周劍虹， 何鳳蘭， 李 勇， 許振華， 任常群

（解放軍第910醫(yī)院頜面外科，福建 泉州 362000）

頜面部間隙眾多且彼此相互交通，其解剖結(jié)構(gòu)、溫度、濕度都非常適合細(xì)菌、微生物的生長(zhǎng)繁殖，常因牙源性、腺源性感染等因素導(dǎo)致多間隙嚴(yán)重感染。除了全身支持和藥物抗感染治療以外，手術(shù)切開(kāi)引流是治療頜面部嚴(yán)重間隙感染的必要措施[1]。近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）因其具有方便膿液引流、減少臨床換藥次數(shù)、減輕患者痛苦、治療時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為目前治療口腔頜面部嚴(yán)重間隙感染的重要方法。但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)單純使用VSD技術(shù)容易發(fā)生膿液堵塞生物泡沫材料及導(dǎo)管等問(wèn)題。為解決此類(lèi)問(wèn)題，我們?cè)诓捎肰SD行嚴(yán)重間隙感染引流過(guò)程中，配合使用了全程沖洗技術(shù)，并與單純使用VSD組進(jìn)行療效對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2015年6月—2019年6月我院口腔頜面外科收治的37例嚴(yán)重頜面部間隙感染患者。其中男性23例，女性14例。據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集資料，根據(jù)患者治療方法的不同隨機(jī)分為2組：?jiǎn)渭僔SD組，18例（男性10例，女性8例），年齡（57.33±11.96）歲；VSD+全程沖洗組，19例（男性13例，女性6例），年齡（58.82±12.35）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①各種原因引起的頜面部嚴(yán)重感染：感染累及頜面部2個(gè)以上間隙；口底抬高或壓迫呼吸道引起呼吸困難；出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥、中毒性休克等全身中毒癥狀者。以上3種表現(xiàn)出現(xiàn)任何一種即判斷為嚴(yán)重感染。②局部彩超或CT等檢查提示有膿腫形成；③穿刺可抽出膿液，滿足切開(kāi)引流指征，采用口外切口的手術(shù)患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料無(wú)法收集完整的患者；②結(jié)核菌等特異性感染；③惡性腫瘤的繼發(fā)感染。

1.4 治療方法

1.4.1 切開(kāi)引流 對(duì)確診頜面部重癥間隙感染的病例，術(shù)前常規(guī)采用彩超或CT檢查，確定膿腔范圍、大小、位置。在全麻下根據(jù)膿腫切開(kāi)引流的原則，在膿腫低位或隱蔽處切開(kāi)，鈍性分離至膿腔深處，并使相鄰的感染間隙相貫通，采取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，盡可能徹底地將膿液排出后，用2%過(guò)氧化氫液和0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗。有呼吸道梗阻危險(xiǎn)者行氣管切開(kāi)。

1.4.2 放置VSD引流裝置 具體步驟如下。①將VSD材料按創(chuàng)面大小或略小于創(chuàng)面尺寸修整后，塞入膿腔，從切排口處將VSD引流管引出，間斷縫合切口。如遇到多個(gè)深部間隙膿腫時(shí)，可將這種“深部引流條”在不同方向放置2～3個(gè)，以增強(qiáng)引流效果。②創(chuàng)口縫合緊密后，擦干周?chē)つw，將生物透性薄膜粘貼在創(chuàng)口周?chē)?，封閉引流管時(shí)采用系膜法，保證不漏氣，以便創(chuàng)面和創(chuàng)腔形成真空。將引流管連接中心負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓至50～60 kPa，可以看見(jiàn)泡沫材料收縮，管型顯露，手觸泡沫材料變硬，并有液體引流出。密封后需要仔細(xì)檢查有無(wú)漏氣，保持負(fù)壓通暢，可見(jiàn)透明的引流管中有膿液引出。③單純VSD組操作如圖1所示，VSD+全程沖洗組則需VSD雙腔引流管，全程沖洗是指在應(yīng)用VSD引流的全過(guò)程中用0.9%氯化鈉溶液對(duì)膿腫腔隙進(jìn)行24 h不間斷沖洗，如圖2所示。

