 cm×7 cm，平均為3.5 cm×5.5 cm。平均手術(shù)時間4.6 h，平均術(shù)后恢復(fù)時間為11 d。供區(qū)切口采用直接拉攏縫合，個別直接拉攏縫合困難者，適當(dāng)潛行分離后對位縫合。與ALTF組相比，腫瘤T分期總體相似，但晚期T分期患者比例較ALTF組低，SIF主要修復(fù)T2期惡性腫瘤切除后的缺損（占比63.6%），而ALTF主要修復(fù)T3期惡性腫瘤切除后的缺損（占比57.8%）。無論修復(fù)T2還是T3期惡性腫瘤切除后缺損，SIF組都具有更短的手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間（P＜0.05，表2）。術(shù)后SIF組出現(xiàn)1例輕度靜脈淤血，4 d后緩解；ALTF組出現(xiàn)靜脈淤血2例，其中1例考慮為對頜牙齒壓迫所致，另1例由體位壓迫所致，解除壓迫后淤血癥狀均消失。SIF組和ALTF組均無局部皮瓣壞死，總皮瓣成活率均為100%。接受SIF修復(fù)的患者均獲得了滿意的外觀和良好的功能（圖1），供體部位愈合良好，無感覺障礙及頸部活動受限。術(shù)后通過3個月至2年的隨訪，目前尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者。

表2 手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間Table 2 Comparison of operative time and the postoperative recovery time

圖1 SIF修復(fù)口底癌術(shù)后缺損1例典型病例Figure 1 Typical case report:SIF repair of defect after tissue resection for carcinoma of floor of mouth

3 討論

皮瓣的個性化選擇和設(shè)計是口腔頜面外科醫(yī)生在口腔頜面部惡性腫瘤切除術(shù)后重建面臨的重要環(huán)節(jié)。患者的術(shù)前情況、腫瘤的部位和大小、可匹配的皮瓣、術(shù)后效果以及患者主觀要求等均是需要考慮的因素。近年來，隨著顯微外科迅速發(fā)展，血管化游離ALTF已成為頭頸部軟組織缺損修復(fù)的主力皮瓣。盡管游離皮瓣移植修復(fù)手段靈活，不受限于受區(qū)位置，能夠提供的組織體量大，可以制作成嵌合皮瓣修復(fù)復(fù)雜缺損，但掌握顯微外科技術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)周期和配置專業(yè)的設(shè)備，甚至在基層醫(yī)院并不具備這樣的條件。此外，血管化游離皮瓣移植手術(shù)時間長，不適合難以耐受長時間手術(shù)的老年患者，尤其是合并有系統(tǒng)性疾病，如高血壓、冠心病、腦梗死等的患者。還有些患者不接受開辟第二術(shù)區(qū)，更傾向于比較保守的治療方法。因此，鄰位帶蒂皮瓣便成為了這一類特殊人群比較適合或容易接受的選擇。自從SIF應(yīng)用于臨床后，經(jīng)過多年的完善和補充，已被證明可以制備成皮瓣、肌皮瓣，并成功應(yīng)用于修復(fù)口腔頜面部的多種缺損中[4,7]。

SIF由頦下動脈供血，于近下頜骨下緣處自面動脈發(fā)出，距面動脈起點5.0～6.5 cm[8]，解剖位置相對固定，能提供長達(dá)5～8 cm的血管蒂，并可以靈活旋轉(zhuǎn)到鄰近受區(qū)部位。此外，對血管蒂的進(jìn)一步解剖可以游離出2～3 cm的長度[9]。遠(yuǎn)位受區(qū)缺損修復(fù)需要更長的血管蒂。Sterne等[10]為了進(jìn)一步延長血管蒂長度，提出了逆行頦下島狀瓣，通過切斷發(fā)出頦下動脈的面動脈近心端，以逆向的方式提起皮瓣，可以使皮瓣向上轉(zhuǎn)移到面中份。結(jié)合面靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈交通的解剖學(xué)特點，在必要的時候還可以采用將“Y”型血管交通切斷為“V”型血管交通即Y-V延長術(shù)，該方法可以使皮瓣向遠(yuǎn)端移動5 cm[11]。為了避免受頦下靜脈長度的限制，可將頦下靜脈或面靜脈離斷并與受區(qū)附近的靜脈吻合[9]。在本回顧性研究中，術(shù)者根據(jù)腫瘤術(shù)后缺損的位置選擇合理的頦下島狀瓣血管蒂延長術(shù)，并成功地修復(fù)了口咽癌、口腔癌及位于眶下區(qū)和腮腺區(qū)皮膚等不同位置的缺損，均獲得了良好的功能和外觀。

