王浩然， 王 映， 李志萍， 莊乾偉， 孟 箭，， 葛良玉,

(1.蚌埠醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，安徽 蚌埠 233000；2.徐州市中心醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州 221000）

口腔頜面部腫瘤術后修復如何更好地恢復患者外觀及功能，減少術后并發(fā)癥一直是口腔頜面外科醫(yī)生研究的熱點。根據(jù)缺損的范圍及程度不同，修復的方式也不同，如局部鄰近瓣修復，皮瓣修復，自體、異體骨移植，近來新興的3D打印修復等。皮瓣修復又分多種，如前臂皮瓣、股前外側皮瓣、胸大肌皮瓣、額瓣、背闊肌皮瓣等。胸大肌皮瓣適用于組織缺損比較大的手術。額瓣在制取后會遺留瘢痕，影響美觀。背闊肌皮瓣在制取時需翻轉患者體位，給手術及麻醉帶來不便。股前外側皮瓣血管解剖較復雜[1-4]。前臂皮瓣由我國楊果凡[5]首創(chuàng)，有血管解剖較為固定，便于制取等優(yōu)點，是一種較成熟的皮瓣應用法。目前應用較多，除口腔科外還可見于燒傷后修復[6]，陰莖成形[7]及尿道重建[8]，甚至將制取前臂皮瓣的術式應用于制取小腿皮瓣[9]。關于前臂皮瓣術后供區(qū)修復的方法也較多，如使用細胞真皮基質成分的材料直接縫合前臂供區(qū)[10]，我國首創(chuàng)的前臂kiss皮瓣[11]，以及窄形前臂橈側皮瓣[12]。本文主要對比傳統(tǒng)的需從腹部取皮的前臂皮瓣（以下簡稱為傳統(tǒng)皮瓣，圖1）與Liang等[13]改良的用自身同側前臂游離皮片修復部分前臂術區(qū)，剩余部分直接拉攏縫合的前臂皮瓣（以下簡稱改良皮瓣，圖2）在前臂供區(qū)恢復的情況。

圖1 傳統(tǒng)前臂皮瓣照片F(xiàn)igure 1 Photographs of traditional forearm flap

圖2 改良皮瓣示意圖Figure 2 Schematic diagram of modified forearm flap

1 資料和方法

1.1 研究對象與分組

回顧2016年8月—2019年6月收治的44例口腔頜面部腫瘤患者，在切除病灶的同時，制取皮瓣。皮瓣由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師制取。A組為傳統(tǒng)的皮瓣，其中男性13例，女性8例，平均年齡（61.10±2.33）歲。A組手術方法：設計一以靠近腕部為底的橢圓形或長方形的皮瓣，皮瓣長度根據(jù)腫瘤術后缺損范圍來確定。然后再在腹部切取相應大小全厚皮片縫合于前臂供區(qū)，腹部創(chuàng)口直接對位縫合。術后前臂供區(qū)繃帶加壓包扎，術后手及前臂制動1周。B組為改良的皮瓣，其中男性14例，女性9例，平均年齡（59.87±2.00）歲。B組手術方法：預估腫瘤術后組織缺損的大小，以靠近腕部一側作為三角形（圖3）的底，三角形的高度根據(jù)組織缺損的大小而定，切取前臂皮瓣后，將皮瓣上的全厚皮片用刀切取下，放入鹽水中保存。縫合創(chuàng)口時，將制取的全厚皮片放置在遠心端縫合，對于創(chuàng)口剩余部分，直接對位拉攏縫合。然后用繃帶加壓包扎，術后手及前臂制動1周。

圖3 改良皮瓣照，修復后切口輪廓Figure 3 Photographs showing the modified forearm flap,outline of incision and after restoration

1.2 納入和排除標準

納入標準：①雙側前臂無外傷、骨折史，無輸液等情況。②術前雙臂彩超示雙臂血管無血栓及經(jīng)過ALLEN試驗[14]。③患者無瘢痕體質。④皮瓣制取的范圍在7 cm×10 cm內[15]。⑤患者及家屬對研究知情并同意。