圖1 單純負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于頜面頸部感染Figure 1 Application of VSD alone in maxillofacial and neck space infection

圖2 VSD雙腔引流管示例Figure 2 VSD combined with whole course flushing

1.4.3 術(shù)后局部處理 單純VSD組從術(shù)后8 h開(kāi)始24 h持續(xù)不斷負(fù)壓吸引，負(fù)壓為50～60 kPa，強(qiáng)度以能及時(shí)吸出膿液和滲出液，使局部保持負(fù)壓狀態(tài)又不引起患者疼痛為度，如發(fā)生膿栓堵管現(xiàn)象則更換VSD引流裝置繼續(xù)負(fù)壓吸引；VSD+全程沖洗組則除了持續(xù)負(fù)壓吸引外，還通過(guò)VSD雙腔引流管副管持續(xù)24 h輸入0.9%氯化鈉溶液，一般24 h需輸入0.9%氯化鈉溶液1 500～2 500 mL，早期因膿液滲出較多，可加快0.9%氯化鈉溶液輸注速度，增加負(fù)壓吸引強(qiáng)度，后期則可降低0.9%氯化鈉溶液輸注速度和負(fù)壓吸引強(qiáng)度。

1.4.4 術(shù)后抗生素使用 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選擇合適的抗生素：如為鏈球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌可選擇第二、三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)衍生物；如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可選擇碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）。

1.5 測(cè)量指標(biāo)

1.5.1 愈合標(biāo)準(zhǔn) 單純VSD組愈合標(biāo)準(zhǔn)為24 h膿液引流量為0，全身抽血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；VSD+全程沖洗組愈合標(biāo)準(zhǔn)為引流液清亮無(wú)色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。

1.5.2 治療時(shí)間 計(jì)算從膿腫切開(kāi)引流置入VSD裝置到符合愈合標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束治療的天數(shù)。

1.5.3 抗生素使用時(shí)間 計(jì)算從使用抗生素治療開(kāi)始到臨床炎癥消退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT等指標(biāo)恢復(fù)正常，停止使用抗生素的天數(shù)。

1.5.4 單膿腔VSD使用數(shù)量 在治療過(guò)程中，如果發(fā)生膿栓堵塞引流管導(dǎo)致引流不暢則需重新更換VSD裝置，計(jì)算在整個(gè)療程中單個(gè)膿腔所需使用的VSD裝置數(shù)量。

2 結(jié)果

單純VSD組平均治療時(shí)間為（12.76±2.21）d，VSD+全程沖洗組平均治療時(shí)間為（9.83±1.88）d，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；單純VSD組抗生素平均使用天數(shù)為（8.57±2.25）d，VSD+全程沖洗組抗生素平均使用天數(shù)為（6.74±1.68）d，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）；單純VSD組單膿腔VSD平均使用數(shù)量為（1.96±0.45）個(gè)，VSD+全程沖洗組單膿腔VSD平均使用數(shù)量為（1.23±0.25）個(gè)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、單膿腔VSD使用數(shù)量比較Table 1 Comparison of the treatment time length,duration of antibiotic administration,and the number of VSD used for single abscess cavity between two groups

3 討論

口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)特殊，溫度、濕度非常適合細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，容易形成感染。面部及頜骨周?chē)执嬖诒姸嘟钅らg隙，形成感染蔓延的通道，導(dǎo)致多間隙感染。其特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快，加之頜面部鄰近眼眶、顱腦等重要器官，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，可危及患者生命，或造成非常嚴(yán)重的后遺癥。隨著老齡化時(shí)代的到來(lái)，老年患者增多，糖尿病、高血壓等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病發(fā)病率明顯上升，抗生素濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，有的患者還服用免疫抑制藥物，這些因素導(dǎo)致口腔頜面部重癥感染患者明顯增加[2]。局部病變快速進(jìn)展引起舌體抬高、張口受限、呼吸困難，并可能出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克等全身中毒癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。因此，迅速有效地控制口腔頜面部局部感染是治療成功的關(guān)鍵。