Martin等[1]通過尸體動脈灌注的方法，發(fā)現(xiàn)頦下動脈的供血區(qū)域位于同側(cè)下頜下區(qū)至頦部和下唇部皮膚。因雙側(cè)面動、靜脈及頦下動、靜脈間存在大量吻合，實際可用皮瓣可延伸至對側(cè)下頜下區(qū)。選擇頦下島狀瓣時需考慮缺損范圍及大小，臨床上可以用抓捏試驗預(yù)估可提供的皮瓣面積[11-12]。本研究中，頦下島狀瓣的皮島大小在3 cm×4 cm～4 cm×10 cm，可滿足部分T3或T3期以下的口腔癌、口咽癌或面部腫瘤切除后的缺損，供區(qū)可直接拉攏縫合，并獲得較好的外觀。從美觀角度考慮，我們不建議切取過大的頦下島狀瓣。對于較大的軟組織缺損，我們更傾向于采用ALTF修復(fù)。

本研究將SIF與ALTF修復(fù)不同T分期的惡性腫瘤擴大切除后缺損的手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無論是T2期腫瘤還是T3期腫瘤，SIF組的手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間均小于ALTF組（P<0.05）。因此，隨著手術(shù)耗時和術(shù)后恢復(fù)時間的縮短，手術(shù)成本及住院費用也明顯降低，有效地減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

目前隨著人們對SIF認(rèn)識的增加，該皮瓣在頭頸部的應(yīng)用越來越多，但是它的安全性仍是一個值得討論的問題[13-14]。對于口腔癌或口咽癌患者，主要的問題是潛在的受累淋巴結(jié)可能留在皮瓣或皮瓣蒂中，因此有人擔(dān)心該皮瓣的應(yīng)用可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃不干凈而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。近年來，許多作者研究了使用SIF與腫瘤局部復(fù)發(fā)率的關(guān)系。Elzahaby等[15]指出，腫瘤的局部復(fù)發(fā)包括因SIF藏匿腫瘤轉(zhuǎn)移的1級淋巴結(jié)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)和其他原因?qū)е碌脑l(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，并通過分析SIF分別重建pN0和pN+頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損的患者，認(rèn)為SIF的使用與腫瘤的局部復(fù)發(fā)無關(guān)。Wang等[16]進(jìn)一步將研究對象進(jìn)行同質(zhì)化，認(rèn)為相比pN0 T1～T2的口腔癌患者而言，在仔細(xì)的頸部清掃和適當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療情況下使用SIF并不會增加pN+T1～T2口腔癌患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Amin等[5]描述了21例采用SIF進(jìn)行口腔重建的患者，在進(jìn)行頸淋巴清掃前就開始制備SIF的患者（基本上不切除1級淋巴結(jié)）出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，而先進(jìn)行徹底的頸淋巴清掃的患者沒有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)?？傊g(shù)前及術(shù)中對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估是必要的，我們認(rèn)為pN0的患者使用頦下島狀瓣是安全的，而臨床進(jìn)展期（>N0）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用這種皮瓣。

此外，該皮瓣另外一個缺點是男性患者頦下和上頸部毛發(fā)旺盛，使用SIF重建口腔缺損后伴有不適感[17]。為此，Rahpeyma[17]建議使用去表皮手術(shù)去掉毛發(fā)，但這種方法只適用于皮下脂肪較厚的患者。對于口腔頜面部惡性腫瘤，可在術(shù)后選擇放射治療；而對于良性腫瘤或其他情況，則建議激光治療。我們對使用SIF的患者術(shù)后進(jìn)行3個月～2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著時間增長，口腔內(nèi)潮濕的環(huán)境漸漸抑制了毛發(fā)的生長。此外，口腔及口咽部的鱗癌患者，在接受術(shù)后放療后毛發(fā)不明顯。因此，我們建議患者可觀察3～6個月，若毛發(fā)未見明顯脫落，再采取激光或二次手術(shù)等治療。

綜上所述，SIF是一種比較理想的鄰位軸型皮瓣，血管解剖位置恒定，供區(qū)鄰近口腔、頜面部缺損，具有相對靈活的旋轉(zhuǎn)幅度和較長的旋轉(zhuǎn)半徑，可滿足口腔、口咽缺損修復(fù)；皮瓣色澤與面部皮膚接近，質(zhì)地柔軟，厚薄適中，修復(fù)面中下2/3術(shù)后效果良好；老年人頸部皮膚松弛，可切取較大的組織量，同時獲得一定的修復(fù)效果。與ALTF相比，皮島厚薄適中，無股前外皮瓣的臃腫之感；手術(shù)時間短，不需要血管吻合。因此，在把握適應(yīng)證的前提下，SIF可代替ALTF成為中小型口腔及頜面部腫瘤切除后缺損重建的可靠選擇。