1.3 評價方法

從4個方面對兩種術式進行評估。①手術時間即制取前臂皮瓣的時間；皮片面積。②術后1月并發(fā)癥即術后1月內前臂術區(qū)有無積液、感染、壞死、傷口裂開等情況。③術后半年、1年對隨訪病人用vancouver scar scale（VSS）即溫哥華瘢痕評定表[16]；用disabilities of the arm,shoulder and hand questionnaire（DASH）[17]即上肢功能評分表評定患者前臂、手功能。其中VSS分值范圍為0～13分，分值越低瘢痕恢復得越好，分值越高瘢痕恢復得越差。由3位醫(yī)生從色素沉著、血管分布、柔韌、高度4個方面評估患者前臂術區(qū)瘢痕恢復情況，為便于計算，評分表最后得分

結果為3位醫(yī)生打分的總和，得分范圍為0～39分。DASH評價分為兩部分，一部分為功能即量表的1～23項，第二部分為癥狀即表格的24～30項。每項評價得分為1～5分，分數(shù)越高功能越差，反之越好。最終得分的計算方法為第一部分a與第二部分b相加然后再減去30，最終結果除以1.2，即[（a+b）-30]/1.2。

1.4 統(tǒng)計學處理

文中計量資料行兩獨立樣本t檢驗，數(shù)據(jù)由SPSS 16軟件包進行統(tǒng)計學分析處理，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

參與隨訪的傳統(tǒng)皮瓣患者（圖4A，圖5A，圖6A）共計21例。復查隨訪時間為術后半年、術后1年。改良皮瓣[18]（圖4B，圖5B，圖6B）患者共計23例，其中有1例男性患者術后放療后出現(xiàn)前臂供區(qū)感染，后經(jīng)術區(qū)換藥及更換抗生素，感染癥狀消失，皮瓣成活良好。

圖4 前臂皮瓣術后1月照Figure 4 Photographs showing forearm flap 1 month after grafting

圖5 前臂皮瓣術后半年照Figure 5 Photographs showing forearm flap 6 months after grafting

圖6 前臂皮瓣術后1年照Figure 6 Photographs showing forearm flap 1 year after grafting

2.1 手術時間及皮瓣面積

傳統(tǒng)皮瓣手術時長為（43.29±3.41）min，改良皮瓣為（43.39±3.30）min。傳統(tǒng)組與改良組手術時長相近，差異無統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)組皮瓣面積（42.64±1.39）cm2，改良組為（42.09±1.30）cm2，2組間差異無統(tǒng)計學意義。A、B兩組患者的年齡分別為（61.10±2.33）歲、（59.87±2.00）歲，兩組差異也無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組手術時間、患者年齡及皮瓣面積（±s）Table 1 Comparison of operation time,patient age and skin flap surface area between two groups（±s）

表1 兩組手術時間、患者年齡及皮瓣面積（±s）Table 1 Comparison of operation time,patient age and skin flap surface area between two groups（±s）

組別 手術時間/min 患者年齡/歲 皮瓣面積/cm2 A組 43.29±3.41 61.10±2.33 42.64±1.39 B組 43.39±3.30 59.87±2.00 42.09±1.30 P值 0.917 0.69 0.771

2.2 術后1月內并發(fā)癥

傳統(tǒng)皮瓣術后1月內未出現(xiàn)術區(qū)有積液、感染、壞死、傷口裂開等癥狀。改良型的有1例出現(xiàn)前臂供區(qū)感染，后經(jīng)換藥及更換抗生素治療，前臂供區(qū)感染癥狀消失。兩者差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 DASH得分

術后半年A、B兩組在disabilities of the arm,shoulder and hand questionnaire（DASH）的功能及癥狀、總得分方面差異無統(tǒng)計學意義。術后1年A、B兩組在上述方面也無差異，詳見表2、表3。

表2 兩組術后半年DASH得分情況（±s，分）Table 2 Comparison of DASH results between two groups after half a year（±s,score）

表2 兩組術后半年DASH得分情況（±s，分）Table 2 Comparison of DASH results between two groups after half a year（±s,score）

組別 功能 癥狀 總分A組 61.33±0.93 17.86±0.42 40.99±0.78 B組 62.39±1.28 19.00±0.56 42.83±1.09 P值 0.514 0.112 0.187

表3 兩組術后1年DASH得分情況（±s，分）Table 3 Comparison of DASH results between two groups after 1 year（±s,score）

表3 兩組術后1年DASH得分情況（±s，分）Table 3 Comparison of DASH results between two groups after 1 year（±s,score）

組別 功能 癥狀 總分A組 33.86±0.70 11.76±0.45 13.02±0.81 B組 34.87±0.86 13.48±0.72 15.29±1.19 P值 0.372 0.54 0.127