對(duì)于嚴(yán)重頜面部間隙感染的患者來(lái)說(shuō)，除了有效的藥物治療及全身支持治療外，對(duì)膿腔進(jìn)行有效的切開(kāi)引流尤為重要[3]。但傳統(tǒng)的引流方法是在切口內(nèi)放置引流條或引流管，使膿液在重力作用下自行流出體外。這種引流方式效率低，易受體位等因素影響，即使每天沖洗、更換引流管，也很容易發(fā)生引流口堵塞不暢。VSD技術(shù)由德國(guó)Fleischman等[4]于20世紀(jì)90年代首創(chuàng)，是一種用于深部引流和治療復(fù)雜創(chuàng)面的新技術(shù)，近年來(lái)也逐漸應(yīng)用于治療頜面部間隙感染，因?yàn)槠渚哂泻芏鄡?yōu)點(diǎn)：①持續(xù)的負(fù)壓吸引迅速?gòu)氐椎厍宄齽?chuàng)口內(nèi)的滲出液，大大提高了引流效率[5]。②在吸引過(guò)程中，腔隙內(nèi)壁在負(fù)壓作用下緊密貼合在一起，可有效消滅死腔。③可避免每日沖洗換藥，減輕醫(yī)護(hù)工作量，降低患者因沖洗換藥而產(chǎn)生的恐懼、痛苦。④在負(fù)壓作用下，促進(jìn)創(chuàng)口周?chē)毫魍?，改善組織局部微循環(huán)，促進(jìn)組織腫脹消退和創(chuàng)面愈合[6]。⑤提高了引流效率，縮短了療程。⑥隔離創(chuàng)面，預(yù)防外源性細(xì)菌再次入侵[7]。

不過(guò)我們?cè)谑褂肰SD技術(shù)處理頜面部嚴(yán)重間隙感染的過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了VSD的一些缺點(diǎn)：①口腔頜面部感染大多是金黃色葡萄球菌感染或混合感染，滲出物往往含有高黏滯蛋白或膠體，容易導(dǎo)致敷料甚至導(dǎo)管堵塞，引流效率下降，一旦導(dǎo)管堵塞，則需要更換VSD裝置，增加了患者的費(fèi)用。②VSD下的創(chuàng)面密閉，對(duì)引流區(qū)內(nèi)部的檢查困難，只能通過(guò)查看引流物的量、性狀等變化來(lái)判斷有無(wú)導(dǎo)管堵塞，可能發(fā)生誤判。③嚴(yán)重頜面部間隙感染常累及多個(gè)間隙，有的間隙深而窄小，泡沫敷料難以抵達(dá)貼合，引流效果較差。為了解決這些問(wèn)題，我們?cè)O(shè)計(jì)并采用了VSD聯(lián)合全程沖洗技術(shù)來(lái)處理嚴(yán)重頜面部間隙感染，目的就是通過(guò)全程沖洗來(lái)稀釋膿液，防止堵塞敷料和導(dǎo)管，提高引流效率。通過(guò)與單純使用VSD的對(duì)照研究，我們發(fā)現(xiàn)：治療時(shí)間、抗生素使用時(shí)間以及單個(gè)膿腔需要使用的VSD裝置數(shù)量，VSD聯(lián)合全程沖洗組都少于單純使用VSD組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明全程沖洗確實(shí)可以起到稀釋膿液，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)感染愈合的作用，因此能減少患者治療時(shí)間，降低患者治療費(fèi)用，值得臨床推薦使用。當(dāng)然全程沖洗并不意味著可以降低清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榇髩K的膿栓和壞死組織并不能通過(guò)沖洗引流清除，所以徹底清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)并不能降低。麻醉起效后于膿腫低位處切開(kāi)，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液及過(guò)氧化氫交替沖洗，將膿液排凈，徹底清除壞死組織，鈍性分離相鄰各間隙使其相互連通，為完善的沖洗及引流創(chuàng)造良好的條件。在沖洗過(guò)程中，可以通過(guò)升高沖洗液袋的高度或擠壓沖洗液袋的方式來(lái)增加沖洗的力度，使沖洗液能分布到膿腔的各個(gè)間隙（包括深窄的間隙），加速感染壞死物的清除。