2.4 VSS得分

術后半年A、B兩組在vancouver scar scale（VSS）：瘢痕在色素沉著，血管分布，柔韌性及高度總得分方面差異無統(tǒng)計學差異。術后一年A、B兩組在上述方面兩組也無差異，詳見表4、表5。

表4 兩組術后半年VSS得分（分，±s）Table 4 Comparison of VSS scores between two groups（score,±s）

表4 兩組術后半年VSS得分（分，±s）Table 4 Comparison of VSS scores between two groups（score,±s）

組別 色素沉著 血管分布A組 6.57±0.24 7.29±0.37 B組 7.13±0.44 7.70±0.32 P值 0.268 0.40柔韌7.33±0.35 7.83±0.42 0.373高度7.05±0.31 7.91±0.44 0.117總分28.24±0.74 30.57±1.27 0.122

表5 兩組術后1年VSS得分（分，±s）Table 5 Comparison of VSS scores between two groups（score,±s）after 1 year

表5 兩組術后1年VSS得分（分，±s）Table 5 Comparison of VSS scores between two groups（score,±s）after 1 year

組別 色素沉著 血管分布A組 2.57±0.24 3.43±0.24 B組 2.91±0.29 3.04±0.21 P值 0.375 0.230柔韌3.33±0.17 3.70±0.18 0.160高度3.38±0.24 3.83±0.18 0.149總分12.71±0.56 13.48±0.52 0.324

3 討論

前臂皮瓣是一種較成熟的皮瓣，筆者結合李偉雄等[19-22]的研究認為，前臂皮瓣具有以下優(yōu)缺點。優(yōu)點：①因其血管解剖較穩(wěn)定，較少變異，故便于制??；②皮瓣內血管蒂長、徑大，便于與口腔頜面部血管吻合且吻合度高；③制取的皮瓣軟薄韌，易于折疊；④前臂供區(qū)不會產(chǎn)生較大的功能障礙；⑤抗感染能力強[23]。缺點為供區(qū)功能障礙及瘢痕、感覺異常[24]、色素沉著。

從皮瓣制取的手術時間來看，皮瓣手術由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，改良的皮瓣與傳統(tǒng)的皮瓣手術時間相差不大，無統(tǒng)計學意義，而影響手術時間的皮瓣面積在A、B兩組間也無統(tǒng)計學意義。改良組的皮瓣面積最大為7 cm×8 cm，未大于袁冶等[15]建議的范圍。兩組患者平均年齡60歲左右，老年患者免疫力及機體恢復能力較弱。改良組避免了開辟第三術區(qū)，減少患者的痛苦，有利于患者較快康復。

本文就兩種不同術式前臂皮瓣進行了比較。術后1個月內僅改良皮瓣出現(xiàn)了皮瓣感染情況，隨后經(jīng)換藥及更換抗生素等處理，感染癥狀消失。其余43例均未出現(xiàn)并發(fā)癥，跟手術醫(yī)生及術后護理也有很大關系。本文隨訪患者的時間較短，僅觀察患者短期內并發(fā)癥，未能進一步明確術區(qū)是否存在長期并發(fā)癥的可能。在進行了術后2年的隨訪后，Jani等[25]發(fā)現(xiàn)并無長期術后并發(fā)癥。而有研究表明在進行2年隨訪后，前臂供區(qū)主要的問題就是供區(qū)麻木、舉重物困難，患者能較好地接受術后供區(qū)瘢痕[26]。

患者術后瘢痕恢復的程度兩組差異無統(tǒng)計學意義。雖然VSS量表僅從醫(yī)師角度評價患者瘢痕而未進行患者對于術區(qū)瘢痕主觀的調查，但是DASH量表的后半部分為對患者癥狀方面的評價，這也彌補了部分VSS量表的缺陷。

DASH量表最終的結果顯示A、B兩組在功能、癥狀及得分方面與傳統(tǒng)皮瓣相比均無差異。

本研究考慮改良皮瓣患者的供區(qū)可能因皮瓣張力較傳統(tǒng)皮瓣大，在柔韌性方面會與傳統(tǒng)皮瓣有差異，可能會影響上肢功能，但實驗結果否定了這種猜測。

綜上所述，改良與傳統(tǒng)皮瓣在供區(qū)恢復方面無差異。但改良的皮瓣避免了傳統(tǒng)皮瓣需開辟第三術區(qū)的問題，減少了手術創(chuàng)傷、患者的痛苦與額外的瘢痕。